S 40 KR 591/13

Land
Niedersachsen-Bremen
Sozialgericht
SG Braunschweig (NSB)
Abteilung
40
1. Instanz
SG Braunschweig (NSB)
Aktenzeichen
S 40 KR 591/13
Datum
2. Instanz
LSG Niedersachsen-Bremen
Aktenzeichen
-
Datum
-
3. Instanz
Bundessozialgericht
Aktenzeichen
-
Datum
-
Kategorie
Urteil
Sachgebiet
Krankenversicherung
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 54.640,48 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22. Februar 2012 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird auf 54.640,48 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung, insbesondere darum, ob die Voraussetzungen für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8-980.x) vorlagen und wie viele Beatmungsstunden abgerechnet werden durften. Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte und 1940 geborene Wilhelm Lemke (im Weiteren: Versicherter) wurde in der Zeit vom 21. Juni 2009 bis zu seinem Tod am 24. September 2009 im Krankenhaus der Klägerin (Standort Salzgitter Bad) stationär behandelt. Hauptdiagnose war C48.0 (Bösartige Neubildung: Retroperitoneum –hinterer Bauchraum–). Die Klägerin liquidierte am 20. Oktober 2009 gegenüber der Beklagten auf der Basis einer Fallpauschale DRG A06A (Beatmung über 1799 Stunden mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma, hochkomplexem Eingriff oder intensivmedizinischer Komplexbehandlung, über 3680 Aufwandspunkte) insgesamt 184.316,66 EUR. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst aus, ließ dann jedoch eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durchführen. Dieser kam in einer gutachterlichen Stellungnahme vom 8. Juli 2011 zu dem Ergebnis, die Angaben der Klägerin seien schlecht nachvollziehbar, da kein vollständiger Entlassungsbericht vorgelegen habe. Jedenfalls seien nicht 2010 Beatmungsstunden (wie vom Krankenhaus gemeldet) sondern nur 1191 Beatmungsstunden zu berechnen. Dies führe zu einer DRG A07A mit einem Erlös von 129.676,18 EUR. Die Beklagte machte sich die Auffassung des MDK zu eigen und verrechnete am 6. Februar 2012 den Differenzbetrag in Höhe von 54.640,48 EUR mit einer anderen unstreitigen Forderung der Klägerin (Behandlungsfall G.). Die Klägerin hat am 23. Dezember 2013 Klage vor dem Sozialgericht Braunschweig erhoben. Sie ist der Auffassung, DRG A06A hätte abgerechnet werden dürfen. Der Versicherte sei am 22. Juni 2009 länger als 8 Stunden operiert worden. Zur Tumorbehandlung seien Lymphknoten und Nieren entfernt worden. Er sei anschließend 25 Stunden künstlich beatmet worden. Am 3. Juli habe dann ein Teil des Dickdarms entfernt werden müssen wonach sich eine Bauchfellentzündung eingestellt habe. Weitere 11 Revisionsoperationen seien erforderlich gewesen. Bedauerlicherweise sei der Versicherte dann am 24. September 2009 im Rahmen eines erneuten septischen Schubes mit Multiorganversagen verstorben. Während der gesamten Behandlungszeit seit dem 3.7.2009 habe er unter dem klinischen Bild einer Sepsis intubiert und beatmet werden müssen. Es habe sich um invasive Beatmung gehandelt. Mehrere Versuche zur Beendigung der künstlichen Beatmung (weaning) seien fehlgeschlagen. Eine Extubation sei zu keinem Zeitpunkt möglich gewesen. Der Versicherte habe nie 24 Stunden am Stück spontan atmen können. Der Versicherte habe auf der IMC Station (Intermediate Care Station) in Salzgitter Bad gelegen. Das sei aber nur eine organisatorische Einheit gewesen. Im Grunde nach habe es sich um eine Intensivstation gehandelt. Im Behandlungszeitraum seien auf der Intensivstation 2 diensthabende Ärzte beschäftigt gewesen. Sie hätten sich jeweils wechselseitig vertreten. Der in Salzgitter Bad tätige Anästhesist sei auch, aber nicht nur ausschließlich für die Intensivstation zuständig gewesen. Für die diensthabenden Ärzte habe immer noch ein Oberarzt zur Verfügung gestanden. So sei die ärztliche Anwesenheit zu jeder Zeit gewährleistet gewesen. Die Voraussetzungen für OPS 8-980.x seien deshalb gegeben. Die abgerechneten Aufwandspunkte bestreite die Beklagte nicht. Auch die Anzahl der Beatmungsstunden sei von der Beklagten wiederholt bestätigt worden. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 54.640,48 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22. Februar 2012 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Im September 2015 hat sie über ihren damaligen Prozessbevollmächtigten Rechtsanwalt Koch vorgetragen, der MDK habe in einem sozialmedizinischen Gutachten der Frau H. vom 30. April 2015 insgesamt 2018 Beatmungsstunden anerkannt. Allerdings lägen die Strukturvoraussetzungen für OPS 8-980.x nicht vor. Der diensthabende Anästhesist sei nicht nur für die Intensivstation zuständig gewesen. Deshalb könne nur DRG A06B abgerechnet werden. Im August 2016 hat der jetzige Prozessbevollmächtigte der Beklagten vorgetragen, der MDK habe sich hinsichtlich der Beatmungsstunden geirrt. Masken-Beatmungsstunden auf eine IMC Station dürften nicht berechnet werden. Richtig sei, dass die Strukturvoraussetzungen für die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung nicht vorgelegen hätten. Aus den von der Klägerin vorgelegten Dienstplänen sei nicht zu erkennen, dass ein ausschließlich für die Intensivstation zuständiger Arzt ständig anwesend war. Im August 2017 trägt die Beklagte durch ihren Prozessbevollmächtigten vor, eine sozialmedizinische Stellungnahme des beratenden Facharztes I. vom 3. August 2017 habe die von der Klägerin geltend gemachten Beatmungsstunden bestätigt. Der Patient sei durchgehend intensivbehandlungspflichtig gewesen. Im Übrigen lägen die Strukturmerkmale nur vor, wenn sie an 365 Tagen im Jahr 24 Stunden am Tag erfüllt seien. Das sei nicht der Fall. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 24. Januar 2018 wurde auch die Anzahl der zu berücksichtigenden Beatmungsstunden wieder bestritten. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die Patientenakte der Klägerin und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten von Versicherten gerichteten Klage des Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG, SozR 4-2500 § 39 Nr. 1 Rdnr. 6 m.w.N.). Ein Vorverfahren ist nicht durchzuführen, eine Klagefrist nicht einzuhalten. Die Klage ist auch gründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von 54.640,48 EUR für die bei dem Versicherten G. erbrachte Krankenhausbehandlung. Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund der Behandlung des G. zunächst ein Anspruch auf die dort abgerechnete Vergütung zustand. Eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 – B 1 KR 24/13 R –, SozR 4-2500 § 301 Nr 2, Rdnr. 8, m.w.N.). Der unstreitige Anspruch der Klägerin auf Vergütung für die Krankenhausbehandlung dieses Versicherten erlosch nicht dadurch, dass die Beklagte mit dem hier strittigen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten Wilhelm Lemke aufrechnete. Der Beklagten steht der behauptete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch wegen ungerechtfertigter Bereicherung nach § 812 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) in Höhe des Differenzbetrags zwischen DRG A06A und DRG A07A nicht zu. Die von der Beklagten erklärte Aufrechnung ist deshalb unwirksam. Die Voraussetzungen des § 387 BGB liegen nicht vor. Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch sind zwar dem Grunde nach gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war aber gar nicht entstanden und deshalb auch nicht fällig. Die von der Klägerin zu beanspruchende Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Rechtsgrundlage ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. §§ 7 Abs.1, 9 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für das Jahr 2009 sowie der Niedersächsische Sicherstellungsvertrag vom 1. November 1992 (SV) in der Fassung vom Juni 1996. Danach war der stationäre Aufenthalt des Versicherten vom 21. Juni 2009 bis 24. September 2009 mit der von der Klägerin geltend gemachten DRG A06A und nicht mit der von der Beklagten behaupteten DRG A07A oder A06B abzurechnen. Bei einer Behandlung wegen C48.0 mit OPS 8-980.7 und OPS 5-590.60 mit mehr als 1799 Beatmungsstunden ergibt sich DRG A06A. Zwischen den Beteiligten unstreitig ist, dass OPS 5-590.60 kodiert werden durfte und dass Hauptdiagnose C48.0 war. Auch an der Anzahl der Aufwandspunkte ist im Verfahren kein Zweifel aufgekommen. Auch das Gericht hat deshalb keinen Zweifel daran, dass mindestens 3601 Aufwandspunkte angefallen sind und dass bei Hauptdiagnose C48.0 OPS 5-590.60 (Inzision und Exzision von retroperitonealem Gewebe: Radikale paraaortale Lymphadenektomie in Kombination mit anderen Operationen: offen chirurgisch lumbal) abgerechnet werden durfte. Mehr als 1799 Beatmungsstunden (s.u. 1) und die Prozedur OPS 8-980.7 (intensivmedizinische Komplexbehandlung – Basisprozedur –: 3681 bis 4600 Aufwandspunkte) (s.u.2) durften abgerechnet werden. Ob sogar OPS 8-980.8 (intensivmedizinischer Komplexbehandlung – Basisprozedur –: 4601 bis 5529 Aufwandspunkte) abgerechnet werden durfte ist mangels Erlösrelevanz unerheblich. (1) Das Gericht geht aufgrund des Behandlungsverlaufs und mit dem MDK (Gutachten vom 30. April 2015) und dem Beratungsarzt der Beklagten (Stellungnahme vom 3. August 2017) davon aus, dass der Versicherte durchgehend intensivstationsbehandlungspflichtig war. Es gibt keinerlei Anzeichen dafür, dass er von der Klägerin nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst behandelt wurde. Unabhängig von der Stationsbezeichnung geht das Gericht deshalb davon aus, dass er sich im Krankenhaus der Klägerin auf einer Intensivstation befunden hat. Alle geltend gemachten Beatmungsstunden sind deshalb berücksichtigungsfähig. Darauf, in welcher Form die unzweifelhaft stattgehabte künstliche Beatmung durchgeführt wurde, kommt es auf einer Intensivstation nicht an. Das Gericht schließt sich damit den Ausführungen der Beklagten vom September 2015 und August 2017 an. Die Ausführungen des MDK und des Beratungsarztes der Beklagten, auf die verwiesen werden kann, überzeugen. (2) Ein Kode aus dem Bereich OPS 8-980.x (intensivmedizinischer Komplexbehandlung –Basisprozedur-) kann für die im Jahr 2009 durchgeführte stationäre Krankenhausbehandlung in die Abrechnung eingestellt werden, wenn die im OPS Katalog für das Jahr 2009 beschriebenen Voraussetzungen gegeben sind. Unter der Rubrik ‚Hinweise‘ werden dort als Mindestmerkmale beschrieben: • Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen • Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein • Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich • Die zu verwendenden Parameter. • Spezielle intensivmedizinische Prozeduren ... sind gesondert zu kodieren • Dieser Kode ist für Patienten ab dem vollendeten vierzehnten Lebensjahr anzugeben

Punkt 1 kann mangels gegenteiliger Anhaltspunkte und Beklagtenvortrag als gegeben angesehen werden. Die Hinweise unter Punkt 3 bis 6 sind für den Streitfall nicht relevant. Es verbleibt Punkt 2. Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation war gewährleistet. Dabei kommt es nur darauf an, dass eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation des Standorts Salzgitter Bad des Krankenhauses der Klägerin während des hier streitgegenständlichen Krankenhausaufenthaltes vom 21. Juni 2009 bis 24. September 2009 gewährleistet war. Wieder kommt es darauf an, ob das auch für den weiteren Standort Salzgitter Lebenstedt zutrifft oder ob es für einen außerhalb des Behandlungszeitraums liegenden Zeitabschnitt (zum Beispiel das gesamte Kalenderjahr 2009) gilt. Zwar wird in Rechtsprechung und Literatur (nicht nur von der Beklagten) behauptet, OPS 8-980 sei nur erfüllt, wenn bestimmte Strukturvoraussetzungen vorliegen. Die Strukturvoraussetzungen könnten nur bejaht werden, wenn die Anforderungen an den OPS an 365 Tagen im Jahr während 24 Stunden am Tag gegeben sind. Eine solche Interpretation verträgt sich aber nicht mit dem ansonsten von allen am Krankenhausabrechnungsverfahren Beteiligten und von der sozialgerichtlichen Rechtsprechung akzeptierten Grundsatz, wonach nicht nur die Kodierrichtlinien, sondern auch die (jährlich neu festgelegten) OPS Beschreibungen wörtlich auszulegen sind. An keiner Stelle findet sich im OPS Katalog Version 2009 (auch nicht später) ein Vermerk, wonach sonstige multimodale Komplexbehandlungen (8-98), insbesondere aber auch intensivmedizinische Komplexbehandlungen (Basisprozedur) (8-980) von bestimmten "Strukturvoraussetzungen" abhängig sind. Unter der Rubrik "Hinweise" werden bei 8-980 lediglich Mindestmerkmale beschrieben (siehe oben). Wenn diese Mindestmerkmale im Sinne von" Strukturvoraussetzungen" verstanden werden sollten, müsste unzweifelhaft geklärt sein, in welchem Zeitraum diese vorzuliegen haben. Liegen die Strukturvoraussetzungen vor, wenn die Mindestmerkmale während eines gesamten Kalenderjahres erfüllt waren oder erst dann, wenn sie während der gesamten Bestandsdauer der Intensivstation vorgelegen haben oder vielleicht doch schon, wenn sie mehrere Wochen oder Monate vor und nach der jeweiligen Behandlung bejaht werden konnten? All dies ist bisher ungeklärt. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), welches das OPS Klassifikationssystem jährlich im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit unter Beteiligung der Arbeitsgruppe OPS des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen herausgibt, hat diese Fragen bisher weder aufgegriffen noch geklärt. Es kann deshalb nur davon ausgegangen werden, dass OPS 8-980 bereits dann abgerechnet werden kann, wenn die dort genannten Mindestmerkmale während der konkreten Behandlungsdauer vorgelegen haben. Das war der Fall. Die Klägerin hat wiederholt schriftlich versichert, dass die ärztliche Anwesenheit zu jeder Zeit gewährleistet war. Auch in der mündlichen Verhandlung hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin versichert, dass die Intensivstation im streitgegenständlichen Zeitraum fortlaufend mit mindestens einem anwesenden Arzt besetzt war. Da die vorgelegten Dienstpläne nichts Gegenteiliges belegen geht die Kammer von der Richtigkeit dieses Vorbringens aus. Somit steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die Mindestmerkmale für die Kodierung des OPS 8-980.7 (oder sogar 8-980.8, was aber erlösunerheblich ist) vorgelegen haben. Alle Voraussetzungen für DRG A06A liegen damit vor. Die Verzinsung ergibt sich aus § 13 Abs. 7 des Niedersächsischen Sicherstellungsvertrags, wobei auf die Rechnung abzustellen ist, mit denen die Beklagte aufgerechnet hat, denn diese ist es, die nicht vollständig beglichen wurde. Zwar ist nicht bekannt, von wann diese Rechnung stammt, sie kann aber kein späteres Datum als das Aufrechnungsdatum 6. Februar 2012 haben. Verzinsungsbeginn ist also auf jeden Fall mindestens der beantragte 22. Februar 2012. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz
Rechtskraft
Aus
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