L 4 KR 485/14 B ER

Land
Niedersachsen-Bremen
Sozialgericht
LSG Niedersachsen-Bremen
Abteilung
4
1. Instanz
SG Braunschweig (NSB)
Aktenzeichen
S 6 KR 268/14 ER
Datum
2. Instanz
LSG Niedersachsen-Bremen
Aktenzeichen
L 4 KR 485/14 B ER
Datum
3. Instanz
Bundessozialgericht
Aktenzeichen
-
Datum
-
Kategorie
Beschluss
Sachgebiet
Krankenversicherung
Der Beschluss des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. Oktober 2014 wird aufgehoben.

Die Antragsgegnerin wird im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes verpflichtet, für die Antragstellerin die Kosten für drei Sauerstoffdruckgasflaschen monatlich ab 15. Dezember 2014 vorläufig bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens zu übernehmen.

Die Antragsgegnerin hat die außergerichtlichen notwendigen Kosten der Antragstellerin aus beiden Rechtszügen zu erstatten.

Gründe:

I.

Die Antragstellerin ist im Rahmen der Familienversicherung bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert. Sie ist 16 Jahre alt und lebt bei den Pflegeeltern. Ihre leibliche Mutter ist nicht in der Lage, sie zu unterstützen. Sie erhält deshalb Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII). Bei der Antragstellerin liegt u.a. eine geistige Behinderung vor. Darüber hinaus besteht eine coronare Herzinsuffizienz sowie ein massiver Lungenschaden. Sie bedarf Hilfe beim Atmen. Die Antragsgegnerin hat nach von dieser unwidersprochenen Angaben der Antragstellerin über 12 Jahre lang Flüssigsauerstoff und zusätzliche Sauerstoffdruckgasflaschen im Umfang von 12 Flaschen pro Monat bewilligt. Eine weitere ärztliche Verordnung erfolgte am 24. September 2013. Mit Bescheid vom 24. Januar 2014 hat die Antragsgegnerin die Versorgung mit den jetzt streitigen Sauerstoffdruckgasflaschen ab Februar 2014 nicht weiter übernommen. Stattdessen hat sie der Antragstellerin eine Druckgasfüllstation zur Verfügung gestellt. Gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 24. Januar 2014 hat die Antragstellerin Widerspruch eingelegt. Im Widerspruchs-Verfahren hat die Antragstellerin die Bescheinigung des Medizinischen Versorgungszentrums H. GmbH, ausgestellt durch den Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. I. vom 30. Januar 2014 zu den Akten gereicht. Darin führt Dr. I. aus, dass die Familie der Antragstellerin sehr mobil sei. Zur Erhaltung von Katharinas Mobilität sei weiterhin auf Dauer die Versorgung mit Zwei-Liter-Sauerstoffflaschen erforderlich. Weiter führend begründete die Antragstellerin den Widerspruch damit, dass die Versorgung mit Sauerstoff durch Sauerstoffflaschen sich in der Praxis bewährt habe und ihr eine hohe Mobilität in Schule, Freizeit und Urlaub gewähre. Sie habe teilweise nur eine Sauerstoffsättigung bei zusätzlicher Gabe von zwei Litern, von knapp 80 Prozent. Dabei mache sich auch der kleine Unterschied zum Konzentrator bemerkbar. Durch die Versorgung mit den begehrten Flaschen für die Mobilität sei es ihr möglich, immer eine zusätzliche Flasche in der Schule oder im Fahrzeug für den Notfall zu deponieren. In dem Aktenvermerk der Antragsgegnerin auf Blatt 44 der Verwaltungsakte wird u.a. Folgendes ausgeführt: Die Versicherte ist eigentlich mit LOX versorgt, aber aufgrund der Sondersituation mit Schulbesuch ist um die Mobilität zu gewährleisten nachvollziehbar, dass zusätzliche Flaschen benötigt werden, mit einer Füllstation könnte die Familie jederzeit Flaschen selbst befüllen und wir würden ca. die Hälfte der Kosten haben. Die Antragstellerin hat im Verwaltungsverfahren weiterhin ausgeführt, dass aufgrund des komplexen Krankheitsbildes sie nicht in der Lage sei, jährlich einen längeren Urlaub zu planen. Nur Kurzurlaube (drei bis vier Tage) seien möglich unter Berücksichtigung des Wetters und des Allgemeinzustandes der Antragstellerin. Der mobile Sauerstoff würde dafür nicht ausreichen, auch mehrtägige Klassenfahrten wären unter diesen Voraussetzungen nicht möglich. Den Widerspruch der Antragstellerin wies die Antragsgegnerin mit Widerspruchsbescheid vom 24. Juni 2014 zurück Hiergegen hat die Antragstellerin Klage in der Hauptsache erhoben beim Sozialgericht (SG) Braunschweig. Das Klageverfahren ist unter dem Aktenzeichen S 6 KR 196/14 dort anhängig. Mit Schreiben vom 22. September 2014 hat die Antragstellerin einen Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes gestellt und beantragt, sie weiterhin mit drei Sauerstoffdruckgasflaschen monatlich zu versorgen. Sie hat die Eidesstattliche Versicherung ihrer Pflegeeltern vom 20. September 2014 vorgelegt. Die Antragsgegnerin hat die sozialmedizinische Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 26. September 2014 (erstellt durch Dr. J.) zu den Akten gereicht. Dieser hat ausgeführt, dass für einen längeren Urlaub das Befüllen der Flaschen durch einen gewerblichen Betrieb am Urlaubsort denkbar sei, ein Transport von mehreren Sauerstoffflaschen als Bevorratung für den Urlaub erfordere darüber hinaus spezielle Transportsicherungen im genutzten Transportmittel, insbesondere im PKW, um kein Risiko im Straßenverkehr darzustellen. Allein die beschriebene "Reserveflasche" im privaten PKW erfordere aus Sicherheitsgründen eine spezielle Halterung in spezieller Lage. Darüber hinaus scheine eine ständige Versorgung für die Möglichkeit, einen längeren Urlaub zu machen, das Maß des Notwendigen zu überschreiten. Von medizinischer Seite sei anzumerken, dass bei dem chronischen Erkrankungsbild die Angabe der peripheren Sauerstoffsättigung, hier 80 % unter 2 Liter Sauerstoff, nicht aussagekräftig sei. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen sei ohne Blutgasanalyse aus diesem Blickwinkel keine abschließende Beurteilung möglich. Mit Beschluss vom 7. Oktober 2014 hat das SG den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass gem. § 86b Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) das Gericht der Hauptsache eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen könne, wenn die Gefahr bestehe, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechtes des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen seien nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheine. Im vorliegenden Fall gehe es um die Regelung eines vorläufigen Rechtszustandes und damit um eine Regelung zur Anordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung in diesem Zusammenhang erfordere grundsätzlich die summarische Prüfung der Erfolgsaussichten der Hauptsache sowie die Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung. Die Erfolgsaussicht des Hauptsacheverfahrens (Anordnungsanspruch) und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund) seien glaubhaft zu machen. Dabei seien die Anforderungen an die Glaubhaftmachung umso niedriger, je schwerer die mit der Versagung vorläufigen Rechtsschutzes verbundenen Belastungen, insbesondere auch mit Blick auf ihre Bedeutung für die Grundrechte des Antragstellers, wiegen würde. Es bestehe jedoch schon kein Anordnungsanspruch. Nach § 33 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssten die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, könnten Versicherte nicht beanspruchen, dürften die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Die Antragstellerin sei von der Antragsgegnerin mit einem Flüssigsauerstoffsystem versorgt, zusätzlich seien ab Februar 2014 eine Druckgasfüllstation mit zwei weiteren Sauerstoffflaschen bereitgestellt worden. Ferner habe sich die Antragsgegnerin mit dem Leistungserbringer, der Firma K., in Verbindung gesetzt und dort darum gebeten, dass zur Optimierung der Versorgung ein Gerät mit Sparventil eingesetzt werde. Damit sei von einer für den täglichen Gebrauch ausreichenden Versorgung auszugehen. Für die von der Antragstellerin geplanten Kurzurlaube oder gegebenenfalls stattfindenden Klassenfahrten könne, wie Dr. J. in seinem von der Antragsgegnerin übersandten Gutachten ausführt, zumutbar von der Möglichkeit des Befüllens der Flaschen vorort durch einen gewerblichen Unternehmer Gebrauch gemacht werden, sofern dies notwendig sei. Die Tatsache, dass die Antragstellerin in der Vergangenheit mit 12 Sauerstoffflaschen monatlich versorgt worden sei, rechtfertige keine andere Entscheidung. Es möge für die Antragstellerin zwar einfacher und praktischer gewesen sein, die bereits gefüllten Flaschen zu nutzen, doch gebiete es der von der Antragsgegnerin zu beachtende Grundsatz zu § 12 Abs. 1 SGB V, dass - sofern möglich - eine kostengünstigere Alternative gewählt werde. Gegen den am 9. Oktober 2014 zugestellten Beschluss hat die Antragstellerin Beschwerde eingelegt, die am 10. November 2014 beim SG Braunschweig eingegangen ist. Die Antragstellerin ist weiterhin der Ansicht, dass die vorliegende Behinderung durch die "neue" Versorgung nicht ausgeglichen werde. Nicht zuletzt deshalb sei in den vergangenen 12 Jahren auch die von der Antragstellerin gewünschte Versorgung gewährt worden. Die Antragstellerin hat Fotos des normalen Sauerstofftanks, der regelmäßig befüllt wird, und zwei Fotos der "neuen" Aufladestation zu den Akten gereicht. Sie ist der Ansicht, dass mit dieser Sauerstoffversorgung die Mobilität der Antragstellerin nicht mehr gewährleistet sei. Dies ergebe sich aus den Bildern selbst. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die überreichten Bilder auf Blatt 52 ff. der Gerichtsakte verwiesen. Die Antragstellerin beantragt, den Beschluss des Sozialgerichts Braunschweig vom 7. Oktober 2014 aufzuheben und die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, ab sofort die Kosten für drei Sauerstoffdruckgasflaschen monatlich zu übernehmen. Die Antragsgegnerin beantragt, die Beschwerde zurückzuweisen. Sie hält den angefochtenen Beschluss für zutreffend. Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten und die Akte S 6 KR 196/14 beim SG Braunschweig verwiesen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.

II.

Die zulässige Beschwerde der Antragstellerin ist begründet. Der Senat vermag sich dem Beschluss des SG Braunschweig vom 7. Oktober 2014 sowie der Ansicht der Antragsgegnerin nicht anzuschließen. Bei der im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes gebotenen summarischen Prüfung hat die Antragstellerin einen Anspruch gem. § 33 SGB V auf die beantragte Versorgung. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dabei umfasst die Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung im Hinblick auf die Erforderlichkeit im Einzelfall nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gem. § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen. Bei den von der Antragstellerin begehrten Sauerstoffdruckgasflaschen handelt es sich um einen Behinderungsausgleich im Sinne der 3. Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Gegenstand des Behinderungsausgleichs im Sinne dieser Vorschrift sind nach der Rechtsprechung des BSG zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Organfunktion dienen (vgl. Urteil des BSG vom 18. Mai 2011, Az.: B 3 KR 12/10 R, abgedruckt in juris; Urteil vom 19. April 2007, Az.: B 3 KR 9/06 R, in SozR 4-2500, § 33 Nr. 15). Bei diesem sogenannten unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiter entwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungszustand sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist. Die Prüfung, ob mit der vorgesehenen Verwendung ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, entfällt in den Fällen der Erst- und Ersatzausstattung, da sich die unmittelbar auszugleichende Beeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht. Die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solches ein Grundbedürfnis (vgl. Urteil des BSG vom 18. Mai 2011, Az.: B 3 KR 12/10 R, abgedruckt in juris). Die von der Antragstellerin weiterhin begehrten drei Sauerstoffdruckgasflaschen dürften keinen unmittelbaren Behinderungsausgleich darstellen. Denn durch diese Sauerstoffdruckgasflaschen wird die bei der Antragstellerin beeinträchtigte Atmungsfunktion nicht ersetzt, sondern sie kompensieren diese nur teilweise. Damit dürfte eher von einem unmittelbaren Behinderungsausgleich auszugehen sein. Bei diesem sogenannten mittelbaren Behinderungsausgleich geht es nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen. Denn Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist daher von der gesetzlichen Krankenversicherung nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu derartigen Grundbedürfnissen gehören die allgemeine Verrichtung des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (vgl. Urteil des BSG vom 8. Mai 2011, Az.: B 3 KR 12/10 R, abgedruckt in juris). Anknüpfungspunkt für die Reichweite des Nahbereichs der Wohnung ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter üblicherweise zu Fuß zurücklegt. Dies entspricht dem Umkreis, der mit einem vom behinderten Menschen selbst betriebenen Aktivrollstuhl erreicht werden kann. Darüber hinaus ist bei der Integration von Kindern und Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität als Grundbedürfnis anerkannt (vgl. Urteil des BSG vom 10. November 2005, Az.: B 3 KR 31/04 R, abgedruckt in SozR 4-2500, § 33 Nr. 10). Derartige besondere qualitative Umstände liegen bei der im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes gebotenen summarischen Prüfung bei der Antragstellerin vor. Dies ergibt sich u.a. aus dem Attest des Medizinischen Versorgungszentrums H. GmbH vom 30. Januar 2014. Darin führt Dr. I. aus, dass zur Erhaltung der Mobilität der Antragstellerin weiterhin auf Dauer die Versorgung mit Zwei-Liter-Sauerstoffflaschen erforderlich ist. In diesem Sinne haben sich auch die Pflegeeltern der Antragstellerin in der eingereichten Eidesstattlichen Versicherung geäußert. Aufgrund des komplexen Krankheitsbildes der Antragstellerin ist die Familie nicht in der Lage, jährlich einen längeren Urlaub zu planen. Nur Kurzurlaube von drei bis vier Tagen seien möglich unter Berücksichtigung des Wetters und des Allgemeinzustandes der Antragstellerin. Der mobile Sauerstoff reicht hierfür nicht aus. Auch mehrtägige Klassenfahrten wären unter diesen Voraussetzungen nicht mehr möglich. Wie das BSG in seinem Urteil vom 10. November 2005, Az.: B 3 KR 31/04 R (a.a.O.) ausgeführt hat, ist der durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende Behinderungsausgleich auf eine möglichst weitgehende Eingliederung des behinderten Kindes bzw. Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger auszurichten. Er setzt gerade nicht voraus, dass das begehrte Hilfsmittel nachweislich unverzichtbar ist, eine Isolation des Kindes bzw. Jugendlichen zu verhindern. Denn der Integrationsprozess ist ein multifaktorielles Geschehen, bei dem die einzelnen Faktoren nicht isoliert betrachtet und bewertet werden können. Es reicht deshalb aus, wenn durch das begehrte Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich gefördert wird. Durch die von der Antragstellerin beantragten zusätzlichen Sauerstoffflaschen wird der Antragstellerin eine größere Mobilität gewährt, die - auch im Rahmen der Familienausflüge bzw. des Familienausflugs - vor allem im Bereich der Schule und Schulausflügen genutzt werden kann. Die begehrten zusätzlichen drei Sauerstoffdruckgasflaschen ermöglichen der Antragstellerin Aktivitäten, die ihr ansonsten nicht oder nur unter erheblicher Gefährdung ihrer Gesundheit möglich wären. Dieser zusätzlich gewonnene Freiraum rechnet bei der minderjährigen und schulpflichtigen Antragstellerin zu den Grundbedürfnissen. Mithin besteht ein Anordnungsanspruch (zur Erstreckung des besonderen Schutzbereichs für Schulkinder auf Schulausflüge ebenso: LSG Hessen, Urteil vom 28.06.2012, L 1 KR 100/10; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24. Juni 2014, L 4 KR 328/11). Demgegenüber konnte die sozialmedizinische Stellungnahme des Dr. J. vom 26. September 2014 den Senat nicht überzeugen. Dr. J. unterstellt in seinen Ausführungen, dass die Lagerung der Flaschen im Auto unter Umständen unsachgemäß sei Weiterhin sei eine Befüllung im Urlaub vor Ort möglich. Zum einen hat der Senat Zweifel, ob der Gutachter hier tatsächlich fachkompetent ist, denn es handelt sich bei diesen Aussagen nicht um den Kernbereich medizinischer Fragestellungen. Wenn Dr. J. daneben ausführt, dass die Behauptung der Pflegeeltern zur Sauerstoffsättigung nicht aussagekräftig sei anhand der vorhandenen Unterlagen, so widerspricht er hier eindeutig den Angaben des Dr. I., ohne dies zu erläutern. Darüber hinaus hätte sich angeboten, den Sachverhalt diesbezüglich weiter zu ermitteln. Eine Ablehnung der begehrten Hilfsmittel auf der Grundlage dieser Stellungnahmen ist daher für den Senat nicht möglich. Bei der im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes gebotenen summarischen Prüfung liegt auch ein Anordnungsgrund vor. Nachdem die Antragsgegnerin bereits seit Februar 2014 die von der Antragstellerin begehrten Sauerstoffdruckgasflaschen nicht mehr zur Verfügung stellt, ist die Antragstellerin bereits seit einem dreiviertel Jahr daran gehindert, an Klassenfahrten teilzunehmen und entsprechende Unternehmungen mit ihren Pflegeeltern durchzuführen. Mithin liegen ernstzunehmende Einschränkungen in der Lebensführung der Antragstellerin vor. Aus diesem Grund besteht insbesondere in Anbetracht des bestehenden Anordnungsanspruches eine Eilbedürftigkeit für eine Entscheidung im einstweiligen Rechtsschutzverfahren. Die Kostenentscheidung folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG. Dieser Beschluss ist gem. § 177 SGG nicht anfechtbar.
Rechtskraft
Aus
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