S 2 KA 476/11

Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Streitig sind Honorarkürzungen wegen fehlenden Fortbildungsnachweises.

Der Kläger ist Facharzt für Augenheilkunde und in F zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Schreiben vom 19.03.2009 wies ihn die Beklagte darauf hin, dass er erstmals spätestens bis zum 30.06.2009 ihr gegenüber den Nachweis der fachlichen Fortbildung erbringen müsse. Dieser erfolge durch das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer Nordrhein (ÄKNo). Sofern er am 30.06.2009 im Besitz eines Fortbildungszertifikates sei, gelte seine Nachweispflicht als erfüllt. Die ÄKNo werde sein Zertifikat elektronisch an die Beklagte weiterleiten, wenn er sein Einverständnis hierzu auf dem Antragsformular erklärt habe. Er brauche sein Zertifikat dann nicht in Papierform bei ihr einzureichen. Erbringe ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, sei die Beklagte verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Versorgung für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgten, um 10 Prozent zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 Prozent.

Mit weiterem Schreiben vom 25.11.2009 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie sei gesetzlich verpflichtet, sein vertragsärztliches Honorar für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgten, um 10 % zu kürzen, da kein fristgerechter Eingang eines Fortbildungszertifikates, ausgestellt über 250 Punkte von der Ärztekammer, erfolgt sei. Die Honorarkürzung beginne im III. Quartal 2009. Sollte er den Nachweis nachträglich erbringen, ende die Honorarkürzung in dem darauf folgenden Quartal.

Soweit vorliegend streitbefangen, kürzte die Beklagte mit Quartalskonto/Abrechnungsbescheiden das Honorar des Klägers unter Hinweis auf § 95d SGB V um 3.860,91 EUR (3/2009), 4.138,72 EUR (4/2009), 3.909,34 EUR (2/2010), 9.901,10 EUR (3/2010), 9.883,39 EUR (4/2010) und 8.376,41 EUR (1/2011). Unterdessen hatte sie mit Schreiben vom 21.03.2011 den Kläger darauf aufmerksam gemacht, dass ihr bis zu diesem Datum kein Nachweis über die Erfüllung der gesetzlichen Fortbildungspflicht vorliege. Sie sei daher verpflichtet, sein vertragsärztliches Honorar um nunmehr 25 % zu kürzen, und bitte ihn, die erforderlichen Nachweise jetzt zu erbringen, damit die Kürzung im Folgequartal enden könne. Darüber hinaus bat sie ihn zu prüfen, ob er gegenüber der ÄKNo eine Einverständniserklärung zur Übermittlung der Daten an sie erteilt habe.

Unter dem 16.08.2011 legte der Kläger Widerspruch gegen die Abrechnungsbescheide für die vergangenen Quartale ein, soweit Kürzungen vorgenommen worden waren:

Schon lange vor der eigentlichen Verpflichtung sei er hinsichtlich der Fortbildungen fleißig gewesen, sodass er oft von Kollegen angesprochen worden sei, dass er wohl keine Probleme mit der Verpflichtung zur Fortbildung bekäme. Seinen Fehler müsse er eingestehen: Er hätte sich um die eigentlichen Nachweise schlecht gekümmert. Seit dem Einführen der Barcodestreifen sei das Problem in seiner Sicht erledigt. Daher habe ihn das Einschreiben der KV vom Mai überrascht, dass keine Fortbildungsnachweise vorlägen. Telefonisch habe er erfahren, man könne die Nachweise zwar einsehen, aber nicht verwerten, ohne dass er einen Freischaltungsauftrag gebe. Nachdem dies geschehen sei, habe er das Thema für erledigt gehalten. Mitte Juli habe er sich mehr zufällig erkundigt, ob nun alles seine Ordnung habe. Das Gegenteil sei der Fall gewesen. Nun habe es geheißen, er hätte seit 2009 drei Schreiben der KV bekommen und außerdem sei das Honorar gekürzt worden und nun werde über den Entzug der Kassenzulassung entschieden. Er sei befremdet. Erstens, er habe die drei KV-Schreiben nie gesehen, wohl aber besagtes Einschreiben, auf das er reagiert habe. Zweitens, auf eine ordentliche Honorarabrechnung habe er sich bisher verlassen, wohl wissend, dass keine Steigerung, sondern eher Absenkungen der Quasi-Almosen mit Alibifunktion zu erwarten seien. Kollegen hätten ihrerseits auf rückläufige Honorare verwiesen. Daher habe er gutgläubig nicht erkennen können, dass das Honorar willentlich gekürzt worden sei. Schlussendlich: er müsse eigene Versäumnisse eingestehen. Ein kurzes Telefonat aus dem Hause der Beklagten hätte vielleicht weiterhelfen können, einen Schaden von ihm abzuwenden. Ein erstes Ergebnis seiner Recherche für Fortbildungsnachweise der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) für 2002, 2003, 2005 und 2006 füge er als Anlage bei. Weitere werde er nachreichen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 24.11.2011 wies die Beklagte den Widerspruch gegen die Abrechnungsbescheide für die Quartale III/2009, IV/2009 und II/2010 bis I/2011 zurück. Der Widerspruch für die Quartale III/2009, IV/2009 und II/2010 bis IV/2010 sei verfristet, da er erst nach Ablauf der einmonatigen Widerspruchsfrist am 18.08.2011 bei der Bezirksstelle Düsseldorf eingegangen sei. Der Widerspruch für das Quartal I/2011 sei zulässig, aber in der Sache nicht begründet. Die gesetzliche Frist (30.06.2009) für den Nachweis der geforderten 250 Fortbildungspunkte gegenüber der Beklagten sei nicht eingehalten worden. Der Kläger sei mehrfach auf den Nachweis der Fortbildungspunkte und die Folgen der Nichteinhaltung dieser Bestimmungen hingewiesen worden.

Hiergegen richtet sich die am 27.12.2011 erhobene Klage.

Der Kläger ist der Ansicht, der Widerspruch für die Quartale III/2009, IV/2009 und II/2010 bis IV/2010 sei nicht verfristet. Insofern trägt er zunächst vor, er habe lediglich Abrechnungen ohne Rechtsbehelfsbelehrung erhalten, so dass eine Widerspruchsfrist nicht zu laufen begonnen habe. Später trägt er vor, er habe die Abrechnungsbescheide nicht erhalten. Ihm seien die Honorarkürzungen nicht bekannt gemacht worden. Die weiteren Schreiben der Beklagten habe er nicht erhalten, sonst hätte er hierauf auch geantwortet. Dies sei damit erklärbar, dass die Bescheide an die Adresse S Straße 00 in 00000 F gerichtet gewesen seien. Er sei jedoch zu der Anschrift S Straße 00 in 00000 F (direkt gegenüber der bisherigen Anschrift) verzogen gewesen.

Er habe sich auch ausreichend fortgebildet. Sämtliche Nachweise hätten der ÄKNo vorgelegen. Diese habe sämtliche Fortbildungszertifikate automatisch an die Beklagte zu übermitteln. Ein entsprechendes Antragsformular hätte er eingereicht. Entsprechend sei in der Vergangenheit stets automatisch von der Ärztekammer die Weitermeldung an die Beklagte erfolgt. Auf diese Art und Weise habe er seine Fortbildungsnachweise regelmäßig erbringen können. Honorare seien nicht gekürzt worden. Er habe jedenfalls keine Veranlassung gehabt, davon auszugehen, dass dies vorliegend nicht der Fall gewesen sei. Anträge auf Ausstellung von Fortbildungszertifikaten seien in der Praxis nicht für jede Periode erforderlich gewesen. Es sei daher nicht ersichtlich, weshalb die Beklagte nunmehr der Auffassung sei, ein Antrag auf Ausstellung eines Fortbildungszertifikates sei wiederholt erforderlich.

Der Kläger beantragt,

die Abrechnungsbescheide der Beklagten für die Quartale III/2009, IV/2009 und II/2010 bis I/2011 aufzuheben, soweit das Quartalskonto wegen fehlender Fortbildung belastet ist in Höhe von 3.860,91 EUR (III/2009), 4.138,72 EUR (IV/2009), 3.909,34 EUR (II/2010), 9.901,10 EUR (III/2010), 9.883,39 EUR (IV/2010) und 8.376,41 EUR (I/2011).

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält ihre Entscheidung für rechtmäßig. Der Widerspruch für die Quartale III/2009, IV/2009 und II/2010 bis IV/2010 sei zurecht wegen Verfristung als unzulässig zurückgewiesen worden. Alle Bescheide hätten jeweils eine entsprechende Rechtsbehelfsbelehrung enthalten. Der erste Nachweiszeitraum für den Kläger habe am 30.06.2009 geendet. Hierüber sei er mehrfach informiert worden. Ein Nachweis über die 250 Fortbildungspunkte sei jedoch erst im April 2011 erbracht worden. Die Vorlage von Nachweisen über Fortbildungen bei der Ärztekammer ersetze nicht den Fortbildungsnachweis gegenüber der Beklagten. Der Kläger habe bei der ÄKNo bisher keinen Antrag auf Ausstellung eines Fortbildungszertifikates gestellt. Vielmehr habe er erst unter dem 08.04.2011 der Ärztekammer gegenüber sein Einverständnis zur Einsichtnahme in das dort geführte elektronische Fortbildungskonto durch die Beklagte erteilt.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da diese nicht rechtswidrig sind.

Rechtsgrundlage für die Honorarkürzung ist § 95d Abs. 3 Satz 4 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V).

Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. Ein Vertragsarzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; die nachgeholte Fortbildung wird auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird (§ 95d Abs. 3 Satz 4 bis 6 SGB V). Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist (§ 95d Abs. 1 Satz 1 SGB V). Ein Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen. Vertragsärzte, die am 30. Juni 2004 bereits zugelassen sind, haben den Nachweis nach Satz 1 erstmals bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen (§ 95d Abs. 3 Satz 1 bis 3 SGB V). Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens 2 Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums, soll die Kassenärztliche Vereinigung unverzüglich einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen (§ 95d Abs. 3 Satz 7 SGB V).

Nach diesen Vorschriften war der Kläger verpflichtet, den Fortbildungsnachweis bis zum 30.06.2009 zu erbringen. Das hat er nicht getan. Er mag zwar im maßgeblichen Zeitraum die notwendigen 250 Fortbildungspunkte erworben haben; jedoch ist bereits dies weder substantiiert vorgetragen worden noch aus dem Akteninhalt nachgewiesen. Die im Widerspruchsverfahren vorgelegten Teilnahmebestätigungen der DOG aus den Jahren 2002, 2003, 2005 und 2006 belegen lediglich 4 x 18 = 72 Fortbildungspunkte. Jedenfalls ist der Nachweis über die 250 Fortbildungspunkte erst am 08.04.2011 erfolgt, nachdem der Kläger sein Einverständnis zur Einsichtnahme der Beklagten in das elektronische Fortbildungskonto der ÄKNo erteilt hat. Ein Nachweis zu einem früheren Zeitpunkt durch ein von der ÄKNo ausgestelltes Fortbildungszertifikat ist nicht belegt. Substantiierte und widerspruchsfreie Angaben dazu, dass, wann und bei welchem Punktestand er bei der ÄKNo einen Antrag auf Ausstellung eines Fortbildungszertifikates gestellt hat, hat der Kläger nicht gemacht.

Die gesetzliche Regelung stellt hierbei nicht auf den Erwerb, sondern auf den Nachweis der Fortbildungspunkte ab. Das Gesetz ordnet ausdrücklich an, dass ein Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung "den Nachweis zu erbringen hat", dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist (§ 95d Abs. 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V). Der "Nachweis", nicht lediglich die Erfüllung der Fortbildungspflicht, ist erstmals bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen (§ 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V). Konsequent knüpft das Gesetz insbesondere auch die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Honorarkürzung an den fehlenden Nachweis. Die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Honorarkürzung besteht dann, wenn ein Vertragsarzt den "Fortbildungsnachweis" nicht oder nicht vollständig erbringt (§ 95d Abs. 3 Satz 4 SGB V). Die Honorarkürzung endet erst nach Erbringung des "vollständigen Fortbildungsnachweises" (§ 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V). Die Möglichkeit zur Zulassungsentziehung knüpft ebenfalls an den fehlenden "Fortbildungsnachweis" an (§ 95d Abs. 3 Satz 7 und 8 SGB V). Entsprechend stellen auch die Regelungen für angestellte Ärzte auf den "Fortbildungsnachweis" ab (§ 95d Abs. 5 Satz 2 und 6 SGB V).

Unverhältnismäßig ist die an den fehlenden Fortbildungsnachweis geknüpfte Honorarkürzung grundsätzlich nicht (vgl. SG Marburg, Urteil vom 04.07.2012 - S 12 KA 906/10 -; SG Hamburg, Urteil vom 15.02.2012 - S 3 KA 158/10 -; SG Düsseldorf, Urteil vom 29.06.2011 - S 14 KA 510/10 -). Letztlich handelt es sich um eine bloße Fristenregelung. Die Fortbildung und der Nachweis darüber liegen allein in der Sphäre des Vertragsarztes. Er allein weiß, welche Fortbildungen er absolviert hat und wer ihm hierüber einen Nachweis ausstellen kann. Mit der Stichtagsregelung nach einem Zeitraum von fünf Jahren weiß der Vertragsarzt, wann der Nachweis erbracht sein muss. Hat er die Fortbildung absolviert, so ist es kein wesentlich erhöhter Aufwand, die Nachweise rechtzeitig einzureichen.

Hierbei gewinnt zum Schutz des Vertragsarztes vor allem Bedeutung, dass die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) erlassenen Regelungen eine Hinweispflicht beinhalten. Nach § 95d Abs. 6 Satz 2 und 4 SGB V regelt die KBV das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Die Regelungen sind für die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich. Nach § 4 Satz 1 der auf dieser Grundlage erlassenen Regelung der KBV zur Fortbildungsverpflichtung für Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V vom 16.09.2004 (Dt. Ärzteblatt 2005, A 306 f.) sind Vertragsärzte mindestens drei Monate vor Ablauf der für sie geltenden Frist zum Nachweis der Fortbildung darauf hinzuweisen, dass die Versäumnis der Frist mit einer Honorarkürzung gemäß § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB V verbunden ist.

Insofern hatte die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 19.03.2009 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass er erstmals spätestens bis zum 30.06.2009 ihr gegenüber den Nachweis der fachlichen Fortbildung erbringen müsse. Dabei hat sie im Einzelnen die Verfahrensmodalitäten erläutert und die Rechtsfolgen bei Nichterbringung des Fortbildungsnachweises aufgezeigt. Bis zum Ablauf der Nachweispflicht wäre damit für den Kläger noch ausreichend Zeit gewesen, ggf. noch fehlende Fortbildungspunkte zu erwerben, und es war jedenfalls genügend Zeit, den bloßen Fortbildungsnachweis der Beklagten zu übermitteln.

Mit seinen Einlassungen dringt der Kläger nicht durch.

Soweit er rügt, die Beklagte hätte seine Widersprüche für die Quartale III/2009, IV/2009 und II/2010 bis IV/2010 nicht wegen Verfristung als unzulässig verwerfen dürfen, trägt er widersprüchlichen Sachverhalt vor. Zunächst hat er im Klageverfahren behauptet, er habe lediglich Abrechnungen ohne Rechtsbehelfsbelehrung erhalten, so dass eine Widerspruchsfrist nicht zu laufen begonnen habe. Später will er die Abrechnungsbescheide gar nicht erhalten haben. Ihm seien die Honorarkürzungen nicht bekannt gemacht worden. Im Widerspruchsverfahren hatte er dagegen vorgebracht, er habe sich auf eine ordentliche Honorarabrechnung bisher verlassen, wohl wissend, dass keine Steigerung, sondern eher Absenkungen der Quasi-Almosen mit Alibifunktion zu erwarten seien. Kollegen hätten ihrerseits auf rückläufige Honorare verwiesen. Daher hätte er gutgläubig nicht erkennen können, dass das Honorar willentlich gekürzt worden sei.

Aus diesem Vortrag ergibt sich das Bild, dass der Kläger die Abrechnungsbescheide sehr wohl erhalten hat, diese jedoch nicht mit der gebotenen Sorgfalt zur Kenntnis genommen hat. Alle betroffenen Abrechnungsbescheide enthalten den Buchungstext: "000 ´Kürzung § 95d SGB W`MBOS 0000000". Auch wenn man als Arzt keine Detailkenntnis von gesetzlichen Vorschriften des SGB V hat, springt dem verständigen Leser der sehr übersichtlichen, weil nur wenige Positionen enthaltenden Abrechnungsbescheide sofort ins Auge, dass der Kürzungsbetrag in der Spalte "Belastungen" aufgelistet ist. Das hat ersichtlich mit rückläufigen Honoraren nichts zu tun, denn Honorare sind ausschließlich in der Spalte "Gutschriften" mit dem Buchungstext "PKK Honorar, EKK Honorar u.a." verzeichnet. Soweit PKK- und EKK-Honorare aufgrund der Honorarverteilung nach Regelleistungsvolumina zurückgegangen sein sollten, erschließt sich dies im Übrigen nicht aus dem Quartalskonto/Abrechnungsbescheid selbst, sondern aus dessen Anlagen, in denen die näheren Details (festgesetztes RLV bzw. RLV/QZV, Überschreitung, Orientierungspunktwert, Restpunktwert, Abstaffelung etc.) dargestellt werden.

Jeder Abrechnungsbescheid enthält auch eine Rechtsbehelfsbelehrung, die am unteren Ende des Bescheides abgedruckt ist. Dort wird mit hinreichender Deutlichkeit darauf hingewiesen, dass gegen den Abrechnungsbescheid innerhalb eines Monats nach Zugang schriftlich oder zur Niederschrift der Geschäftsstelle Widerspruch eingelegt werden kann bei der Bezirksstelle Düsseldorf der Beklagten, die mit Adresse genau bezeichnet ist (zur "Richtigkeit" solcher Rechtsbehelfsbelehrungen der KV Nordrhein im Sinne des § 66 Abs. 2 SGG vgl. BSG, Beschluss vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/07 B -).

Auch die Verlegung des Praxisstandortes von der S Straße 00a in die S Straße 00 ist nicht geeignet, es glaubhaft erscheinen zu lassen, dass der Kläger die Abrechnungsbescheide und Hinweisschreiben der Beklagten nicht erhalten hat. Die Verlegung des Vertragsarztsitzes ist vom Zulassungsausschuss in dessen Sitzung am 14.04.2010 mit Wirkung zum 15.04.2010 beschlossen worden; der entsprechende Bescheid wurde am 04.05.2010 ausgefertigt. Alle Bescheide und Schreiben an den Kläger wurden bis zu diesem Zeitpunkt an die alte Anschrift mit der Haus-Nr. 62a gerichtet und ab diesem Zeitpunkt an die neue Haus-Nr. 83. Soweit der Abrechnungsbescheid für das Quartal 4/2009 vom 27.04.2010 noch auf die alte Haus-Nr. 62a ausgestellt ist, hat der Sitzungsvertreter der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor der Kammer mitgeteilt, dass das begleitende Anschreiben zu diesem Bescheid aber bereits auf die neue Haus-Nr. 83 geändert war.

Dass der Kläger in den ihm zugegangenen Abrechnungsbescheiden sowohl die darin verfügte Honorarkürzung wegen fehlenden Fortbildungsnachweises als auch die Rechtsbehelfsbelehrung tatsächlich erkannt hat, zeigt sich im Übrigen schließlich daran, dass er gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal I/2010 insoweit fristgerecht Widerspruch eingelegt hatte. Dieser ist durch eigenständigen Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 20.04.2011 als in der Sache unbegründet zurückgewiesen worden.

Ein Ermessensspielraum der Beklagten hinsichtlich des Ob der Kürzung, des Kürzungsumfangs oder der Dauer der Kürzungen besteht nicht, auch nicht im Verhältnis zum Umfang des fehlenden Fortbildungsnachweises. Es handelt sich um gebundene Verwaltung (Pawlita, juris-PK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 95d, Rdnr. 35). Rechenfehler oder Fehler in der Dauer der Kürzungen weisen die streitbefangenen Abrechnungsbescheide nicht auf. Die Honorarkürzungen sind damit insgesamt rechtmäßig.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).