Bundesland
Hessen
Sozialgericht
Hessisches LSG
Kategorie
Entscheidungen
Das Klinikum Kassel hat sich aufgrund eines gerichtlichen Vergleichs mit der AOK Hessen verpflichtet, die Unterlagen hinsichtlich der ambulanten Krankenhausbehandlungen in seiner Psychiatrischen Institutsambulanz an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) weiterzuleiten, damit die Krankenkasse ihre Zahlungspflicht prüfen kann.
Zunächst verneinte das Klinikum eine Pflicht zur Weitergabe dieser Unterlagen. Die AOK bezweifelte hingegen die Notwendigkeit der psychiatrischen Behandlungen in der Institutsambulanz der Klinik und verweigerte die Zahlung der Behandlungskosten in Höhe von über 26.000 €. Die betroffenen hauptsächlich schwerpflegebedürftigen Heimbewohner hätten von niedergelassenen Fachärzten behandelt werden können. Zur Überprüfung ihrer Zahlungspflicht verlangte die Krankenkasse deshalb die Übersendung der Verlaufsdokumentationen an den MDK. Da das Klinikum dies jedoch verweigerte, leistete die AOK keine Zahlungen. Nach ihrer Auffassung stehe bis zum Abschluss der Prüfung des MDK dem Klinikum auch kein vorläufiger Zahlungsanspruch zu, da es für ambulante Krankenhausbehandlungen an einer entsprechenden Fälligkeitsklausel fehle, mit welcher die vorläufige Zahlungspflicht bei stationärer Behandlung begründet werde.
Das Sozialgericht verurteilte die AOK zur Zahlung der in Rechnung gestellten Behandlungskosten. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehe unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Krankenhausbehandlung durch die Versicherten. Ein Zurückbehaltungsrecht während einer Überprüfung der Notwendigkeit der Behandlung stehe der Krankenkasse nicht zu. Denn die Verantwortung für die Einhaltung der Voraussetzungen obliege nur dem Krankenhaus. Dieses allein habe zu prüfen, ob die Patienten zu der Patientengruppe gehören, die nach einer entsprechenden Vereinbarung in der Psychiatrischen Institutsambulanz behandelt werden sollen. Die Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch die Institutsambulanz erfolge hingegen ausschließlich im Rahmen eines Verfahrens gemäß § 113 Abs. 4 SGB V, das von der AOK nicht eingeleitet worden sei.
Der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts äußerte hingegen in der mündlichen Verhandlung seine Bedenken in Bezug auf das Vorliegen einer fälligen Zahlungsverpflichtung. Ferner wies er darauf hin, dass für die ambulante Krankenhausbehandlung durch die Psychiatrische Institutsambulanz das Prüfverfahren durch den MDK
(§§ 275 ff. SGB V) nicht ausgeschlossen sei. Durch den gerichtlichen Vergleich konnte der Rechtsstreit nunmehr im Berufungsverfahren gütlich beendet werden.
Hessisches Landessozialgericht, gerichtlicher Vergleich vom 04.02.2008, Az.: L 1 KR 221/05
Zunächst verneinte das Klinikum eine Pflicht zur Weitergabe dieser Unterlagen. Die AOK bezweifelte hingegen die Notwendigkeit der psychiatrischen Behandlungen in der Institutsambulanz der Klinik und verweigerte die Zahlung der Behandlungskosten in Höhe von über 26.000 €. Die betroffenen hauptsächlich schwerpflegebedürftigen Heimbewohner hätten von niedergelassenen Fachärzten behandelt werden können. Zur Überprüfung ihrer Zahlungspflicht verlangte die Krankenkasse deshalb die Übersendung der Verlaufsdokumentationen an den MDK. Da das Klinikum dies jedoch verweigerte, leistete die AOK keine Zahlungen. Nach ihrer Auffassung stehe bis zum Abschluss der Prüfung des MDK dem Klinikum auch kein vorläufiger Zahlungsanspruch zu, da es für ambulante Krankenhausbehandlungen an einer entsprechenden Fälligkeitsklausel fehle, mit welcher die vorläufige Zahlungspflicht bei stationärer Behandlung begründet werde.
Das Sozialgericht verurteilte die AOK zur Zahlung der in Rechnung gestellten Behandlungskosten. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehe unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Krankenhausbehandlung durch die Versicherten. Ein Zurückbehaltungsrecht während einer Überprüfung der Notwendigkeit der Behandlung stehe der Krankenkasse nicht zu. Denn die Verantwortung für die Einhaltung der Voraussetzungen obliege nur dem Krankenhaus. Dieses allein habe zu prüfen, ob die Patienten zu der Patientengruppe gehören, die nach einer entsprechenden Vereinbarung in der Psychiatrischen Institutsambulanz behandelt werden sollen. Die Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch die Institutsambulanz erfolge hingegen ausschließlich im Rahmen eines Verfahrens gemäß § 113 Abs. 4 SGB V, das von der AOK nicht eingeleitet worden sei.
Der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts äußerte hingegen in der mündlichen Verhandlung seine Bedenken in Bezug auf das Vorliegen einer fälligen Zahlungsverpflichtung. Ferner wies er darauf hin, dass für die ambulante Krankenhausbehandlung durch die Psychiatrische Institutsambulanz das Prüfverfahren durch den MDK
(§§ 275 ff. SGB V) nicht ausgeschlossen sei. Durch den gerichtlichen Vergleich konnte der Rechtsstreit nunmehr im Berufungsverfahren gütlich beendet werden.
Hessisches Landessozialgericht, gerichtlicher Vergleich vom 04.02.2008, Az.: L 1 KR 221/05
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