L 1 KR 326/07

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 04. April 2007 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt von der Beklagten eine Sculptra-Injektion in die Wangen.

Der im Jahr 1978 geborene Kläger ist an HIV erkrankt, als Nebenwirkung der Therapie trat eine Wangenatrophie auf, unter der der Kläger nach seinen Angaben psychisch leidet. Am 17. November 2006 verordnete Frau Prof. Dr. L C die Durchführung einer Sculpra-Injektion als Krankenhausbehandlung bei medizinischer Notwendigkeit, richtete aber andererseits, ohne diese zunächst durchzuführen, eine Anfrage an die Beklagte bezüglich der Kostenübernahme.

Diese holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung MDK - ein. Dieser gelangte mit Schreiben vom 17. November 2005 zu der Auffassung, bei der Volumenauffüllung der Hohlwangen handele es sich um eine rein kosmetische Maßnahme, die nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehöre. Auch sei eine stationäre Aufnahme nicht notwendig. Der Eingriff könne ambulant durchgeführt werden. Gestützt hierauf lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 17. November 2006 die Kostenübernahme ab.

Mit dem Widerspruch hiergegen verwies der Kläger auf ein Urteil des Landessozialgericht Rheinland-Pfalz vom 02. Mai 2002 (L 5 KR 93/01), wonach, wenn jemand derart entstellt ist, dass er auf andere abstoßend wirkt, ausnahmsweise trotz normaler körperlicher Funktion ein Anspruch auf ärztliche Behandlung bestehen kann. Beigefügt war eine ärztliche Stellungnahme vom 31. Januar 2006, in der ausgeführt wird, dass die Wangenatrophie beim Kläger zu depressiven Verstimmungen geführt habe und er sich stigmatisiert und ausgegrenzt fühle. Die Beklagte holte eine neue Stellungnahme des Gutachters des MDK ein. Unter dem 06. März 2006 legte dieser dar, das Präparat Sculptra R sei ein in Europa zugelassenes Medizinprodukt, allerdings sei es nicht in die Versorgung mit Arzneimitteln nach § 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch SGB V einbezogen und nicht apothekenpflichtig. Auch zeigten die Fotos des Klägers, dass keine leistungsauslösende Entstellung vorliege.

Gestützt hierauf wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27. Juni 2006 zurück.

Hiergegen hat sich die am 26. Juli 2006 beim Sozialgericht Berlin erhobene Klage gerichtet, mit der der Kläger sein Begehren unter Wiederholung des Vortrags aus dem Widerspruchsverfahren weiter verfolgt hat.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Juni 2006 zu verpflichten, die Kosten einer Sculptra Injektion zum Aufbau und Ausgleich der eingefallenen Wangen gemäß ärztlicher Verordnung vom 17. November 2005 zu übernehmen. Die Beklagte hat erstinstanzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich hierzu auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden bezogen.

Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 04. April 2007 die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt:

Es fehlt schon an der Erfüllung der Voraussetzungen des § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Wangenatrophie hat bei dem Kläger bisher kein Ausmaß erreicht, das zum Vorliegen einer Krankheit im Sinne des § 27 SGB V ausreichen würde.

Für die Beurteilung, ob eine Krankheit im Sinne des § 27 SGB V vorliegt, ist Anknüpfungspunkt die Wangenatrophie selbst, nicht aber die HIV Erkrankung. Denn die begehrte Behandlungsmaßnahme richtet sich allein auf die (kosmetische) Behandlung der Wangenatrophie, ohne dass dadurch auch die Grunderkrankung behandelt wird. Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat. Regelwidrig ist ein Zustand dann, wenn er vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht, der zur Ausübung normaler körperlicher oder psychischer Funktionen in der Lage ist. Geringfügige Störungen, die keine wesentlichen funktionellen Auswirkungen haben, reichen hierzu nicht aus. Insbesondere sind körperliche Abweichungen, die sich ohne funktionelle Einschränkungen auf das äußere Erscheinungsbild beschränken, regelmäßig nicht als regelwidrig anzusehen, so dass Behandlungsmaßnahmen kosmetischer Natur nicht beansprucht werden können. Sofern psychische Folgeerkrankungen bestehen, sind zudem regelmäßig nur diese zu behandeln, ohne dass sich daraus ein Anspruch auf die Durchführung der begehrten kosmetischen Behandlung ergibt (vgl. BSG vom 10. Februar 1993 B 1 RK 14/92 ). Nur letztere macht der Kläger aber vorliegend geltend.

Nur dann (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, a. a. O.), wenn das äußere Erscheinungsbild in Körperbereichen, die normalerweise nicht von Kleidungsstücken bedeckt sind, so eingeschränkt ist, dass sich daraus ein Funktionsdefizit in den Beziehungen zur Umwelt ergibt, erlangen diese Einschränkungen Krankheitswert. Das setzt körperliche Eigenschaften mit entstellender Wirkung voraus, die geeignet sind, im Verkehr mit den Mitmenschen Erschrecken und Abscheu hervorzurufen. Dies beinhaltet eine nicht allein medizinische Beurteilung; vielmehr ist diese Beurteilung durch Inaugenscheinnahme zu treffen. Hierbei kommt es auf eine objektive Sichtweise an und nicht auf die subjektive Sichtweise des Betroffenen. Nach den vom Kläger vorgelegten Fotografien, die von guter Qualität sind und eine Beurteilung durch das Gericht ermöglichen, ist eine solche entstellende Wirkung bei weitem noch nicht eingetreten. Da somit keine Krankheit im Sinne des SGB V vorliegt, hat die Beklagte den Antrag des Klägers zu Recht abgelehnt.

Gegen diesen dem Prozessbevollmächtigten des Klägers am 12. April 2007 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich dessen Berufung vom 03. Mai 2007, mit der er sein Vorbringen wiederholt und beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 04. April 2007 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17. November 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Juni 2006 zu verpflichten, die Kosten einer Sculptra-Injektion zum Aufbau und Ausgleich der eingefallenen Wangen gemäß ärztlicher Verordnung vom 17. November 2005 zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.

Die Beteiligten haben übereinstimmend ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Berichterstatters über die Berufung erklärt.

Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Leistungsvorgang der Beklagten und die Gerichtsakte Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die statthafte Berufung ist form- und fristgerecht erhoben, somit insgesamt zulässig.

Über sie konnte der Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 124, 155 Sozialgerichtsgesetz SGG ).

Die Berufung ist jedoch nicht begründet.

Zur Vermeidung bloßer Wiederholungen sieht das Landessozialgericht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, da es die Berufung aus den zutreffenden Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist (§ 153 Abs. 2 SGG).

Darüber hinaus wird nochmals darauf hingewiesen, dass das Landessozialgericht Rheinland Pfalz nicht dargelegt hat, kosmetische Operationen fielen grundsätzlich in den Leistungsbereich der Gesetzlichen Krankenversicherung, sondern lediglich ausnahmsweise dann, wenn Kläger derartig entstellt seien, dass sie auf andere abstoßend wirkten. Die psychische Situation des Klägers jedoch wirkt nicht auf andere, sondern in ihm selbst. Hier ist unter Umständen psychiatrische und psychologische Hilfe indiziert, für die die Beklagte leistungspflichtig wäre. Dass der Kläger nicht entstellt ist, ergibt sich erneut aus den Fotografien vom März 2007, die er im Berufungsverfahren eingereicht hat.

Die Berufung war daher mit der Kostenfolge aus § 193 SGG zurückzuweisen.

Für die Revision liegt keiner der im Gesetz hierfür bezeichneten Gründe vor (§ 160 Abs. 2 SGG).