L 7 KA 61/03

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. Mai 2003 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten des gesamten Rechtsstreits zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über höheres Honorar für das Quartal II/2000.

Der Kläger ist Zahnarzt für Oralchirurgie und Arzt für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie (MKG-Chirurgie). Er nimmt seit Januar 1999 an der vertragszahnärztlichen Versorgung in Bteil.

Der Honorarabrechnung für das Quartal II/2000 legte die Beklagte den von ihrer Vertreterversammlung am 20. März 2000 mit Wirkung ab dem 1. April 2000 beschlossenen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zugrunde. Dieser HVM sah für Abrechnungszeiträume mit begrenzter Gesamtvergütung vor, dass die aus den konservierend-chirurgischen Leistungen einschließlich Röntgenleistungen, systematischen Behandlungen von Parodontopathien und Kieferbruchbehandlungen bestehenden so genannten Sachleistungen nur bis zu einem individuellen Praxisgrenzwert (Punktmenge/Fall) mit den vollen - in den Vereinbarungen der Beklagten mit den Krankenkassenverbänden festgelegten - Punktwerten zu vergüten seien. Für die über den individuellen Praxisgrenzwert hinausgehenden Punkte regelte der HVM - vorbehaltlich eventueller im Rahmen der Jahresschlussabrechnung notwendig werdender Korrekturen - eine Kürzung/Absenkung des Punktwerts in verschiedenen - von der Höhe der jeweiligen Punktmengenüberschreitung abhängenden - Stufen (so genannter vorläufiger Honorareinbehalt). Für die Berechnung des individuellen Praxisgrenzwerts ordnete er an, dass zwischen der Fachgruppe der Zahnärzte, der Fachgruppe der Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie sowie der Fachgruppe der Kieferorthopäden unterschieden werden müsse, und bestimmte für die zweite und dritte Fachgruppe, dass deren Grenzwerte gegenüber denjenigen der ersten Fachgruppe um einen bestimmten Faktor zu erhöhen seien. Hierbei legte er fest, dass der zweiten Fachgruppe nur diejenigen Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie zugeordnet werden dürften, deren quartalsbezogener Umsatz zu 80 % oder mehr aus den so genannten Sachleistungen stammte.

Auf der Grundlage dieser Regelungen setzte die Beklagte zunächst den sich für den Kläger ergebenden vorläufigen Honorareinbehalt bei einem HVM-relevanten Gesamthonorar von 42.208,27 DM mit ihrem Bescheid vom 25. Oktober 2000 für das Quartal II/2000 auf 7.405,96 DM fest. Hierbei ging sie u. a. davon aus, dass der Kläger, der für Sachleistungen 29.318 Punkte und für Leistungen aus dem so genannten Kostenerstattungsbereich (Zahnersatz und Kieferorthopädie) 23.309 Punkte angefordert hatte, in die Fachgruppe der Zahnärzte einzuordnen sei. Unter Berücksichtigung des vorläufigen Honorareinbehalts gewährte sie dem Kläger sodann mit ihrem Honorarbescheid vom 26. Oktober 2000 - unter Außerachtlassung von Sonderzahlungen - für das Quartal II/2000 ein Honorar von 105.211,79 DM.

Den gegen diese Bescheide gerichteten Widerspruch, mit dem der Kläger vor allem die an einen Sachleistungsumsatz von mindestens 80 % anknüpfende Zuordnungsregelung als rechtswidrig beanstandet hatte, wies die Beklagte mit ihrem Widerspruchsbescheid vom 28. März 2001 als unbegründet zurück und führte aus: Die im Fall des Klägers bei einem - für die Fachgruppe der Zahnärzte gerade üblichen - Sachleistungsumsatz von 55,71 % zutreffend umgesetzten Regelungen ihres HVM über Honorareinbehalte seien rechtmäßig. Sie stünden mit den in § 85 Abs. 4 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelten gesetzlichen Vorgaben im Einklang und verstießen auch sonst nicht gegen höherrangiges Recht. Vor allem begegneten die Bestimmungen über die gruppenspezifische Ermittlung des Praxisgrenzwerts keinen Bedenken. Soweit sie eine Einordnung des jeweiligen Zahnarztes in die insoweit besser gestellte Fachgruppe der Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie erst dann vorsähen, wenn der Zahnarzt, der zugleich über die insoweit einschlägige Qualifikation verfügen müsse, einen Sachleistungsumsatz von mindestens 80 % erreicht habe, finde dies seine Rechtfertigung darin, dass der diesen Grenzwert erreichende Zahnarzt keine Möglichkeit mehr habe, die Einschränkungen des HVM durch Leistungen auf anderen Gebieten (z. B. im Zahnersatzbereich) zu kompensieren. Denn er werde regelmäßig nur auf Überweisung durch andere Zahnärzte hin tätig und sei fast ausschließlich mit außerordentlich schwierigen sowie zeit- und arbeitsintensiven chirurgischen Leistungen beschäftigt. Auch Praxisneugründer würden durch die Regelungen nicht benachteiligt. Soweit sie typischerweise nur geringe Fallzahlen erreichten, werde dieser Umstand bei der Berechnung des Praxisgrenzwerts dadurch berücksichtigt, dass der individuelle Praxisgrenzwert umso höher liege, je niedriger die Fallzahl sei.

Mit seiner Klage hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen: Die für die Berechnung des individuellen Praxisgrenzwerts maßgebliche gruppenspezifische Zuordnungsregelung sei rechtswidrig, soweit sie für die Einordnung des jeweiligen Zahnarztes in die Fachgruppe der Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie über die insoweit einschlägige Qualifikation hinaus auch noch einen Sachleistungsumsatz von mindestens 80 % verlange. Über die erforderliche Qualifikation hinaus dürfe die Einordnung in die genannte Fachgruppe allenfalls davon abhängig gemacht werden, dass der betroffene Zahnarzt schwerpunktmäßig eine oralchirurgische bzw. MKG-chirurgische Praxis betreibe, was bereits dann der Fall sei, wenn der Sachleistungsumsatz den Umsatz im Kostenerstattungsbereich übersteige. Darüber hinaus berücksichtige die von ihm beanstandete Regelung nicht, dass sich insbesondere Praxisneugründer ihre Patienten und deren Behandlungsbedürfnisse nicht aussuchen könnten. Schließlich erscheine es nicht gerechtfertigt, die Frage nach dem Schwerpunkt der Praxis allein auf der Grundlage der vertragszahnärztlichen Tätigkeit zu beurteilen.

Nachdem die Beklagte dem Kläger mit ihrem Bescheid vom 18. Dezember 2001 im Rahmen ihrer für das Jahr 2000 erstellten Jahresschlussrechnung für das Quartal II/2000 einen Nachzahlungsbetrag von 522,04 DM zuerkannt hatte, hat das Sozialgericht die Klage mit seinem Urteil vom 7. Mai 2003 abgewiesen und sich zur Begründung im Wesentlichen auf die Ausführungen der Beklagten im Widerspruchsbescheid gestützt.

Gegen dieses ihm am 4. Juli 2003 zugestellte Urteil richtet sich die am 4. August 2003 bei Gericht eingegangene Berufung des Klägers. Mit dieser Berufung hat der Kläger sein bisheriges Vorbringen weiter vertieft und im Rahmen der mündlichen Verhandlung des Senats vor allem darauf hingewiesen, dass die im HVM geregelten Bestimmungen über die gruppenspezifische Ermittlung des Praxisgrenzwerts kein korrektes Abbild seiner Praxistätigkeit erlaubten; denn sie bauten ausschließlich auf den bei der Beklagten abgerechneten Leistungen auf und berücksichtigten insbesondere nicht, dass er bestimmte - von ihm als MKG-Chirurg erbrachte - Leistungen nicht nur bei der Beklagten, sondern auch bei der Kassenärztlichen Vereinigung abrechne.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. Mai 2003 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung ihrer Bescheide vom 25. und 26. Oktober 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. März 2001 zu verurteilen, ihm für das Quartal II/2000 weiteres Honorar in Höhe von 3.519,69 EUR zu zahlen, hilfsweise, das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. Mai 2003 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung ihrer Bescheide vom 25. und 26. Oktober 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. März 2001 zu verpflichten, ihn hinsichtlich seiner Honoraransprüche für das Quartal II/2000 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie den Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Wie der Kläger mit seinem in der mündlichen Verhandlung des Senats gestellten Sachantrag mittlerweile ausdrücklich klargestellt hat, ist sie vorrangig auf die Zahlung eines höheren Honorars für das Quartal II/2000 gerichtet und hat hilfsweise die Verpflichtung der Beklagten zum Ziel, ihn hinsichtlich seiner Honoraransprüche für das vorgenannte Quartal unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Diese Zielsetzung entspricht bei sachdienlicher Auslegung seiner Ausführungen dem Begehren des Klägers erster Instanz, dem das Sozialgericht mit seinem Urteil vom 7. Mai 2003 zu Recht den Erfolg versagt hat.

Wie das Sozialgericht in dem vorgenannten Urteil zutreffend entschieden hat, ist die vom Kläger erhobene Klage zulässig. Richtige Klageart ist allerdings nicht die Anfechtungsklage im Sinne des § 54 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), sondern die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 4 SGG bzw. - bezogen auf den Hilfsantrag - die auf eine bloße Neubescheidung der Honoraransprüche gerichtete Verpflichtungsklage im Sinne des § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG, weil die Beklagte mit den von ihr erlassenen Bescheiden keine sich in einer einmaligen Belastung erschöpfende Regelung getroffen, sondern dem Kläger im Ergebnis für das streitige Quartal die (erstmalige) Zahlung eines höheren Honorars versagt hat. Gegenstand der Klage sind hierbei die Bescheide vom 25. und 26. Oktober 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. März 2001, mit denen die Beklagte den sich für den Kläger ergebenden vorläufigen Honorareinbehalt in Höhe von 7.405,96 DM zunächst isoliert festgestellt und die Feststellung sodann in die eigentlich Honorarfestsetzung übernommen hat. Nach § 96 Abs. 1 SGG ist Gegenstand der Klage des Weiteren der bereits im Laufe des Klageverfahrens erlassene Bescheid vom 18. Dezember 2001, mit dem die Beklagte dem Kläger unter Abänderung des Honorarbescheides vom 26. Oktober 2000 im Rahmen der das Jahr 2000 betreffenden Jahresschlussabrechnung für das Quartal II/2000 einen Nachzahlungsbetrag in Höhe von 522,04 DM zuerkannt hat. Diesen Bescheid hat der Kläger in seinem Sachantrag zwar nicht ausdrücklich erwähnt. Aus dem dort aufgeführten Zahlbetrag in Höhe von 3.519,69 EUR ergibt sich jedoch, dass der Kläger den Bescheid vom 18. Dezember 2001 ebenfalls angefochten hat. Denn dieser Betrag entspricht der in Euro umgerechneten Differenz zwischen dem vorläufigen Honorareinbehalt in Höhe von 7.405,96 DM und dem Nachzahlungsbetrag für das Quartal II/2000 in Höhe von 522,04 DM. Hinsichtlich dieses Differenzbetrages hat der Kläger die ursprünglich auf Zahlung des vorläufigen Honorareinbehalts in voller Höhe gerichtete Berufung konkludent zurückgenommen.

Die im Berufungsverfahren weiterverfolgte Klage ist jedoch weder mit ihrem Hauptantrag noch mit ihrem Hilfsantrag begründet. Denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Dieser hat weder einen Anspruch auf Zahlung eines höheren Honorars für das Quartal II/2000 in Höhe von 3.519,69 EUR noch kann er von der Beklagten mit Erfolg die Neubescheidung seiner Honoraransprüche für das vorgenannte Quartal unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verlangen.

Anspruchsgrundlage für den vom Kläger vorrangig verfolgten Anspruch auf Zahlung eines höheren Honorars in Höhe von 3.519,69 EUR sind allein die Regelungen des von der Vertreterversammlung der Beklagten am 20. März 2000 mit Wirkung ab dem 1. April 2000 beschlossenen HVM. Diese Regelungen stehen entgegen der Auffassung des Klägers mit höherrangigem Recht im Einklang, was insbesondere für diejenigen Reglungen gilt, die in seinem Fall zu dem von ihm beanstandeten Honorareinbehalt geführt haben.

Diese Regelungen, bei denen es sich um Honorarbegrenzungsregelungen handelt, sind an den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V in der hier noch einschlägigen Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22. Dezember 1999 in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu messen, der sich aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) ergibt. Soweit hiernach bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen sind und der Verteilungsmaßstab sicherzustellen hat, dass die Gesamtvergütung gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt und eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes verhindert wird, sind diese Vorgaben hier eingehalten worden. Insoweit entspricht es der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sowie des erkennenden Senats, dass sich zu Honorareinbehalten führende Honorarbegrenzungsregelungen dann als rechtlich unbedenklich erweisen, wenn sie dem Ziel dienen, die Honorierung der Leistungen der Zahnärzte auf der Grundlage vertraglich vereinbarter Grundwerte auch bei steigender Leistungsmenge und damit steigenden Honoraranforderungen in Übereinstimmung mit dem zur Verteilung zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen zu bringen. Denn dieses Ziel gewährleistet auf der einen Seite den Vertragszahnärzten eine hinreichende Kalkulationssicherheit und bedingt auf der anderen Seite, dass - sofern das Gesamtvergütungsvolumen bei Honorierung aller Leistungen mit dem festen Punktwert überschritten würde - bei den Honoraranforderungen Abstriche vorgenommen werden (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 8. Februar 2006 - B 6 KA 25/05 R -, abgedruckt in SozR 4-2500 § 85 Nr. 23 sowie BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R -, zitiert nach juris). Diesem Ziel, dem sich die Beklagte im Rahmen der ihr bei der Honorarverteilung zustehenden Gestaltungsfreiheit auf unterschiedliche Weise nähern darf, dienen auch die hier in Rede stehenden Reglungen.

Entgegen der Auffassung des Klägers führen diese Regelungen nicht zu ungerechtfertigten Benachteiligungen. Insbesondere ist es nicht zu beanstanden, dass die Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie trotz der von ihnen erworbenen weitergehenden Qualifikation erst dann in den Genuss eines erhöhten individuellen Praxisgrenzwerts kommen können, wenn der Sachleistungsumsatz mindestens 80 % beträgt. Denn der HVM-Geber darf nach § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V im Rahmen der ihm eingeräumten Gestaltungsfreiheit für die verschiedenen Zahnarztgruppen unterschiedliche Verteilungsregelungen treffen sowie pauschalieren und typisieren, obwohl der Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG die Schaffung unterschiedlicher Verteilungsregelungen für die verschiedenen Zahnarztgruppen nicht gebietet, weil sich deren Verhältnisse nicht so wesentlich voneinander unterscheiden, dass eine Differenzierung zwingend vorgenommen werden müsste (vgl. BSG a. a. O. sowie BSG, Beschluss vom 29. November 2006 - B 6 KA 43/06 B -, zitiert nach juris). Soweit die Beklagte die für die Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie vorgesehene Begünstigung hier an einen Sachleistungsumsatz von mindestens 80 % angeknüpft hat, hält sich diese Entscheidung im Rahmen ihrer Gestaltungsfreiheit. Denn abgesehen davon, dass in den Fällen, in denen die Angehörigen einer im Wesentlichen homogen zusammengesetzten Gruppe an sich nicht unterschiedlich behandelt werden müssen, für eine Besserstellung Einzelner regelmäßig nur dann Raum sein kann, wenn sich die Begünstigten signifikant aus der Gruppe hervorheben, bestehen gegen die hier in Rede stehende Grenzziehung vor allem deshalb keine Bedenken, weil bei typisierender Betrachtung bei einem Sachleistungsumsatz von mindestens 80 % davon ausgegangen werden kann, dass der diesen Grenzwert erreichende Zahnarzt keine Möglichkeit mehr hat, die Einschränkungen des HVM durch Leistungen im Kostenerstattungsbereich zu kompensieren. Denn er wird regelmäßig auf Überweisung durch andere Zahnärzte hin tätig und ist fast ausschließlich mit außerordentlich schwierigen und besonders zeit- und arbeitsintensiven chirurgischen Leistungen beschäftigt. Auf diesen Umstand hat die Beklagte bei der Honorarverteilung rechtsfehlerfrei abgehoben.

Eine ungerechtfertigte Benachteiligung von Praxisneugründern ergibt sich aus der in Rede stehenden Grenzregelung ebenfalls nicht. Soweit Praxisneugründer typischerweise geringere Fallzahlen aufzuweisen haben als schon länger tätige Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie, hat die Beklagte diesem Gesichtspunkt bei der Berechnung des individuellen Praxisgrenzwerts in ausreichendem Maße dadurch Rechnung getragen, dass dieser Grenzwert um so höher liegt, je niedriger die Fallzahl ist. Davon abgesehen haben auch schon Praxisneugründer in gewissem Maße die Möglichkeit, in ihrer Praxis auf das Verhältnis von Sachleistungen zu Kostenerstattungsleistungen Einfluss zu nehmen.

Sonstige Bedenken gegen die in Rede stehenden Honorarbegrenzungsregelungen bestehen nicht. Soweit der Kläger beanstandet hat, dass es nach den Regelungen des HVM für die Feststellung des erforderlichen Sachleistungsumsatzes von mindestens 80 % allein auf die vertragszahnärztliche Tätigkeit ankommt, verkennt er, dass der HVM auch nur die Verteilung der Gesamtvergütung für vertragszähnärztliche Tätigkeiten betrifft. Vor diesem Hintergrund stellt es sich zugleich als unerheblich dar, dass der Kläger als Arzt für MKG-Chirurgie Leistungen auch bei der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnet. Denn die Beklagte ist im vorstehenden Zusammenhang allein dafür zuständig, die ihr ausschließlich zum Zwecke der Honorierung der vertragszahnärztlicher Leistungen zufließende Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte zu verteilen. Auf von dritter Seite geleistete Honorare kann sie hierbei keine Rücksicht nehmen, weil dies das Honorarverteilungssystem der Vertragszahnärzte sprengen würde.

Die nach allem nicht zu beanstandenden Honorarbegrenzungsregelungen hat die Beklagte auf den Fall des Klägers zutreffend angewandt und auch aus dessen Sicht das ihm zustehende Honorar in rechnerischer Hinsicht richtig berechnet. Soweit der Kläger auf der Grundlage der von ihm beanstandeten Regelungen angesichts des von ihm erreichten Sachleistungsumsatzes von lediglich 55,71 % wie ein Angehöriger der Gruppe der Zahnärzte behandelt worden ist, entspricht dies in jeder Hinsicht dem von ihm im maßgeblichen Quartal II/2000 erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungsspektrum. Dieses Leistungsspektrum weist keine zu einer Besserstellung Anlass gebenden Besonderheiten aus, zumal der vom Kläger erbrachte Sachleistungsumsatz nach den von der Beklagten zu den Gerichtsakten gereichten Statistik noch unter dem Durchschnittswert der im Zuständigkeitsbereich der Beklagten tätigen Zahnärzte von 58,20 % geblieben ist.

Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen vermag der Kläger auch mit seinem auf Neubescheidung seiner Honoraransprüche für das Quartal II/2000 gerichteten Hilfsantrag nicht durchzudringen. Als Anspruchsgrundlage für das mit diesem Hilfsantrag verfolgte Begehren kommt nur das aus § 85 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit in Betracht. Eine Verletzung dieses Gebotes lässt sich hier indes nicht feststellen, weil sich die vom Kläger beanstandeten Honorarbegrenzungsregelungen des HVM als insgesamt rechtmäßig erweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung und folgt dem Ergebnis in der Hauptsache.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil ein Grund hierfür nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG nicht vorliegt.