L 1 KR 38/02

Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von Krankengeld ab dem 25. April 1996.

Der 1955 geborene Kläger war bei der Beklagten seit 1993 als Selbständiger freiwillig krankenversichert. Die Mitgliedschaft wurde ab 1. Januar 1995 in der Beitragsklasse 635 ohne Krankengeldanspruch geführt. Am 11. November 1995 erlitt der Kläger als Geschäftsführer der Firma L GmbH einen Arbeitsunfall, bei dem er sich eine Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks Typ SE II nach Lauge-Hansen zuzog. Wegen der Folgen des Arbeitsunfalls bezog der Kläger von der zuständigen Bauberufsgenossenschaft (BG) Verletztengeld bis 24. April 1996. Für den Zeitraum des Bezugs von Verletztengeld trägt die BG die Beiträge nach § 251 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

Der Kläger beantragte mit Schreiben vom 26.01.1996 seine Krankenversicherung bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld weiterzuführen. Daraufhin stufte die Beklagte ihn ab 1. Februar 1996 in die Beitragsklasse 937 mit Krankengeldanspruch ein. Diese Einstufung war zunächst befristet bis 30. April 1996 und wurde verlängert bis 30. April 1997. Ab 1. Mai 1997 führte die Beklagte die Mitgliedschaft des Klägers in der Beitragsklasse 945 ohne Kranken-geldanspruch.

Mit Schreiben vom 3. Februar 1999 machte der Kläger bei der Beklagten geltend, seit seinem Arbeitsunfall habe fortwährende Arbeitsunfähigkeit bestanden, sodass die Beklagte im Anschluss an das Verletztengeld Krankengeld zahlen müsse.

Durch Bescheid vom 7. Juni 1999 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld ab. Für die Zahlung des Krankengeldes seien die Verhältnisse bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit maßgebend. Zu diesem Zeitpunkt am 11. November 1995 sei der Kläger ohne Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen. Beitragsfreiheit bestehe nur für den Zeitraum, für den Verletztengeld gezahlt worden sei, also bis zum 24.04.1996.

Der Widerspruch u. a. gegen diesen Bescheid wurde durch Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 10.02.2000 zurückgewiesen.

Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger geltend gemacht, wenn die gesetzliche Unfallversicherung davon ausgehe, dass unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit nur bis zum 24.04.1996 vorgelegen habe, dann müsse die Arbeitsunfähigkeit ab 25.04.1996 auf einer anderen Ursache beruhen. Im Laufe der Behandlung durch seinen behandelnden Arzt Dr. U habe sich jedenfalls die Diagnose der Lumboischialgie ergeben. Für diese Arbeitsunfähigkeit habe der Anspruch auf Krankengeld bestanden.

Das Sozialgericht hat einen Befundbericht des behandelnden Orthopäden Dr. U eingeholt und insbesondere gefragt, ob in der Zeit zwischen November 1995 und April 1997 ein Wechsel in der zur Arbeitsunfähigkeit führenden Krankheit eingetreten sei ggf. wann und aufgrund welcher Diagnose. Im Befundbericht von Dr. U heißt es hierzu, das ein solcher Wechsel nicht eingetreten sei. Allerdings habe in der Zeit vom 19.05.1998 bis 24.07.1998 die Diagnose LWS-Beschwerden im Vordergrund gestanden. Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 12. Februar 2002 abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Krankengeld gegenüber der Beklagten für die Zeit ab 25. April 1996. Maßgeblich sei, ob zum Zeitpunkt des Auftretens der Arbeitsunfähigkeit eine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld bestanden habe. Dies sei zum Zeitpunkt des Arbeitsunfalls am 11. November 1995 nicht der Fall gewesen. Für die danach beginnende und ununterbrochen fortbestehende Arbeitsunfähigkeit habe deshalb kein Anspruch auf Krankengeld bestanden. Die durchgehende Arbeitsunfähigkeit des Klägers stelle sich hiernach als einheitliches Krankheitsgeschehen und damit als einheitlicher Versicherungsfall dar. Objektivierbare Anhaltspunkte dafür, dass die Arbeitsunfähigkeit wegen der unfallbedingt bestehenden Fraktur im April 1996 geendet habe und eine neue hiervon unabhängige Krankheit aufgetreten sei, seien nicht ersichtlich.

Hiergegen richtet sich die Berufung, mit der der Kläger weiterhin geltend macht, das unfallbedingte Leiden sei spätestens zum 24.04.1996 ausgeheilt gewesen. Ab 25.04.1996 habe daher ein eigenständiges Krankheitsgeschehen vorgelegen, das die Grundlage für eine neue Arbeitsunfähigkeit dargestellt habe. Im Laufe des Berufungsverfahrens hat der Kläger den Rechtsstreit gegen die Unfallversicherung, mit dem er die Zahlung von Verletztengeld über den 24.04.1996 hinaus verfolgt hat, beendet und die unter dem Az.: L 3 U 11/04 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg anhängige Berufung zurückgenommen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 12.02.2002 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 07.06.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.02.2000 aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, ihm für die Zeit ab 25.04.1996 bis zur Erschöpfung des 78-Wochen Zeitraumes Krankengeld in der gesetzlichen Höhe zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält an ihrer Rechtsauffassung fest, dass dem Kläger ein Anspruch auf Krankengeldzahlung ab dem 25.04.1996 nicht zustehe.

Die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Akten des Verfahrens
S 67 U 969/99 = L 3 U 11/04 haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie den Akteninhalt Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, sie ist jedoch nicht begründet.

Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Sozialgericht entschieden, dass dem Kläger ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld ab 25. April 1996 nicht zusteht. Der Senat nimmt um Widerholungen zu vermeiden auf die Entscheidungsgründe des Sozialgerichts gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug und macht sie sich zu Eigen. Zutreffend hat das Sozialgericht darauf abgestellt, dass es für den Anspruch auf Krankengeld nach § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) entscheidend auf den Umfang des Krankenversicherungsschutzes zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles ankommt (vgl. BSG vom 19. September 2002, Az.: B 1 KR 11/02 R unter Hinweis auf die Vorschrift des § 48 Abs. 2 SGB V, wonach in einer neuen Rahmenfrist ein Krankengeldanspruch wegen der bisherigen

Krankheit nur entstehen kann, wenn der Versicherte aktuell mit Anspruch auf Krankengeld versichert ist). Unstreitig war der Kläger zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls der Arbeitsunfähigkeit nicht in einer Versicherung mit Krankengeldberechtigung versichert. Dies wäre aber erforderlich gewesen um eine Krankengeldberechtigung aus dieser Versicherung herzuleiten (vgl. BSG vom 13. Juli 2004, Az.: B 1 KR 32/02 R, zitiert nach Juris).

Die spätere, befristete Übernahme des Klägers durch die Beklagte in die Beitragsklasse 937 mit Anspruch auf Krankengeldgewährung hätte den Anspruch des Klägers auf Kranken-geldgewährung nur dann zu begründen vermocht, wenn der Kläger nach Beendigung seiner durch den Arbeitsunfall begründeten Arbeitsunfähigkeit erneut arbeitsunfähig geworden wäre. Daran fehlt es jedoch, wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat. Nach den vorliegenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bestand eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit seit 11. November 1995, die zunächst von den Ärzten R K und P S und danach ab 14. März 1996 durch Dr. U festgestellt worden war. Die Tatsache, dass der Unfallversicherungsträger Verletztengeld lediglich bis 24.04.1996 zahlte, wobei es auch im Ergebnis des von dem Kläger durchgeführten Streitverfahrens verblieb, ändert nichts daran, dass im krankenversicherungsrechtlichen Sinne ein einheitlicher Versicherungsfall vorlag, dessen leistungsrechtliche Folgen sich nach den am 11.11.1995 gegebenen tatsächlichen Voraussetzungen richtete. Dies bestätigen die bereits zitierten Entscheidungen des Bundessozialgerichts, wonach der Rechtssatz, dass es für den Leistungsanspruch auf die Verhältnisse zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls ankommt, den Regelungen des § 19 Abs. 1 und 48 Abs. 2 SGB V entnommen werden kann. Diese Schlussfolgerung ergibt sich für den Senat aber auch ausdrücklich aus den Regelungen der Satzung der Beklagten, die diese nach § 44 Abs. 2 SGB V mit verbindlicher Wirkung für ihre freiwilligen Mitglieder, wie den Kläger, aufstellen durfte. Hierzu heißt es in § 29 Abs. 3 der Satzung, dass hauptberuflich Selbständigen, die in eine Versicherung mit Krankengeldanspruch oder in eine Versicherung mit früherem Beginn des Krankengeldanspruchs oder mit höherem Krankengeldanspruch wechseln, ein über ihren bisherigen Anspruch hinausgehendes Krankengeld nur gezahlt werde für Erkrankungen, die nach Ablauf von vier Monaten in der neuen Versicherung einträten. Dies gälte nicht, wenn die Erkrankung auf einen Unfall zurückzuführen sei, oder wenn ein Mitglied eine selbständige Tätigkeit erstmals aufgenommen habe. Diese Vorschrift kann nur dahingehend interpretiert werden, dass eine bereits vor dem Wechsel vorhandene Erkrankung in keinem Fall eine Krankengeldzahlung auslösen kann. Auch die Tatsache, dass die Erkrankung, des Klägers auf einen Unfall zurückzuführen ist, ändert in diesem Zusammenhang nichts, denn aus dem Zusammenhang wird deutlich, dass eine unfallbedingte neue Erkrankung, nur die sog. Karenzzeit von vier Monaten verkürzt, aber unbeachtlich ist, wenn der Unfall und die dadurch hervorgerufene Erkrankung bereits vor dem Wechsel eingetreten ist. Dies zugrunde gelegt, stand dem Kläger für die Zeit ab 25. April 1996 kein Krankengeld zu, weil es sich bei ihm um eine vor dem Wechsel der Beitragsklasse eingetretene Erkrankung handelte. Dem Kläger ist zuzugeben, dass in tatsächlicher Hinsicht ein Wertungswiderspruch zwischen den im Rechtsstreit gegen den Unfallversicherungsträger getroffenen Feststellungen, dass unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit für die Zeit ab 25. April 1996 nicht mehr vorlag und den Feststellungen des Dr. U vorhanden ist; jedoch führt dies in rechtlicher Hinsicht nicht zu der von dem Kläger erwarteten Rechtsfolge. Die Schlussfolgerung des Klägers nämlich, dass damit feststehe, dass ab 25. April 1996 eine andere Erkrankung für die Arbeitsunfähigkeit maßgeblich gewesen sein müsse, die er im Übrigen im Rahmen des Rechtsstreits gegen den Unfallversicherungsträger stets bestritten hat, ist keineswegs zwingend. Der Widerspruch lässt sich nämlich mühelos auch dahingehend auflösen, dass der Kläger entgegen den Feststellungen von Dr. U über den 25. April 1996 hinaus gar nicht arbeitsunfähig war. Auch die Tatsache, dass Dr. U für die Zeit vom 19. Mai 1998 bis 24. Juli 1998 die Lumboischialgie als Diagnose und Ursache der Arbeitsunfähigkeit angegeben hatte, vermag einen Krankengeldanspruch des Klägers wenigstens für diesen Zeitraum nicht zu begründen; denn zu diesem Zeitpunkt war der Kläger nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten versichert, weil diese zum 01.05.1997 eine Einstufung in die Beitragsklasse 945 ohne Krankengeldanspruch vorgenommen hatte. Deshalb kann dahingestellt bleiben, ob diese Krankheit wegen Hinzutretens zu einer bereits bestehenden Krankheit als dieselbe Krankheit im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB V zu werten wäre, mit der Folge, dass es auch für diesen Zeitraum auf die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zum 11.11.1995 ankommen würde.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht der Entscheidung in der Hauptsache.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil ein Zulassungsgrund nach § 160 SGG nicht vorliegt.