L 5 KR 241/05

I. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 25. Mai 2005 und der Bescheid der Beklagten vom 6. Januar 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. März 2000 aufgehoben.
II. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitgegenstand ist die Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft zum 15.01.2000.

Der Kläger, der schwerbehindert ist und Erwerbsunfähigkeitsrente bezieht, begründete am 24.07.1996 bei der Beklagten eine freiwillige Mitgliedschaft.

Mit Schreiben vom 17.12.1999 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass der Beitrag für November 1999 ausstehe und alle Leistungsansprüche endeten, wenn die für zwei Monate fälligen Beiträge nicht gezahlt seien.

Mit Bescheid vom 06.01.2000 wies die Beklagte auf die ausstehende Forderung für die Zeit vom 01.11. bis 31.12.1999 hin und teilte mit, der Versicherungsschutz ende am 15.01.2000, wenn bis 15.01.2000 keine Gutschrift auf einem ihrer Konten erfolge. Mit dem Erlöschen der Mitgliedschaft endeten alle Leistungsansprüche für den Kläger selbst und seine mitversicherten Familienangehörigen. Dieses Schreiben ist laut Postzustellungsurkunde, unterschrieben von der Zustellerin T. , am 07.01.2000 dem Kläger selbst unter der Adresse F.straße in S. zugestellt worden.

Am 28.01.2000 ging ein Schreiben des Bevollmächtigten des Klägers ein, worin dieser Widerspruch gegen die Kündigung zum 15.01.2000 einlegte. Es sei bekannt, dass der Kläger vor zwei Jahren bereits in der gleichen Situation gewesen sei und durch eine Kulanzentscheidung die freiwillige Mitgliedschaft wieder aufleben konnte. Die neuerliche Säumnis sei aus familiären Gründen verständlich. Am selben Tag habe der Kläger, der sich nach einem Schlaganfall in einem Reha-Verfahren befinde, eine Blitzüberweisung veranlasst. Die Beklagte wies den Widerspruch am 16.03.2000 mit der Begründung zurück, die Beendigung der Mitgliedschaft sei kraft Gesetzes am 15.01.2000 eingetreten. Ein Ausnahmetatbestand liege nicht vor.

Dagegen hat der Kläger Klage erhoben und vorgetragen, das erste Schreiben vom 17.12.1999 sei in der Zeit ergangen, als er sich vom 06.12. bis 21.12.1999 in stationärer akut-neurologischer Behandlung der Neurologischen Klinik Bad N. befunden habe. Vom 04.01. bis 29.02.2000 habe er sich erneut in dieser Klinik zur stationären Rehabilitation befunden. Er sei daher tatsächlich verhindert gewesen, die geforderten Beiträge zu entrichten. Mit Schreiben vom 19.07.2000 hat der Klägerbevollmächtigte ergänzt, der Kläger habe weder das Schreiben vom 17.12.1999 noch das vom 06.01.2000 in Empfang genommen. Erhalten habe er ein Schreiben der AOK vom Januar 2000 über eine Beitragserhöhung auf 313,02 DM, der er am 20.01.2000 nachgekommen sei.

Auf Anfrage des Gerichts hat die Deutsche Post AG am 29.10.2004 mitgeteilt, B. T. sei von Juni 1999 bis 28.02.2001 ohne Beanstandung zuständige Zustellerin gewesen. Auf weitere Veranlassung des Gerichts hat die Neurologische Klinik Bad N. eine Kopie der Krankenakte des Klägers übersandt und mitgeteilt, der Kläger sei vom 04. bis 10.01.2000 nicht beurlaubt gewesen, sei am 08.01. als nicht auf der Station anwesend vermerkt worden, habe aber erst nach vierwöchiger Therapie 250 m ohne Hilfsmittel bewältigen können; dass er trotzdem für Stunden das Klinikgelände verlassen habe, sei nicht auszuschließen.

In der mündlichen Verhandlung am 25.05.2005 ist B. T. als Zeugin einvernommen worden. Sie hat es merkwürdig gefunden, dass auf der Postzustellungsurkunde kein Empfängername eingetragen sei. Ihre Tätigkeit sei unbeanstandet gewesen. Sie sei sich sehr unsicher, ob die PZU tatsächlich von ihr ausgefüllt worden sei, da das Schriftbild ihrer Unterschrift nicht ganz typisch sei. Die Ehefrau des Klägers hat als Zeugin angegeben, während des Krankenhausaufenthaltes ihres Mannes sei ihrer Erinnerung nach kein Schriftstück der AOK Hessen eingegangen. Sie könne sich nicht daran erinnern, dass im Januar 2000 ein Postbote geklingelt und ein Schriftstück übergeben habe. Die im Februar 1985 geborene Tochter des Klägers, die ebenso wie der im November 1987 geborene Sohn C. unter derselben Anschrift wie der Kläger wohnhaft war, hat angegeben, selbst die Post geholt und geöffnet zu haben, um zu sehen, ob etwas Wichtiges dabei war.

Das Sozialgericht Würzburg hat die Klage am 25.05.2005 abgewiesen. Die Mitgliedschaft sei mit Ablauf des 15.01.2000 beendet worden. Dieses Datum sei der Zahltag, der dem Kalendermonat folge, für den der zweite Monatsbeitrag geschuldet werde. Diese Auslegung des § 191 Nr.3 SGB V entspreche § 315 RVO a.F., dem die jetzt geltende Norm entsprechend der Gesetzesbegründung nachgebildet worden sei. Der Bescheid vom 06.01.2000 sei am 07.01.2000 in den Empfangsbereich des Klägers gekommen, obwohl dieser selbst nicht anwesend gewesen sei, da nach der Beweisaufnahme feststehe, dass der im selben Haus wohnhafte R. W. die Sendung nicht entgegengenommen habe, die Postzustellungsurkunde von B. T. unterschrieben sei und der Bescheid tatsächlich von B. T. an einen Familienangehörigen übergeben worden sei. Dies ergebe sich aus der Aussage der Postzustellerin, die laut Auskunft des Arbeitgebers zuverlässig gewesen sei. Die Glaubwürdigkeit der Familienangehörigen sei durch die widersprüchlichen Angaben über die Zuständigkeit für die Post des Klägers ebenso erschüttert wie durch die Behauptung der Tochter, am 07.01. keine Post von Frau T. entgegengenommen zu haben. Es sei auch nicht nachvollziehbar, dass vor dem Termin nicht über die Umstände der Zustellung gesprochen worden sei und die Familienangehörigen verfolgten ein eigenes Interesse am Verfahrensausgang. Die Aufklärung im Bescheid sei hinreichend individuell und die Kammer folge nicht der Rechtsprechung der Landessozialgerichte Sachsen-Anhalt und Berlin über die erweiterte Hinweispflicht auf das dauerhafte Ausscheiden aus dem System der Krankenversicherung. Diese erweiterte Hinweispflicht finde bis zur Anfügung des § 191 Satz 2 SGB V mit Wirkung vom 01.01.2004 keinen Rückhalt im Gesetz. Zudem sei der Kläger wegen einer vergleichbaren Situation 1998 hinreichend mit den Rechtsfolgen vertraut gewesen. Auch die Nachfrist von gut einer Woche erscheine ausreichend.

Gegen dieses Urteil hat der Kläger Berufung eingelegt.

Auf die Bewilligung von Prozesskostenhilfe durch den Senat hat die Beklagte ausgeführt, die Gesetzesbegründung spreche für das Ende der Mitgliedschaft mit der Fälligkeit der schuldigen Beiträge. Die gesetzte Frist vom 07.01. bis 15.01.2000 sei ausreichend, zudem der Kläger bereits 1998 mit den Rechtsfolgen einer Säumnis vertraut geworden sei. Das Bundessozialgericht habe eine knappe Frist für zulässig erachtet; dem sei das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern gefolgt und habe eine Frist von einer Woche für ausreichend erachtet. Der Kläger habe mit seiner Blitzüberweisung bewiesen, dass er schnell reagieren konnte.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 25.05.2005 und den Bescheid der Beklagten vom 06.01.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.03.2000 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Beklagtenakten, der Akten des Sozialgerichts Würzburg sowie der Berufungsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die statthafte, form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig und erweist sich auch als begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 25.05.2005 ist ebenso aufzuheben wie der Bescheid der Beklagten vom 06.01.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.03.2000. Die Mitgliedschaft des Klägers in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist nicht zum 15.01.2000 beendet worden.

Gemäß § 191 Nr.3 SGB V in der im Jahr 2000 geltenden Fassung vom 23.06.1997 endet eine freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung kraft Gesetzes mit Ablauf des nächsten Zahltages, wenn für zwei Monate trotz Hinweises auf die Folgen die fälligen Beiträge nicht entrichtet wurden. Die freiwillige Pflegeversicherung folgt dem Schicksal der freiwilligen Krankenversicherung (§ 20 Abs.3 SGB XI). Zweifellos wurden die für November und Dezember 1999 fälligen Beiträge nicht rechtzeitig entrichtet. Laut § 26 Abs.2 der Satzung der Beklagten in der im streitgegenständlichen Zeitraum maßgeblichen Fassung war der Beitrag für November 1999 am 15.12.1999 und der Beitrag für Dezember 1999 am 15.01.2000 fällig. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde der Beitragsrückstand in Höhe von 620,60 DM inklusive Säumniszuschlag und Gebühren nicht ausgeglichen. Erst am 20.01.2000 ist ein Zahlungseingang in Höhe von 313,02 DM verzeichnet worden und am 28.01.2000 in Höhe von 308,80 DM. Der Kläger ist jedoch nicht hinreichend auf die Folgen dieser Säumnis hingewiesen worden.

Der Hinweispflicht des § 191 Satz 1 Nr.3 SGB V kommt im Hinblick auf das Ende der Mitgliedschaft nach einem Beitragsrückstand über zwei Monate entscheidende Bedeutung zu. Die Krankenkasse muss auf das drohende Ende der Mitgliedschaft hinweisen und dies in ausdrücklicher, klarer und unmissverständlicher Form tun (Peters in Kasseler Kommentar, § 191 SGB V Rz.12). Fraglich ist, ob der Hinweis überhaupt erst dann als wirksam angesehen werden kann, wenn der Zahlungsrückstand schon für zwei Monate besteht. Dies wird unter Bezugnahme auf die Funktion des Hinweises zum Teil angenommen (Hähnlein, LPK SGB V, § 191 Rdnr.7). Dies würde bedeuten, dass der Hinweis der Beklagten vor Ablauf des zweiten Fälligkeitszeitpunkts am 15.01.2000 von vornherein keine Wirkung entfaltet. Jedoch verlangt das der Wortlaut der Vorschrift nicht und deren Zweck ist genügt, wenn dem bereits säumigen Mitglied vor Augen gehalten wird, welche Rechtsfolge mit einem Zahlungsrückstand für zwei Monate verbunden ist (Ulrich Becker in Wannagat, SGB, § 191 Rz.15 m.w.N.).

Mit dem durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung ab 01.01.2004 angefügten Satz 2 ist der Inhalt des gemäß § 191 Ziffer 3 SGB V erforderlichen Hinweisschreibens erheblich ausgeweitet worden. Die Änderung (BT-Drs. 15/1525 S.137/138 zu Nr.135) ist damit begründet worden, dass freiwillige Mitglieder vielfach nicht darüber unterrichtet seien, dass nach dem Ende der Mitgliedschaft infolge Säumnis der Beitritt auch zu einer anderen Krankenkasse ausgeschlossen sei. Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt habe eine derartige Hinweispflicht schon aus dem geltenden Recht abgeleitet (Beschluss vom 14.11.2001, L 4 B 11/01 KR ER). Um zu vermeiden, dass in den einzelnen Landessozialgerichtsbezirken unterschiedliche Anforderungen an die Hinweispflicht der Krankenkassen gestellt werden, sei daher eine gesetzliche Klarstellung erforderlich. Mit Peters (in Kasseler Kommentar § 191 SGB V Rz.12) ist daher davon auszugehen, dass es sich bei dieser Gesetzesänderung um eine Konkretisierung der sich aus § 13 SGB I ergebenden umfassenden Aufklärungspflicht der Krankenversicherungsträger handelt, die bereits im Jahr 2000 bestanden hat (ebenso LSG Berlin, Urteil vom 25.08.2004, L 9 KR 61/02). Eine derartige Aufklärung von Seiten der Beklagten ist im Fall des Klägers nicht erfolgt. Sowohl im Schreiben vom 17.12.1999 als auch im Bescheid vom 06.01.2000 wird lediglich auf die drohende Beendigung der Mitgliedschaft bei der Beklagten hingewiesen. Dass damit generell der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung und Pflegeversicherung verschlossen sein würde, kommt in diesem Schreiben nicht zum Ausdruck.

Damit der Hinweis seine Rechtsfunktion erfüllen kann, muss die Krankenkasse nicht nur eindeutig und rechtzeitig über die Rechtsfolge der unterbliebenen Beitragszahlung informieren, sondern auch auf die individuelle Situation des Betroffenen Bezug nehmen (Ulrich Becker in Wannagat a.a.O. § 191 Rz.15 m.w.N.). Die Beklagte wendet ein, der Kläger sei bereits 1998 vor derselben Situation gestanden und kenne die Rechtsfolgen der Beitragssäumnis. Gerade weil damals aber mittels Kulanzentscheidung die freiwillige Mitgliedschaft fortgesetzt worden ist, hätte es vorliegend nahe gelegen, eine neuerliche Kulanzentscheidung von vornherein auszuschließen. Die notwendige individuelle Aufklärung über die Folgen der Säumnis ist daher nicht geschehen. Bereits aus diesem Grund ist das Ende der Mitgliedschaft zum 15.01.2000 nicht zu bejahen.

Hinzu kommt, dass nicht bewiesen ist, ob dem Kläger eine ausreichende Nachfrist gesetzt worden ist. Die Notwendigkeit einer Nachfrist ist im Gesetz nicht ausdrücklich geregelt, ergibt sich aber aus dem Zusammenhang (Peters a.a.O. § 191 SGB V Rz.13). Das Bundessozialgericht hat nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck des § 191 Nr.3 SGB V keinen Zweifel daran, dass dem Mitglied zwischen dem Hinweis auf die Rechtsfolgen im Sinne dieser Vorschrift und der Beendigung der Mitgliedschaft eine Nachfrist gesetzt werden muss, die so zu bemessen ist, dass sie zur Zahlung der rückständigen Beiträge noch eine reale, wenn auch zeitlich knapp bemessene Chance bietet (BSG, Beschluss vom 27.01.2000, B 12 KR 21/99 B). Eine Frist von 14 Tagen, wie sie Peters (a.a.O.) fordert, erscheint daher zu großzügig, unerläßlich aber in Übereinstimmung mit dem 4. Senat des Bayer. LSG (Urteil vom 08.04.1999, Az.: L 4 KR 88/97, bestätigt vom Bundessozialgericht mit Beschluss vom 27.01.2000, a.a.O.) eine volle Arbeitswoche zwischen dem Zugang des Hinweises und dem Fristende. Im gleichen Sinn hat das LSG Mecklenburg-Vorpommern am 30.01.2002 eine Nachfrist von einer Woche als ausreichend angesehen (L 4 KR 6/01). Entscheidend ist daher, ob der Bescheid der Beklagten vom 06.01.2000 dem Kläger am Freitag, den 07. oder Samstag, den 08.01.2000 zugegangen ist. Nur in diesem Fall hätte er in der Arbeitswoche vom 10. bis 15.01.2000 über eine Woche die Gelegenheit gehabt, die Beitragsrückstände auszugleichen. Dass der Kläger den Bescheid zwischen 07. und 09.01.2000 erhalten hat, ist nicht nachgewiesen.

In Übereinstimmung mit dem Sozialgericht Würzburg ist davon auszugehen, dass die Beweiskraft der Postzustellungsurkunde durch die tatsächliche Ortsabwesenheit des Klägers widerlegt ist. Nicht gefolgt werden kann jedoch der Beweiswürdigung des Sozialgerichts, der Bescheid vom 06.01.2000 sei am 07.01.2000 einem Familienangehörigen des Klägers übergeben worden. Nachvollziehbar ist, dass die Zeugin T. die Postzustellungsurkunde tatsächlich ausgefüllt und unterschrieben hat. Zutreffend ordnet das Gericht den zunehmenden Unsicherheiten der Zeugin keine Bedeutung zu. Die Postzustellerin hat allerdings nicht angegeben, das Schreiben der Beklagten einem Familienangehörigen des Klägers übergeben zu haben. Es mag zwar sein, dass dieser Schluss naheliegend ist, weil der Nachbar des Klägers mit einem ähnlichen Namen überzeugend dargelegt hat, nicht versehentlich Einschreiben der Beklagten erhalten zu haben. Allerdings verwundert, dass die laut Angaben ihres Arbeitgebers zuverlässige Postzustellerin T. im Fall der Ersatzzustellung an einen Familienangehörigen dies nicht auf der Postzustellungsurkunde vermerkt hat. Dies kann am ehesten dadurch erklärt werden, dass der Postzustellerin aufgrund ihrer erst halbjährigen Tätigkeit im Zustellungsbezirk der Kläger persönlich nicht bekannt war und sie die Sendung an einen in der Wohnung des Klägers zufällig anwesenden männlichen Erwachsenen wie Nachbar, Pflegeperson, Besuch übergeben hat. Der Schluss, dass es nur Familienangehörige gewesen sein können, die die Sendung am 07.01.2000 in Empfang genommen haben, erscheint nicht zwingend. Dies um so mehr, als die Familienangehörigen - wenn auch aus verständlichen eigennützigen Ideen - heftig bestreiten, die Sendung in Empfang genommen zu haben. Hinzu kommt, dass der Kläger mit seiner Zahlung am 20.01.2000 für den Beitragsmonat Januar eine ausreichende Solvenz nachgewiesen hat.

Aus diesen Gründen war die Berufung erfolgreich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht ersichtlich. Insbesondere ist der Umfang der Aufklärungspflicht zu den Säumnisfolgen nicht klärungsbedürftig, da die Rechtsfrage eine Rechtsvorschrift betrifft, die in der hier maßgeblichen Fassung nicht mehr gilt. Die Rechtssache hat daher keine grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs.2 Ziffer 1 SGG).