S 2 KR 271/10

Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 14.12.2009 in Ge-stalt des Widerspruchsbescheides vom 23.09.2010 verurteilt, die Tochter der Klägerin, Sophia, geboren am 27.10.2009, als Familienmitglied ab Antragstel-lung, d.h. ab 01.12.2009, in die Familienversicherung aufzunehmen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin dem Grunde nach.

Tatbestand:

Die Klägerin ist seit dem 26.02.2008 Mitglied der Beklagten. Der Ehemann der Klägerin ist selbständig tätig und privat krankenversichert. Die Eheleute haben zwei Kinder, den am 00.00.0000 geborenen Sohn E. und die am 00.00.0000 geborene Tochter T. Am 01.12.2009 beantragte die Klägerin die Aufnahme der Tochter T. in die Familienversiche-rung bei der Beklagten. Diese forderte daraufhin den aktuellen Einkommensteuerbe-scheid des Ehegatten der Klägerin an. Die Klägerin legte daraufhin den Einkommensteuerbescheid für sich und ihren Ehemann für das Jahr 2007 vor. Dieser wies für den Ehemann der Klägerin Einkünfte in Höhe von 57.299 EUR, für die Klägerin in Höhe von 7.480,00 EUR aus.

Mit Schreiben vom 14.12.2009 lehnte die Beklagte die Aufnahme der T. in die Familien-versicherung ab. Zur Begründung gab sie an, das Gesamteinkommen liege über der mo-natlich maßgeblichen Grenze.

Hiergegen legte die Klägerin am 22.12.2009 Widerspruch ein. Sie führte aus, das Jahr 2007 sei nicht repräsentativ. Das durchschnittliche Jahreseinkommen ihres Ehemanns betrage rund 30.000 EUR. Sie legte die vorläufigen Gewinnermittlungen für die Jahre 2008 und 2009 vor.

Mit Schreiben vom 08.01.2010 führte die Beklagte aus, es bleibe bei der Entscheidung, da man entsprechend einer Übereinkunft der Spitzenverbände der Krankenkassen grundsätzlich nur auf den Einkommensteuerbescheid als Grundlage zurückgreifen dürfe. Daraufhin wandte sich die Klägerin, vertreten durch ihren damaligen Verfahrens-bevollmächtigten, an die Beklagte und teilte mit, es komme auf das tatsächlich erzielte Einkommen zum Zeitpunkt der Entscheidung an. Rein vorsorglich und äußerst hilfsweise beantragte er die Mitgliedschaft von T. bei der Beklagten auf freiwilliger Basis. Mit Schreiben vom 29.01.2010 bestätigte die Beklagte, dass die freiwillige Versicherung von T. ab dem 27.10.2009 durchgeführt werde.

Am 20.04.2010 legte die Klägerin den Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2008 vor. Aus diesem ergaben sich Einkünfte des Ehemanns in Höhe von 30.190 EUR. Mit Schreiben vom 05.05.2010 teilte die Beklagte daraufhin mit, der Einkommensteuerbescheid 2008 könne erst im Monat nach der Ausstellung als Nachweis herangezogen werden. T. könne daher erst ab dem 01.05.2010 familienversichert werden. Am 23.09.2010 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 14.12.2009 als unbegründet zurück.

Hiergegen wendet sich die Klägerin, vertreten durch ihren Prozessbevollmächtigten, mit ihrer am 18.10.2010 erhobenen Klage. Sie vertritt die Auffassung, die Beklagte hätte von Anfang an T. familienversichern müssen. Der hilfsweise von damaligen Verfahrensbe-vollmächtigten, ohne ihr Wissen, gestellte Antrag auf freiwillige Versicherung, hätte da-mals nicht umgesetzt werden dürfen. Insbesondere sei auch die am 08.10.2010 zwi-schenzeitlich erfolgte Pfändung des Kontos der Klägerin bei der Sparkasse Düren auf-grund der aus der freiwilligen Versicherung resultierenden Beitragsforderungen rechtswidrig.

Sie beantragt,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 14.12.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.09.2010 zu verurteilen, die Tochter der Klägerin T., geboren am 27.10.2009, als Familienmitglied ab Antragstellung in die Familienversicherung aufzunehmen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihr Vorbringen aus dem Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Insbesondere war die Klägerin, als sog. "Stammversicherte" be-rechtigt im eigenen Namen die Feststellung der Familienversicherung für ihre Tochter zu betreiben (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 29.06.1993, 12 RK 48/91 = BSGE 72, 292 ff.). Die Beklagte hatte auch ihr Einverständnis erklärt, dass ohne sie verhandelt werden könne. Die Klage ist auch begründet.

Kinder von Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches
(SGB V) dem Grundsatz nach ebenfalls in der GKV versichert. Diese Voraussetzungen lagen zum Zeit der erstmaligen Antragstellung offenkundig vor. Zum damaligen Zeitpunkt war T. auch nicht bereits freiwillig bei der Beklagten versichert.
Entgegen der Auffassung der Beklagten griff aber auch nicht der Ausnahmetatbestand des § 10 Abs. 3 SGB V, wonach Kinder dann nicht in der Familienversicherung versichert sind, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte des Mitglieds nicht selbst Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher ist als das Gesamtein-kommen des Mitglieds.

Der Begriff des Gesamteinkommens ist in § 16 des Vierten Buches des Sozialgesetzbu-ches (SGB IV) legaldefiniert. Gesamteinkommen ist danach die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für das Jahr 2009 betrug 48.600 EUR, vgl. § 6 Abs. 6 SGB V i.V.m. der Verordnung über maßgebende Re-chengrößen der Sozialversicherung für 2009 (Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung 2009) vom 2. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2336).

Ausweislich des Einkommensteuerbescheides vom 30.09.2009 für das Jahr 2007 lag das Gesamteinkommen des Ehemanns der Klägerin im Jahr 2007 mit 57.299 EUR jedenfalls über der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der Einkommensteuerbescheid 2007 nach Auffassung der Kammer aber im vorliegenden Fall nicht allein maßgeblich (vgl. dazu auch SG Karlsruhe, Urteil vom 03.06.2008, S 7 KR 2483/07). Die Kammer verkennt hierbei nicht, dass etwa im Bereich der Beitragsermittlung von Selbständigen nach § 240 SGB V das Führen des Einkommensnachweises allein durch den Einkommensteuerbescheid durch das Bundessozialgericht bestätigt wurde. Auch wird nicht verkannt, dass eine solche Vorgehensweise weniger praktische Schwierigkeiten aufweist.

Es ist aber zu berücksichtigten, dass die Regelungen des
§ 240 SGB V und die des § 10 SGB V völlig unterschiedliche Regelungsinhalte und Ziel-setzungen haben. Während jener die Höhe der Beiträge zur GKV regelt, unterscheidet
§ 10 SGB V danach, welches Regime, GKV oder private Krankenversicherung (PKV), zur Anwendung kommen soll (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 25.01.2001, B 12 KR 12/00 R). Während für den Fall, das für Mitglieder der GKV die Beiträge berechnet werden sollen, durchaus die Vereinfachung der Verwaltungsarbeit ein valides Argument darstellt, ist dies nach Auffassung der Kammer im Falle der Zuordnung zu einem völlig anderen Versicherungssystem nicht der Fall. Hier ist - jedenfalls bei entsprechenden Hinweisen - das tatsächliche Gesamteinkommen zum Zeitpunkt der Antragstellung zu ermitteln. Im vorliegenden Fall lagen beachtliche Hinweise dafür vor, dass das im Jahr 2007 erzielten Gesamteinkommen in späteren Jahren nicht mehr erzielt worden ist, und auch früher nicht erzielt wurde. Nach Auffassung der Kammer findet sich die hier vertretene Auffassung auch in der für das Gericht freilich nicht bindenden Vereinbarung des AOK-Bundesverbandes, des BKK-Bundesverbandes, des GKV-Spitzenverbandes, des IKK-Bundesverbandes, des Bundesverbandes der Landwirtschaftlichen Krankenkassen, der Knappschaft, des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen und des AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes betreffend der Auslegung des Begriffs "Gesamteinkommen" bei der Familienversicherung vom 24.10.2008 wieder. Dort heißt es ausdrücklich:

"Grundsätzlich ist eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt; dies erfor-dert eine Prognose unter Einbeziehung der mit hinreichender Sicherheit zu erwar-tenden Einkommensverhältnisse"

Hierauf hatte das Gericht bereits die Beklagte bereits Ende Dezember 2010 hingewiesen und nachgefragt, ob der Klageanspruch anerkannt werde. Darüber, dass hierauf gegen-über dem Gericht keine Reaktion erfolgte sondern vielmehr die angeblichen Forderungen aus der Familienversicherung – mit erheblichen Folgen für die Klägerin (u.a. SCHUFA-Eintrag) – vollstreckt wurden, hatte der Kammervorsitzende bereits mit Schreiben vom 18.03.2011 seine Verwunderung zum Ausdruck gebracht. Die Kammer teilt das Unverständnis für dieses Vorgehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.