S 18 KR 1380/04

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Berufung ist zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Versorgung mit Haarersatz. Der 1959 geborene Kläger leidet an einer Alopecia totalis (ICD-10 Nr. L63.0) mit Verlust des gesamten Kopfhaares, einschließlich der Wimpern und Augenbrauen, und war deshalb bereits in der Vergangenheit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung mit Haarersatz versorgt worden. Mit am 18.08.2004 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben vom 03.08.2004 beantragte der Kläger unter Vorlage einer Verordnung der Fachärztin für Dermatologie und Allergologie G. S. vom 15.07.2004 die Wiederversorgung mit einer Haarperücke. Die Kosten hierfür würden sich aus-weislich eines beigefügten Kostenvoranschlages der Fa. H, Inh. L, vom 16.07.2004 auf voraussicht-lich 440,00 EUR belaufen. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 23.08.2004 ab. Die Ausstattung mit Haarersatz sei insbesondere bei weiblichen Versicherten, Kindern und Jugendlichen angezeigt. Bei erwachsenen männlichen Versicherten setze die Kostenübernahme eine haarlose Kopfpartie mit narbig deformierter Kopfhaut oder ähnlich entstellenden Veränderungen bei gleichzeitig drohenden psychischen Beein-trächtigungen voraus. Keine dieser Voraussetzungen liege vor. Gegen die Ablehnung erhob der Kläger am 17.09.2004 Widerspruch. Der völlige Verlust der Haare stelle eine Behinderung dar, weil er die äußere Erscheinung des Klägers wesentlich beeinträchtige und damit sowohl physisch als auch psychisch beeinflusse und in der Teilhabe am Leben in der Ge-sellschaft beschränke. Der Kläger sei schon beruflich auf ein ästhetisches Erscheinungsbild angewie-sen. Er leide auch durchaus psychisch unter dem Haarverlust, insbesondere an stark ausgeprägten Minderwertigkeitskomplexen, er fühle sich beobachtet, verfolgt, verspottet und gehänselt, soweit er auf seine Kahlköpfigkeit angesprochen oder in Augenschein genommen werde. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 04.11.2004, der am 10.11.2004 postalisch und am 11.11.2004 per Telefax abgesandt wurde, aus den Gründen des Ausgangsbescheids zurück. Das fehlende Haupthaar führe auch nicht zu einem Ausschluss von Grundbedürfnissen. Die Kostenübernahme in der Vergangenheit begründe keinen Anspruch auf weitere Hilfsmittelversorgung. Hiergegen richtet sich die am 10.12.2004 beim Sozialgericht Dresden eingegangene Klage vom 09.12.2004. Der Haarersatz sei erforderlich, um die ausgefallene Funktion des Haupthaares ? insbesondere Wärme- und Lichtschutz der Kopfhaut ? zu ersetzen und das Grundbedürfnis nach Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu befriedigen. Der Ersatz wenigstens des Haupthaares glei-che die völlig fehlende Behaarung im Kopfbereich aus. Die psychischen Beeinträchtigungen hätten sich zu einer Neurose mit Zukunftsängsten, Minderwertigkeitskomplexen, Stimmungsschwankungen, Verfolgungswahn und zunehmender Vereinsamung verfestigt, wegen der er sich in ärztlicher Behand-lung befinde. Die Ausstattung mit einem Haarteil könne diese Beeinträchtigungen, wie die Vergan-genheit gezeigt habe, kompensieren. Zudem trügen die Schädelform sowie sichtbare Vernarbungen zur Beeinträchtigung des Aussehens bei. Die Bevollmächtigten des Klägers beantragen, den Bescheid der Beklagten vom 23.08.2004 in der Gestalt des Wider-spruchsbescheids vom 04.11.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurtei-len, die Kosten für den Haarersatz (Perücke/Toupet) des Klägers vollständig zu übernehmen und zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Entscheidend sei, ob nach objektiven Maßstäben durch eine Behinderung ein allgemeines Grundbe-dürfnis des täglichen Lebens, hier die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, berührt ist. Die Haarer-krankung wirke nicht derart entstellend, dass sie die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben beeinträch-tige. Psychische Erkrankungen seien durch eine Perücke nicht positiv zu beeinflussen. Das Gericht hat Fotografien von Portrait und Hinterhaupt des Klägers in Augenschein genommen. Diese sind Bestandteil der Gerichtsakte. Auf Blatt 24 der Akte wird insoweit verwiesen. Im Übrigen wird wegen der Einzelheiten auf den Inhalt der gerichtlichen Verfahrensakte und auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte über den Rechtsstreit gemäß § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten mit Schreiben vom 24.05.2005 und vom 06.06.2005 dieser Verfahrensweise zugestimmt haben. Die Klage ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit Haarersatz zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgesetzbuchs (SGB) Fünften Buchs (V) ? Gesetzliche Krankenver-sicherung ? haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, ortho-pädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Kranken-behandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszuglei-chen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzuse-hen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V muss das Hilfsmittel ferner ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendi-gen nicht überschreiten. Eine Versorgung des Klägers mit dem Haarteil zur Behandlung der dem Haarverlust zu Grunde lie-genden Krankheit scheidet vorliegend aus, weil das beantragte Hilfsmittel keinen Einfluss auf das natürliche Haarwachstum hat. Desgleichen kommt die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel nicht zur Behandlung der angegebenen psychischen Beeinträchtigungen in Betracht. Liegen derartige Beeinträchtigungen von Krankheitswert vor, die nicht auf einer bereits anderweitig als Krankheit oder Behinderung im Sinne des Krankenversicherungsrechts zu qualifizierenden und zu behandelnden Störung beruhen, dann beschränkt sich der Leistungsumfang der gesetzliche Krankenversicherung auf die spezifischen Mittel der Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. zur Krankenbehandlung: Bundessozi-algericht, Urteile vom 10.02.1993, Az. 1 RK 14/92, und vom 09.06.1998, Az. B 1 KR 18/96 R). Entscheidend ist damit, ob die beantragte Perücke zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich ist. Diese Frage hat die Kammer verneint. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgesetzbuchs (SGB) Neuntes Buch (IX) ? Rehabilitation und Teil-habe behinderter Menschen ? sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fä-higkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist; Menschen sind nach § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB IX von einer Behinderung bedroht, wenn eine solche Beeinträchtigung zu erwarten ist. Hinsichtlich des Ausgleichs der körperlichen Funktion, die Kopfhaut vor Sonne und Kälte zu schüt-zen, liegt nach dieser Definition eine Behinderung vor. Die Versorgung mit einem Haarteil würde indessen das Maß des Notwendigen im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V überschreiten, weil der physische Funktionsverlust, der faktisch nur im Freien von Bedeutung ist, wirtschaftlicher durch eine Kopfbedeckung wie Hut oder Mütze ausgeglichen werden kann. Dabei handelt es sich um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, die gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht der Leis-tungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 18.02.1981, Az. 3 RK 49/79). Das Bundessozialgericht hat gleichwohl in einem Urteil vom 23.07.2002, Az. B 3 KR 66/01 R, die krankheitsbedingte dauerhafte Kahlköpfigkeit einer Frau als Beeinträchtigung der körperlichen Funk-tion im Sinne des Behinderungsbegriffes nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX anerkannt. Eine körperliche Funktionsbeeinträchtigung liegt danach nicht nur dann vor, wenn es sich um den Verlust oder um Funktionsstörungen von Körperteilen wie Gliedmaßen und Sinnesorganen (Augen, Ohren) handelt; auch Krankheiten und Verletzungen mit entstellender Wirkung können hierunter fallen. Der krank-heitsbedingte dauerhafte Verlust des Haupthaares beruht auf der Einbuße der körperlichen Funktion "Neubildung und Wachstum der Haare". Bei Frauen habe die Krankheit eine entstellende Wirkung, die zwar nicht zum Verlust oder zur Störung einer motorischen oder geistigen Funktion führe, es einer Frau aber erschwere oder gar unmöglich mache, sich frei und unbefangen unter den Mitmenschen zu bewegen; eine kahlköpfige Frau ziehe "naturgemäß" ständig alle Blicke auf sich und werde zum Ob-jekt der Neugier. Dies habe in aller Regel zur Folge, dass sich die Betroffene aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzieht und zu vereinsamen droht. Ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sei beeinträchtigt. Beim Haarausfall männlicher Erwachsener hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 18.02.1981, Az. 3 RK 49/79, demgegenüber eine Behinderung verneint, weil die Beeinträchtigung der Körperfunktion bei diesen nicht erheblich sei. Dieser Einschätzung hat das Bundessozialgericht im Anschluss an die Vorinstanz (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18.05.1979, Az. L 4 Kr 1528/77) die Überlegung zu Grunde gelegt, dass bei Männern das Aussehen und die soziale Stellung weder auf beruflichem noch auf gesellschaftlichem Gebiet durch einen mehr oder minder starken Haarausfall beeinträchtigt würden. Nach Inaugenscheinnahme der übersandten Fotografien ist für den vorliegenden Fall festzustellen, dass der Kläger jedenfalls nicht in stärkerem Ausmaß als andere Männer ohne Haupthaar durch den Haarverlust entstellt ist. Auch die Narbe an der linken Kopfseite ist glatt verheilt, nur bei genauer Betrachtung überhaupt als solche wahrnehmbar und wirkt damit ebenfalls nicht so entstellend, dass sie durch Haare verdeckt werden müsste. Die Kammer teilt die Auffassung des Bundessozialgerichts, dass die Beeinträchtigung des Aussehens erwachsener Männer durch den Verlust des Haares ? anders als bei Frauen ? keine Behinderung dar-stellt. Maßgeblich hierfür ist, dass ein teilweiser oder vollständiger Haarverlust unter Männern we-sentlich weiter verbreitet ist und deshalb der Auftritt von Männern ohne Kopfhaar bei der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben als nichts Ungewöhnliches akzeptiert ist. Dies gilt unabhängig davon, dass der Kläger in seinem konkreten sozialen Umfeld eine solche Akzeptanz zumindest subjektiv nicht empfindet. Allerdings hat das Bundesverwaltungsgericht eine an das Geschlecht anknüpfende Unterscheidung zwischen Frauen und Männern bei der Versorgung mit Perücken für unvereinbar mit dem Grundsatz der Gleichberechtigung von Mann und Frau und dem Verbot geschlechtsbezogener Diskriminierung nach Artikel 3 Abs. 2 Satz 1 und Absatz 3 Satz 1 des Grundgesetzes (GG) für unvereinbar gehalten. Hierzu hat es in seinem die beihilferechtliche Versorgung mit Perücken betreffenden Urteil vom 31.01.2002, Az. 2 C 1.01, ausgeführt: "Die Differenzierung zwischen männlichen und weiblichen Personen verletzt aber das strenge Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 3 Satz 1 GG. Nach dieser Regelung darf niemand wegen seines Geschlechts benachteiligt oder bevorzugt werden. Die Bestim-mung, dass männliche Personen bei totalem oder sehr weitgehendem Haarausfall ab dem 30. Lebensjahr keine Beihilfe zur Beschaffung einer Perücke erhalten, während für weib-liche Personen eine solche Altersbeschränkung nicht vorgesehen ist, knüpft an das Ge-schlecht an und benachteiligt Männer gegenüber Frauen. ( ...) Dass totaler Haarausfall bei Männern weitaus häufiger auftritt als bei Frauen, ist kein tragfähiger Grund, die Gewäh-rung von Beihilfen für die Beschaffung von Haarersatz an Männer einzuschränken. ( ...) Dass der Haarausfall bei Männern oftmals eine Alterserscheinung ohne weiteren patho-logischen Hintergrund ist, während ein genetisch oder altersbedingter Haarausfall bei Frauen deutlich seltener auftritt, begründet ebenfalls nicht die verfassungsrechtliche Zu-lässigkeit der Differenzierung. Die Beihilfeverordnung geht zutreffend davon aus, dass Haarausfall sowohl bei Männern als auch bei Frauen auftreten kann. ( ...) Eine ge-schlechtsspezifische Ausweitung der Beihilfefähigkeit ist nicht deshalb zwingend gebo-ten, weil der Haarausfall, soweit Frauen betroffen sind, möglicherweise gesellschaftlich nicht - jedenfalls weniger als bei Männern - toleriert wird. Die gesellschaftliche Akzep-tanz ist kein Problem, das seiner Natur nach nur entweder bei Männern oder bei Frauen auftritt. Aus heutiger Sicht könnte ein tradiertes geschlechtsspezifisches Selbstverständ-nis ebenso wenig wie tradierte gesellschaftliche Rollenerwartungen die Ungleichbehand-lung nach Art. 3 Abs. 3 GG legitimieren, da der strenge Gleichheitssatz gerade derartigen Unterscheidungen begegnen soll." Die Kammer vermag sich der Argumentation des Bundesverwaltungsgerichts nicht anzuschließen. Die Entscheidung, dem klagenden Mann auf Grund des angenommenen Gleichheitsverstoßes eine Perücke zuzusprechen, übersieht zunächst, dass die Feststellung eines Verstoßes gegen den Gleichbe-handlungsgrundsatz nicht automatisch einen Anspruch auf Versorgung der im Vergleich mit Frauen bei der Versorgung mit Haarersatz zurückgesetzten Männer auslöst. Denn der Grund für eine Un-gleichbehandlung kann außer in einer diskriminierenden Benachteiligung der Männer auch in einer nicht gerechtfertigten Privilegierung von Frauen liegen, zum Beispiel, wenn bei konsequenter An-wendung der Vorschriften über die Hilfsmittelversorgung die Anspruchsvoraussetzungen für Männer wie für Frauen dem Grunde nach nicht erfüllt sind und die Einbeziehung von Frauen lediglich auf Erwägungen beruht, die mit den gesetzlichen Zielen und der Zweckbindung der für die Hilfsmittelver-sorgung bereitgestellten Mittel nicht vereinbar sind. In diesem Fall darf die Ungleichbehandlung nicht durch Einbeziehung der Männer in den Kreis der Anspruchsberechtigten ausgeglichen werden. Eine solche Prüfung, ob und an Hand welcher Maßstäbe die Hilfsmittelversorgung für beide Geschlechter nach höherrangigem Recht überhaupt geboten ist, lässt die Entscheidung des Bundesverwaltungsge-richts vermissen. Sofern die Hilfsmittelversorgung, wie im vorliegenden Fall nach § 33 Abs. 1 SGB V, den Zweck verfolgt, eine durch äußere Entstellung bedingte Behinderung bei der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu überwinden, würde eine unreflektierte Übertragung der Gründe des bun-desverwaltungsgerichtlichen Urteils eine Hilfsmittelversorgung überhaupt in Frage stellen. Ein Verstoß gegen den speziellen Gleichheitssatz des Artikel 3 Abs. 2 Satz 1 GG oder eine ge-schlechtsbezogene Diskriminierung im Sinne des Artikel 3 Abs. 3 Satz 1 GG liegt nicht vor. Die un-terschiedliche Behandlung von Männern und Frauen bei der Hilfsmittelversorgung mit Haarersatz ist durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt, der in tatsächlichen geschlechtsspezifischen Unterschie-den liegt. Anknüpfungspunkt hierfür ist die zwischen den Geschlechtern über alle Altersgruppen hin-weg unterschiedliche Verbreitung des Haarverlustes. Dieser Unterschied beeinflusst die Konventio-nen über geschlechtsspezifisches Aussehen und die bezogen auf Männer einerseits und Frauen ande-rerseits unterschiedliche Akzeptanz von Haarlosigkeit im Alltag. Die objektiv unterschiedliche Wahr-nehmung durch die Umwelt bewirkt im Erleben der Betroffenen beider Geschlechter eine unterschied-liche Beschränkung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben; eine von diesem Regelfall abweichen-de Wahrnehmung der individuellen Betroffenheit auf Grund psychischer Fehlverarbeitung liegt dabei außerhalb der objektiven Einschränkungen. Auch wenn es sich bei dem so verstandenen Begriff der Entstellung um eine durch soziale Zuschreibung und die subjektive Wahrnehmung der Betroffenen vermittelte Einschränkung der Teilhabe handelt, so beruht diese doch ebenso auf objektiven Umstän-den und Wirkungsmechanismen wie die damit verbundene geschlechtsbezogene Differenzierung. Dem lässt sich nicht entgegen halten, dass der Gleichheitssatz eine derartige Anknüpfung an ein tra-diertes geschlechtsspezifisches Selbstverständnis und tradierte gesellschaftliche Rollenerwartungen gerade ausschließe. Dieses Argument würde, zu Ende gedacht, erst recht ? und zwar sowohl für Män-ner wie für Frauen ? zu einem Ausschluss von der Hilfsmittelversorgung führen. Denn schon das an-spruchsbegründende Merkmal der Behinderung in Gestalt einer Entstellung knüpft ? ohne dass hierfür das Geschlecht eine Rolle spielt ? an gesellschaftliche Konventionen an, die durch das Benachteili-gungsverbot des Artikel 3 Abs. 3 Satz 2 GG eigentlich überwunden werden sollen. Denn es sind gera-de die gesellschaftlichen Vorstellungen von geschlechtsspezifischem Aussehen, die Frauen ohne Haa-re unter ihrem unfreiwilligen äußerlichen Nonkonformismus besonders leiden lassen, in der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben besonders beeinträchtigen und deshalb deren Versorgung mit Haarersatz rechtfertigen. Letztlich wird jede Behinderung oder Krankheit, die nicht auf einem physischen oder psychischen Funktionsdefizit, sondern auf einer Entstellung beruht, durch eine krasse Abweichung vom gesellschaftlich allgemein akzeptierten Normalfall definiert. Die Anerkennung einer solchen Abweichung als Behinderung trägt sicherlich zur Verfestigung derartiger sozialer Zuschreibungen bei. Sie zu negieren, indem man sie unter Hinweis auf Artikel 3 Abs. 3 GG als rechtlich unbeachtlich de-klariert, würde indessen die faktischen Verhältnisse und Zwänge nicht beseitigen, welche die Teilha-be am gesellschaftlichen Leben tatsächlich behindern und die gegebenenfalls durch Bereitstellung von Hilfsmitteln überwunden werden müssen. Erkennt man dagegen an, dass Haarlosigkeit ein Umstand ist, der prinzipiell entstellend wirken und so die gesellschaftliche Teilhabe beschränken kann, dann muss man auch berücksichtigen, dass dieser Umstand Frauen wesentlich stärker beeinträchtigt als Männer. Was bei Frauen eine Behinderung darstellt, kann durchaus bei Männern als bloßer kosmeti-scher Mangel beurteilt werden, für den die gesetzliche Krankenversicherung nicht einzustehen hat. Keine anspruchsbegründende Bedeutung hat die Kammer schließlich dem Umstand beigemessen, dass der Kläger bereits in der Vergangenheit durch die Krankenversicherung zur Verfügung gestellte Perü-cken getragen hat und es ihm bei einem künftigen Verzicht darauf zunächst ebenso schwer fallen würde, sich "frei und unbefangen unter den Mitmenschen zu bewegen" wie es das Bundessozialge-richt in seinem Urteil vom 23.07.2002, Az. B 3 KR 66/01 R, für eine Frau mit Haarausfall angenom-men hat. Die frühere Bewilligung von Hilfsmitteln allein beinhaltet keine die Krankenkasse bindende Zusicherung der Fortsetzung der bisherigen Bewilligungspraxis. Das Problem, bei einem Verzicht auf ein bislang als Kassenleistung bereitgestelltes Haarteil die bisher kaschierte Haarlosigkeit gegenüber nicht eingeweihten Mitmenschen zu offenbaren, beruht gerade nicht auf einer entstellenden Wirkung der Haarlosigkeit, sondern auf dem bisherigen Verhalten des Klägers beim Umgang mit seinem Aussehen und der evtl. zu erwartenden Reaktion des Umfeldes auf dessen Änderung. Dieser Umstand liegt indessen außerhalb des in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Risikos, weil er keine Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX beschreibt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 183 Satz 1 und § 193 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Die Kammer hat gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG die Berufung zugelassen. Sie misst der Sache grundsätzliche Bedeutung bei, soweit es um die faktische Divergenz zwischen der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundessozialgerichts hinsichtlich der Berücksichtigung geschlechtsspezifischer Konventionen bei der Auslegung und Anwendung des Artikel 3 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 GG im Rahmen der Hilfsmittelversorgung geht.