S 71 KA 381/13

Der Bescheid der Beklagten vom 30.12.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.08.2013 wird aufgehoben und die Beklagte wird verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin in den Quartalen IV/2005 und I/2006 erneut unter der Maßgabe zu entscheiden, dass die von Weiterbildungsassistenten erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Quartal IV/2005 im Umfang von 180.950 Punkten und im Quartal I/2006 im Umfang von 43.935 Punkten anstatt mit dem bislang zur Berechnung des Honorars herangezogenen Punktwert nunmehr mit dem Punktwert von 4,423 Cent zu vergüten sind. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für die von Weiterbildungsassistenten erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Streitig ist dabei, ob die im Quartal IV/2005 erbrachten Leistungen im Umfang von 180.950 Punkten und im Quartal I/2006 erbrachten Leistungen im Umfang von 43.935 Punkten mit dem Mindestpunktwert von 4,423 Cent zu vergüten sind. Die Klägerin ist seit dem 01.10.1992 als Fachärztin für Psychotherapie und Physiotherapie im Verwaltungsbezirk P. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seit dem Quartal II/1997 wurden der Klägerin Weiterbildungsassistenten bewilligt. Vom 01.04.2003 bis zum 31.03.2007 war die Weiterbildungsassistentin S. halbtags für die Klägerin tätig. In der Zeit vom 01.06.2005 bis zum 31.05.2009 beschäftigte die Klägerin zudem die Weiterbildungsassistentin D. (ebenfalls halbtags). Die Fallzahlen der Klägerin stellten sich wie folgt dar: Quartal Klägerin Durchschnitt Fachgruppe I/1997 298 108 II/1997 322 117 IV/2005 180 30 I/2006 212 31

Dabei reichte die Klägerin Gruppen- und Einzeltherapien in folgendem Umfang zur Abrechnung ein: Quartal Gruppentherapie gesamt Gruppentherapie/ 6 Teilnehmer Einzeltherapie gesamt IV/2005 537 90 272 I/2006 798 133 251

Gegen die Honorarfestsetzungen für die Quartale III/2005 bis I/2006 legte die Klägerin erfolglos Widerspruch ein. Mit Urteil vom 10.11.2010 (S 79 KA 1498/06) verpflichtete das Sozialgericht Berlin die Beklagte unter Aufhebung der Honorarfestsetzungsbescheide für die Quartale IV/2005 und I/2006 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die Honoraransprüche der Klägerin neu zu bescheiden. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen. Soweit die Klägerin erstinstanzlich unterlag, wurde bei LSG Berlin-Brandenburg Berufung eingelegt (L 7 KA 121/10). Der Rechtsstreit wurde durch beidseitige Erledigungserklärung beendet. In Umsetzung des Urteils vom 10.11.2010 und der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17.03.2010 – B 6 KA 13/09 R) unterzog die Beklagte die Praxis der Klägerin einer Überprüfung. Mit Bescheid vom 30.12.2011 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen ihr als persönliche Leistungen zuzurechnen seien. Die Überprüfung habe jedoch eindeutig ergeben, dass durch die Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten ein übergroßer Praxisumfang aufrecht erhalten worden sei. Eine Änderung des ärztlichen Honorars für die Quartale III/2005 bis I/2006 werde nicht vorgenommen, da die Klägerin in allen streitgegenständlichen Quartalen eine Vergütung erhalten habe, die oberhalb der Vergütungsobergrenze liege. Die Vergütungsobergrenze errechne sich durch die Multiplikation der Punktzahl i.H.v. 561.150 mit dem Mindestpunktwert (4,423 Cent) und belaufe sich auf 24.819,66 Euro. Der dagegen eingelegte Widerspruch der Klägerin wurde mit Widerspruchsbescheid vom 06.8.2013 zurückgewiesen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ergebe sich der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht aus dem Urteil des SG Berlin vom 10.11.2010. Das Gericht habe Zweifel dahingehend geäußert, ob die von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen der Klägerin zugerechnet werden könnten, da diese schon selbst und höchstpersönlich einen nicht unerheblichen Anteil an antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erbracht habe. Die Punktgrenze von 561.150 Punkten spiegele das Leistungsvolumen eines psychotherapeutisch Tätigen in vollausgelasteter Praxis wieder. Dies sei sicherlich auch der Grund, warum in der Rechtsprechung von der Obergrenze des Praxisinhabers gesprochen werde. Für Aus- bzw. Weiterbildungsassistenten solle ausreichend Zeit zum Anlernen und Überwachen zur Verfügung stehen, was jedoch bei eigener persönlicher Leistungserbringung in hohem Maße gefährdet sei. Es sei zudem kein sachlicher Grund ersichtlich, weshalb eine Praxis, in der Weiterbildungsassistenten tätig seien, eine vielfach höhere Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erhalten sollten. Zwar sei die Beklagte zu dem Ergebnis gekommen, dass die Leistungen der Weiterbildungsassistenten der Klägerin zuzuordnen seien. Allein daraus ergebe sich jedoch noch kein Nachvergütungsanspruch. Die weitere Überprüfung der Beklagten habe ergeben, dass die Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten dazu geführt habe, dass ein übergroßer Praxisumfang aufrechterhalten worden sei und demnach die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vorlägen. Die Voraussetzungen, die die Beklagte zur gleichmäßigen Ermessensausübung beschlossen habe, um eine Honorarkürzung im Wege einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung zur Verhinderung der Vergrößerung einer Kassenpraxis durch Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten vorzunehmen, seien im Fall der Klägerin erfüllt. Bei einem übergroßen Praxisumfang seien alle Fälle, die über dem Doppelten des Fachgruppendurchschnitts lägen, mit dem durchschnittlichen praxisindividuellen Fallwert zu multiplizieren (Variante a), bzw. bei einer Vergrößerung der Kassenpraxis seien alle Fälle, die oberhalb von 125 % der Fallzahl der Praxis des Vorjahresquartals vor Tätigkeitsaufnahme des Weiterbildungsassistenten lägen, mit dem durchschnittlichen praxisindividuellen Fallwert zu multiplizieren (Variante b). Im Fall der Klägerin sei Variante a) in allen streitgegenständlichen Quartalen erfüllt. Das BSG habe in seiner bisherigen Rechtsprechung bestätigt, dass ab dem Doppelten bzw. dem 2 ½ -fachen des durchschnittlichen Praxisumfangs von einer übergroßen Praxis auszugehen sei. Dabei sei nach ständiger Rechtsprechung des BSG das 2- bis 2 ½ - fache des durchschnittlichen Praxisumfangs an der Fallzahl zu messen. Ausdrücklich habe das BSG dabei festgelegt, das arztindividuelle Gegebenheiten nicht zu berücksichtigen seien. Vor Genehmigung eines Weiterbildungsassistenten prüfe die Beklagte nicht die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV. Die Genehmigung sei deshalb auch nicht als Bestätigung zu sehen, dass die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht vorlägen. Aufgrund der eigentlich anzusetzenden Honorarrückforderungen i.H.v. 27.348,80 EUR (Quartal IV/2005) und 32.421,50 EUR (Quartal IV/2006) kämen Nachzahlungen vor diesem Hintergrund nicht in Betracht. Am 06.09.2013 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, die im Quartal IV/2005 erbrachten Leistungen seien im Umfang von 180.950 Punkten und im Quartal I/2006 erbrachten Leistungen im Umfang von 43.935 Punkten mit dem Mindestpunktwert von 4,423 Cent zu vergüten. Das Produkt der Multiplikation des Mindestpunktwertes mit 561.150 (24.819,66 Euro) als "Maximalhonorargrenze" festzulegen, sei rechtswidrig. Diese Vorgehensweise sei weder dem Urteil des SG Berlin 10.11.2010 (Az. S 79 KA 1498/06) zu entnehmen, das diesbezüglich keine Einschränkungen nenne. Noch gebe es im Beschluss des Bewertungsausschusses oder in den Entscheidungen des BSG zur Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen Anknüpfungspunkte dafür, dass es sich bei der 561.150 Punktgrenze um eine "Obergrenze" für die maximal zu gewährende Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen handele. Es sei rechtwidrig, die Vergütung der von Weiterbildungsassistenten erbrachte Leistung nur dann bis zu Grenzen von 561.150 Punkten mit dem Mindestpunktwert zu gewähren, wenn die gesamte Vergütung der Klägerin in einem Quartal unterhalb der von der Beklagten errechneten 24.819,66 Euro geblieben sei. Auch die Begründung, eine Nachzahlung sei zu verweigern, weil die Klägerin ihre Praxis unzulässiger Weise mit Hilfe der Weiterbildungsassistenten in einem übergroßen Umfang aufrechterhalten habe, könne nicht durchgreifen. Der von der Beklagten gewählte Vergleich der Fallzahlen der Klägerin mit der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe 50 sei kein taugliches Kriterium für die Prüfung, ob die Klägerin einen übergroßen Praxisumfang aufweise. Die Klägerin erbringe überdurchschnittliche gruppenpsychotherapeutische Leistungen. An der Fallzahl könne deshalb nicht abgelesen werden, ob der Umfang der Praxis der Klägerin den Umfang der durchschnittlich psychotherapeutischen Praxis überschreite. Sachgerechter sei es vielmehr, die abgerechneten Leistungsmengen in Punkten der Klägerin mit dem entsprechenden Fachgruppendurchschnitt zu vergleichen. Denn die Punktmengen seien – anders als bei somatisch tätigen Ärzten – ein guter Indikator für den Praxisumfang. Oder die Durchführung des Vergleichs erfolge unter Berücksichtigung der erbrachten Gruppentherapien bei der Berechnung der Fallzahl. Zudem sei dem einzelnen Vertragsarzt zu keinem Zeitpunkt bekannt, wie groß die Fallzahl des Fachgruppendurchschnitts sei. Er könne deshalb auch nicht bewusst gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV verstoßen. Vielmehr gehe mit der Genehmigung der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten einher, dass die anstellende Praxis keine übergroßen Praxisdurchschnitt nach § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV aufweise. Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 30.12.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.08.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über den Honoraranspruch der Klägerin in den Quartalen IV/2005 und I/2006 erneut unter der Maßgabe zu entscheiden, dass die von Weiterbildungsassistenten erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Quartal IV/2005 im Umfang von 180.950 Punkten und im Quartal I/2006 im Umfang von 43.935 Punkten anstatt mit dem bislang zur Berechnung des Honorars herangezogenen Punktwert nunmehr mit dem Punktwert von 4,423 Cent zu vergüten sind. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung verweist sie auf ihr Vorbringen im Widerspruchsbescheid. Wie dort ausführlich ausgeführt, werde in dem Urteil des SG Berlin vom 10.11.2010 der höhere Vergütungsanspruch nicht einzig und allein auf die Zurechenbarkeit der Leistungen der Weiterbildungsassistenten geknüpft. Selbst wenn man der Auffassung der Klägerin folge, wonach die Auffassung der Beklagten, dass die Nachvergütung nur dann gewährt werden kann, wenn die gesamte Vergütung der Klägerin in einem Quartal unterhalb der des Betrages von 24.819,66 Euro liege, rechtswidrig sei, ergebe sich kein Nachzahlungsanspruch. Die Klägerin habe einen übergroßen Praxisumfang aufrechterhalten, woraus sich Rückforderungsansprüche der Beklagten ergäben. Diese überschritten die von der Klägerin geforderten Nachzahlungen erheblich. Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Letztere hat dem Gericht vorgelegen und ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der geheimen Beratung geworden.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) zulässig und begründet. Der Bescheid vom 30.12.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.08.2013 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch darauf, dass die von Weiterbildungsassistenten erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Quartal IV/2005 im Umfang von 180.950 Punkten und im Quartal I/2006 im Umfang von 43.935 Punkten nunmehr mit dem Punktwert von 4,423 Cent zu vergüten sind (vgl. hierzu unter a.). Dieser Anspruch scheitert weder daran, dass das Honorar der Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen den Betrag von 24.819,66 Euro übersteigt (vgl. dazu unter b.) noch an den Vorgaben des § 32 Abs. 3 Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) (vgl. dazu unter c.). a.) Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruchs ist neben dem in § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelten allgemeinen Teilhabeanspruch die speziell für Psychotherapeuten und ihnen gleichgestellte Ärzte geltende Regelung des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, wiederum in Verbindung mit den diese sowie entsprechende Vorgaben des Bewertungsausschusses umsetzenden Regelungen des Honorarverteilungsvertrages. Nach § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V haben die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen in ihren Verteilungsmaßstäben Regelungen zur Vergütung der von Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte erbrachten Leistungen zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Den Inhalt dieser Regelungen bestimmt gemäß § 85 Abs. 4a S. 1 letzter Halbs. SGB V der Bewertungsausschuss. Nach dessen am 18.2.2005 veröffentlichten Beschluss (aktualisiert um den Änderungsbeschluss aus der 96. Sitzung) gemäß § 85 Abs. 4a SGB V durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004" (DÄ 2005, A 457 - im Folgenden als "Beschluss vom 18.2.2005" bezeichnet), haben die KÄVen einen Mindestpunktwert festzusetzen, der sich nach den im Beschluss benannten Vorgaben - vorliegend nach dessen Ziffern 2.2 und 2.7 - richtet. Dieser Mindestpunktwert erfasst gemäß der ab dem 1.7.2004 geltenden Ziffer 2.7 des Beschlusses die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts G IV. (seit 1.1.2008: Abschnitt 35.2) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte und -therapeuten sowie der weiteren dort genannten Arztgruppen. Gemäß Ziffer 2.2.2 des Beschlusses muss der Mindestpunktwert jedoch nur bis zu einer Obergrenze von 561.150 Punkten je Quartal und Arzt bzw. Therapeut vergütet werden (BSG, Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA 13/09 R –, SozR 4-2500 § 85 Nr 51, SozR 4-5540 § 15 Nr 1). Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass der Mindestpunktwert 4,4230 Cent beträgt (vgl. auch (SG Berlin, Urteil vom 04. März 2009 – S 83 KA 1643/06 –, juris). Die weitere Vorgabe des BSG (vgl. Urteil vom 17.03.2010, a.a.O.), dass alle von den Weiterbildungsassistenten erbrachten Leistungen der Klägerin als eigene Leistungen zugerechnet werden können, ist laut des Bescheides vom 30.12.2011 ebenfalls erfüllt. Da der Klägerin für das Quartal IV/2005 bislang nur 380.200 Punkte zum Mindestpunktwert vergütet worden waren, hat sie einen Anspruch darauf, dass die bis zur Obergrenzen von 561.150 Punkten "fehlenden" Punkte i.H.v. 180.950 Punkten ebenfalls zum Mindestpunktwert vergütet werden. Im Quartal I/20006 wurden lediglich 517.215 Punkte zum Mindestpunktwert vergütet, so dass noch bezüglich der 43.935 Punkte eine Nachvergütung zum Mindestpunktwert zu erfolgen hat. b.) Der Nachvergütung steht nicht entgegen, dass die Vergütung der Klägerin in den streitbefangenen Quartalen jeweils insgesamt einen Betrag von 24.819,66 Euro übersteigt. Diesen Betrag hatte die Beklagte durch die Multiplikation der vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Punktmenge von 561.150 Punkten mit dem Mindestpunktwert errechnet. Nach Auffassung der Kammer handelt es sich jedoch weder bei der Punktzahl von 561.150 noch bei der sich ergebenden Vergütungssumme vom 24.819,66 Euro um eine Vergütungsobergrenze. Dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 18.02.2006 ist in keiner Weise zu entnehmen, dass der Arzt bzw. Therapeut nicht über 561.150 Punkte pro Quartal abrechnen darf. Die Regelung besagt einzig, dass ab dem 561.151. Punkt keine Vergütung mehr zum Mindestpunktwert erfolgt. Die Vergütung wird dann abgestaffelt. Wenn aber eine Vergütung der über 561.150 Punkte hinausgehenden Punkte noch möglich ist, wird der Betrag von 24.819,66 Euro zwangsläufig überschritten. Wenn die Beklagte nunmehr feststellt, dass die Vergütung der Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen den Betrag von 24.819,66 Euro übersteigt, "vermischt" sie zudem die durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 18.02.2005 vorgegebene Systematik. Denn nach den Vorgaben dieses Beschlusses ergibt sich der Betrag von 24.819,66 Euro allein aus "vollständig" zum Mindestpunktwert vergüteten 561.150 Punkten. Der Klägerin wurden jedoch nicht 561.150 Punkte zum Mindestpunktwert vergütet. Vielmehr wurden durch den Betrag von 24.819,66 Euro auch Punkte zu einem niedrigeren Punktwert vergütet. Die Abstaffelung setzte also schon wesentlich früher als mit dem 561.151. Punk ein. Die Beklagte führt weiter aus, dass die Punktgrenze von 561.150 Punkten das Leistungsvolumen eines psychotherapeutisch Tätigen in vollausgelasteter Praxis widerspiegele, was sicherlich auch der Grund dafür sei, warum in der Rechtsprechung von der Obergrenze des Praxisinhabers gesprochen werde. Für Aus- bzw. Weiterbildungsassistenten solle ausreichend Zeit zum Anlernen und Überwachen zur Verfügung stehen, was jedoch bei eigener persönlicher Leistungserbringung im hohen Maß gefährdet sei. Dies mag zutreffend sein. Vorliegend hat die Beklagte jedoch selbst festgestellt, dass die Leistungen der Weiterbildungsassistenten der Klägerin als eigene zugerechnet werden können. Wörtlich wird in dem Bescheid vom 30.12.2011 ausgeführt: "Aus der Beantwortung geht eindeutig hervor, dass durch die zeitliche Organisationsstruktur der Praxis mit permanenter persönlicher Präsenz des Weiterbildungsleiters und regelmäßigem Supervisionskontakt mit den Weiterbildungsassistenten die ordnungsgemäße Überwachung des psychotherapeutischen Prozesses und die Anleitung der Weiterbildungsassistenten gewährleistet ist". Die Beklagte setzt sich jedoch zu dieser Feststellung in Widerspruch, wenn sie auf der Vergütungsseite eine Nachzahlung u.a. deshalb verweigert, weil bei Überschreiten der Punktgrenze von 561.150 Punkten die Zeit, die zum Anlernen und Überwachen der Weiterbildungsassistenten zur Verfügung stehen soll, in hohem Maße gefährdet sei. c.) Dem Nachvergütungsanspruch der Klägerin steht auch nicht § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV entgegen. Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass es bezüglich des Nachvergütungsanspruches nicht ausschließlich darauf ankommt, ob die Leistungen der Weiterbildungsassistenten der Klägerin zugerechnet werden können. Die Kammer versteht den Vortrag der Klägerin jedoch auch nicht dahingehend. Vielmehr ist diese - zutreffend – der Auffassung, dass § 32 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) dem Nachvergütungsanspruch nicht entgegengehalten werden kann. Nach der Rechtsprechung des BSG ist – sollte die Prüfung ergeben, dass eine Zurechnung bei den abgerechneten Leistungen berechtigt war – in einem weiteren Schritt zu prüfen, ob die Voraussetzungen des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV vorliegen (vgl. BSG Urteil v. 17.03.2010, a.a.O.). Danach darf die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen. Die Kammer versteht diese Norm dahingehend, dass zum einen zu prüfen ist, ob eine Vergrößerung der Kassenpraxis bzw. keine Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs gegeben ist (vgl. hierzu unter (1)). Zum anderem muss sich die Prüfung jedoch auch auf die Frage der Kausalität zwischen der Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten und der die Vergrößerung der Praxis oder die Aufrechterhaltung des übergroßen Praxisumfangs erstrecken (vgl. hierzu unter (2)). (1) Nach Auffassung der Kammer bestehen vorliegend Zweifel daran, dass ein übergroßer Praxisumfang gegeben ist. Von einer übergroßen Praxis ist nach der Rechtsprechung des BSG von ab dem doppelten bzw. dem zweieinhalbfachen eines durchschnittlichen Praxisumfangs auszugehen Das BSG hat im Bezug auf einen Allgemeinmediziner entschieden, dass ein übergroßer Praxisumfang jedenfalls dann anzunehmen ist, wenn die Fallzahl etwa zweieinhalbmal so groß ist wie im Durchschnitt vergleichbarer Kassenärzte. Dies entspreche ungefähr dem Begriff der "übermäßigen Ausdehnung" der Tätigkeit des Vertragsarztes iS des § 85 Abs 4 SGB (BSG, Urteil vom 28. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –, SozR 4-5520 § 32 Nr 2, SozR 4-2500 § 85 Nr 25). Legt man – mit der Beklagten – diese Auslegung zugrunde, muss vorliegend von einer übergroßen Praxis ausgegangen werden. Die Fallzahl der Klägerin beträgt im Quartal IV/2006 180 (Durchschnitt der Fachgruppe 50: 29 Fälle) und im Quartal I/2006 212 (Durchschnitt der Fachgruppe 50: 30 Fälle). Die Klägerin weist jedoch zutreffend darauf hin, dass in den Fällen, in denen Ärzte vermehrt Gruppentherapien abrechnen, also anders als andere Fachgruppen mehrere Patienten zu gleichen Zeit behandeln, das alleinig Abstellen auf den Fallzahlvergleich nicht ausreichen kann. Zwar sind bei der Prüfung, ob eine übergroße Praxis gegeben ist, arztindividuelle Gegebenheiten außer Betracht zu lassen (BSG Urteil v. 17.03.2010, a.a.O). Das BSG hat jedoch auch deutlich gemacht, dass es auf die durchschnittliche Fallzahl "vergleichbarer Kassenärzte" ankommt. Diese Vergleichbarkeit ist jedoch innerhalb der Fachgruppe 50 nicht gegeben, wenn – wie vorliegend – teilweise vermehrt Gruppentherapien angeboten werden. Dies zeigt schon die Tatsache, dass die Klägerin in den streitgegenständlichen Fällen über 600% mehr Fälle als die Fachgruppe abgerechnet hat. Eine solche extreme Überschreitung ist in anderen Fachgruppen kaum denkbar und macht deutlich, dass die Rechtsprechung des BSG auf den vorliegenden Fall nicht ohne Weiteres übertragbar ist. Es ist also entweder zu ermitteln, welche Ärzte der Fachgruppe 50 ebenfalls gruppentherapeutische Leistungen erbringen. Von dieser Auswahl wäre dann die durchschnittliche Fallzahl zu berechnen und der Fallzahl der Klägerin gegenüberzustellen. Oder die Durchführung des Vergleichs erfolgt wie von der Klägerin vorgeschlagen unter Berücksichtigung der erbrachten Gruppentherapien bei der Berechnung der Fallzahl. Eine einfache Übertragung der Rechtsprechung des BSG auf den vorliegenden Fall, der hinsichtlich des aufgezeigten Problems der Erbringung gruppentherapeutischer Leistungen, deutlich von der Fallkonstellation abweicht, über die das BSG entschieden hatte, ist jedoch nach Auffassung der Kammer nicht angezeigt. Diese Problematik muss hier jedoch nicht entschieden werden, da die Weitere Voraussetzung – die Kausalität – des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht gegeben ist. (2) Denn auch wenn man mit der Beklagten davon ausgeht, dass ein übergroßer Praxisumfang vorliegt, steht dies dem Nachzahlungsanspruch der Klägerin nicht entgegen. Nach Auffassung der Kammer ist dem Wortlaut des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV zu entnehmen, dass zwischen der Vergrößerung der Kassenpraxis oder dem Aufrechterhalten eines übergroßen Praxisumfangs und der Beschäftigung eines Assistenten zumindest ein Ursachenzusammenhang bestehen muss ("dienen") (SG Berlin, Urteil vom 25. September 2013 – S 83 KA 323/12 –, juris). Andernfalls hätte die Vorschrift dahingehend lauten müssen, dass bei einem übergroßen Praxisumfang kein Weiterbildungsassistent beschäftigt werden darf. Die über Jahre hinweg durchgängige Genehmigung von Weiterbildungsassistenten und der für das Quartal IV/2005 und I/2006 erstmalig angesprochene Punkt des Verstoßes gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV sowie die damit verbundenen von der Beklagten berechneten Rückforderungen i.H.v. 27.348,80 EUR (Quartal IV/2005) und 32.421,50 EUR (Quartal IV/2006) machen die Problematik des vorliegenden Falls besonders deutlich. Zum einen ist der Beklagte zuzustimmen, dass einer Honorarkürzung wegen eines Verstoßes gegen § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV die vorherige Genehmigung nicht entgegensteht. Das BSG hat insoweit deutlich entschieden, dass der Annahme eines übergroßen Praxisumfangs nicht mit Erfolg entgegenhalten werden kann, die Genehmigung der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten bedeute zugleich die Billigung hoher Fallzahlen (BSG, Urteil vom 28. September 2005 – B 6 KA 14/04 R –, SozR 4-5520 § 32 Nr 2, SozR 4-2500 § 85 Nr 25). Zum anderen bringt dies die Ärzte aber in eine schwierige Situation. Nach Genehmigung des Assistenten droht ihnen – völlig unabhängig davon, in welchem Umfang der Assistent tätig geworden ist – eine Rückforderung in nicht unbeträchtlicher Höhe. Vorliegend beläuft sich die von der Beklagten berechnete Rückforderung auf ca. 70 % (Quartal IV/2005) bzw. ca. 74 % (Quartal I/2006) des Honorars der Klägerin im jeweiligen Quartal. Wenn also einerseits die Genehmigung der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten in einer Praxis mit übergroßen Umfang einer Honorarrückforderung wegen eines Verstoßes nach § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht entgegensteht, so muss anderseits dem Gesichtspunkt der Kausalität ein größeres Gewicht beigemessen werden, als dies bislang in der Praxis der Beklagten erfolgt. Bei der Erteilung der Genehmigung des Weiterbildungsassistenten kann vielfach noch gar nicht abgesehen werden, ob die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten der Vergrößerung der Praxis oder der Aufrechterhaltung einer übergroßen Praxis dient. Dies lässt sich erst in der Rückschau feststellen. Dass die Genehmigung nicht zugleich die Billigung zu hoher Fallzahlen bedeutet, kann jedoch nicht zur Folge haben, dass beim Vorliegen von hohen Fallzahlen, zwingend davon auszugehen ist, dass die Beschäftigung des Weiterbildungsassistenten der Aufrechterhaltung des Praxisumfangs diente. Zwar ist die Größe der Praxis der Klägerin zunächst ein Indiz für den von der Beklagten ungeprüft angenommenen kausalen Zusammenhang. Die Kammer ist jedoch zu der Überzeugung gelangt, dass der Kausalzusammenhang nicht ausreichend nachgewiesen ist. Die Fallzahl der Klägerin in dem Quartal vor der erstmaligen Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten (Quartal I/1997) betrug 298 Fälle. Zwar ist der Beklagten zuzustimmen, dass im ersten Quartal der Beschäftigung des damaligen Weiterbildungsassistenten eine Fallzahlsteigerung (auf 322 Fälle) stattfand. Daraus schließt die Beklagte, dass es der Klägerin mit der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nicht nur möglich sei, einen übergroßem Praxisumfang aufrechtzuerhalten, sondern darüber hinaus auch noch eine Steigerung erfolgt sei. Die Beklagte verkennt jedoch, dass es vorliegend nicht um den damaligen Weiterbildungsassistenten geht, sondern um die Beschäftigung der Weiterbildungsassistenten in den Quartalen IV/2005 und I/2006. Hier betragen die Fallzahlen 180 (Quartal IV/2005) und 212 (Quartal I/2006). Im Vergleich zum "Ausgangsquartal" I/1997 liegt ein deutlicher Fallzahlrückgang vor. Die Klägerin war - was die hohen Fallzahlen vor Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten zeigen (z.B. 221 in III/1996, 246 in IV1996 und 298 in I/1997) – in der Lage, eine Praxis in dem entsprechenden Umfang zu führen. Auf Nachfrage des Gerichts konnte die Beklagtenvertreterin in der mündlichen Verhandlung nicht sagen, ob zum damaligen Zeitpunkt Anhaltspunkte dafür vorgelegen hatten, dass die Klägerin aus gesundheitlichen oder anderen Gründen nicht mehr in der Lage gewesen wäre, die Praxis alleine in diesem Umfang zu führen. Auch die von der Beklagten geprüfte und bestätigte ordnungsgemäße Überwachung des psychotherapeutischen Prozesses und die ordnungsgemäße Anleitung der Weiterbildungsassistenten zeigen, dass bezüglich deren Beschäftigung die Ausbildung und nicht die Aufrechterhaltung des Praxisumfangs im Vordergrund steht. In dem Fall, der dem Urteil des BSG vom 28.09.2005 (a.a.O.) zugrunde lag, waren deutliche Anhaltspunkte bezüglich der Kausalität gegeben. Die Fallzahl des dortigen Klägers entsprach nach Einstellung des Weiterbildungsassistenten etwa der Fallzahl, die die Praxis aufwies, als sie noch als Gemeinschaftspraxis mit zwei Ärzten geführt worden war. Hier ist zunächst nicht ersichtlich, wie die Aufrecherhaltung des vorherigen Praxisumfangs nach Weggang eines Arztes ohne die Hilfe eines Assistenten möglich war. Vergleichbare Anhaltspunkte sind im vorliegenden Fall nicht gegeben. Es ist für die Kammer weder eine spezielle Rechtsgrundlage noch ein allgemeiner Grundsatz ersichtlich, weshalb die grundsätzlich die Beklagte - als Anspruchstellerin hinsichtlich der Rückforderung im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung - treffende objektive Beweislast umgekehrt sein sollte (SG Berlin, Urteil vom 25. September 2013 – S 83 KA 323/12 –, juris, vgl. auch zur grundsätzlichen objektiven Beweislast der Beklagten: Urteil des Bundessozialgerichts vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R -juris). Die Nichterweislichkeit des kausalen Zusammenhangs zwischen der Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten und der Aufrecherhaltung des Praxisumfangs muss nach Auffassung der Kammer zu Lasten der Beklagten gehen. Auch wenn man davon ausgeht, dass die Klägerin, weil ihre Sphäre betroffen ist, eine substantiierte Darlegungslast trifft, ist sie dieser ausreichend nachgekommen. Sie hat mit Schreiben vom 05.11.2010 ausführlich dargelegt, in welchem konkreten Umfang sie sich um die Ausbildung ihrer Weiterbildungsassistenten kümmert. Es wurde dargelegt, dass wöchentliche Supervisionssitzungen mit dem Weiterbildungsassistenten abgehalten werden. Die Weiterbildungsassistentin D. befand sich im streitgegenständlichen Zeitraum noch im ersten Jahr, so dass sie noch keine Gruppentherapie ohne Präsenz der Klägerin durchführte. Nur die zweite Weiterbildungsassistentin, die bei der Klägerin schon sei 2003 beschäftigt war, konnte eine eigene Gruppe leiten, die von der Klägerin nur noch sporadisch kontrolliert wurde. Angesichts des in dem genannten Schreiben dargestellten Ausbildungsprogramms zeigt sich nach Auffassung der Kammer, dass durch die Weiterbildungsassistenten zwar parallel Gruppentherapien durchgeführt werden können. Die Klägerin bringt aber auch viel Zeit für die Anleitung und Überwachung der Weiterbildungsassistenten auf, die ihr für eine eigene Leistungserbringung nicht zur Verfügung stehen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG Absatz 1 Satz SGG in Verbindung mit § 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung