L 7 KA 12/02*25

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 13. März 2002 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat der Beklagten deren notwendige außergerichtliche Kosten für das gesamte Verfahren zu erstatten. Im Übrigen findet eine Kostenerstattung nicht statt. Die Revision wir nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt eine höhere Vergütung für die von ihr erbrachten vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen I, II und IV/1999.

Die Klägerin ist seit dem 01. April 1997 als hausärztliche Internistin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Vertragsarztsitz in G zugelassen. Sie erbringt schwerpunktmäßig gastroenterologische Leistungen.

Im Quartal I/1999 forderte sie insgesamt 1.027.315 Punkte an. Hiervon entfielen 612.835 Punkte auf das Praxisbudget, 67.200 Punkte auf Zusatzbudgets und 347.280 Punkte auf nicht budgetierte Leistungen. Der prozentuale Anteil der nicht budgetierten Leistungen betrug in diesem Quartal 33,80 Prozent. Unter Berücksichtigung von Nachvergütungen erhielt die Klägerin für dieses Quartal insgesamt 64.299,70 DM Honorar bei einer Fallzahl von 782 und einem durchschnittlichen Fallwert von 82,22 DM. Im selben Quartal betrug das durchschnittliche Honorar in der Fachgruppe der hausärztlichen Internisten 81.784,99 DM bei einer durchschnittlichen Fallzahl von 1.022 und einem durchschnittlichen Fallwert von 80,02 DM. Das durchschnittliche Honorar der niedergelassenen Ärzte in der Fachgruppe Allgemeinmedizin lag im selben Quartal bei 71.493,41 DM bei einer Fallzahl von 1.002 und einem Fallwert von 71,35 DM.

Im Quartal II/1999 forderte die Klägerin insgesamt 1.126.057 Punkte an. Hierauf entfielen 634.865 Punkte auf das Praxisbudget, 78.630 Punkte auf Zusatzbudgets und 412.562 Punkte auf nicht budgetierte Leistungen. Der Anteil der nicht budgetierten Leistungen am Gesamtleistungsvolumen betrug 36,64 Prozent. Das Honorar der Klägerin belief sich unter Berücksichtigung von Nachvergütungen für dieses Quartal auf insgesamt 71.312,56 DM bei einer Fallzahl von 806 und einem Fallwert von 88,48 DM. Im selben Quartal betrug das durchschnittliche Honorar von hausärztlichen Internisten 79.780,26 DM bei einer Fallzahl von 957 und einem Fallwert von 83,36 DM. In der Fachgruppe des Allgemeinmediziners lag es durchschnittlich bei 70.241,68 DM bei einer Fallzahl von 921 und einem Fallwert von 76,27 DM.

Im Quartal IV/1999 forderte die Klägerin insgesamt 1.018.058 Punkte an. Hiervon entfielen auf das Praxisbudget 556.230 Punkte, auf Zusatzbudgets 94.450 Punkte und auf nicht budgetierte Leistungen 367.378 Punkte. Der Anteil der nicht budgetierten Leistungen am Gesamtleistungsvolumen betrug 36,09 Prozent. Für dieses Quartal erhielt die Klägerin wiederum unter Berücksichtigung von Nachvergütungen ein Gesamthonorar von 75.621,06 DM bei einer Fallzahl von 857 und einem durchschnittlichen Fallwert von 88,24 DM. Im selben Quartal erzielte die Fachgruppe der hausärztlichen Internisten ein durchschnittliches Honorar von 87.480,36 DM bei einer Fallzahl von 1.002 und einem Fallwert von 87,31 DM. In der Fachgruppe Allgemeinmedizin erzielten die niedergelassenen Ärzte durchschnittlich im selben Quartal ein Honorar von 74.284,38 DM bei einer Fallzahl von 959 und einem durchschnittlichen Fallwert von 77,46 DM.

Gegen die Honorarbescheide betreffend die vorgenannten Quartale legte die Klägerin jeweils Widerspruch ein mit der Begründung, die nicht budgetierten Leistungen, unter die auch die gastroenterologischen Leistungen aus ihrem Schwerpunktbereich fielen, würden mit zu niedrigen Punktwerten vergütet. Die Beklagte wies die Widersprüche jeweils zurück, und zwar betreffend den Bescheid vom 05. August 1999 (Quartal I/1999) mit Widerspruchsbescheid vom 04. April 2000, betreffend den Bescheid vom 04. November 1999 (Quartal II/1999) mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juni 2000 und betreffend den Bescheid vom 04. Mai 2000 (Quartal IV/1999) mit Widerspruchsbescheid vom 01. August 2001.

Die hiergegen fristgemäß erhobenen Klagen hat das Sozialgericht Potsdam zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden und durch Urteil vom 13. März 2002 abgewiesen: Es sei im Ergebnis nicht zu beanstanden, dass die nicht budgetierten Leistungen teilweise nur mit einem Punktwert von 4,0 Pfennigen vergütet worden seien. Dieser niedrige Punktwert sei auf das Vergütungssystem der Beklagten und die Bildung der Honorarfonds zurückzuführen. Dies sei aber nicht zu beanstanden, weil der Punktwertdurchschnitt der hausärztlichen Internisten den durchschnittlichen Punktwert der fachärztlichen Internisten nicht wesentlich unterschreite. Ein Anspruch auf kostendeckende Vergütung der gastroenterologischen Leistungen bestehe auch nicht aus höherrangigem Recht, denn insgesamt müsse die Klägerin einen Mischpunktwert zugrunde legen.

Gegen dieses ihr am 14. Mai 2002 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 04. Juni 2002 Berufung zum Landessozialgericht eingelegt. Sie hält die hier streitbefangene Honorarverteilung für fehlerhaft, weil die sachlichen Vorgaben für die Bildung von Honorarsfonds nicht eingehalten seien. Gerade hoch spezialisierte, kostenintensive Leistungen würden mit einem extrem niedrigen Punktwert vergütet.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 13. März 2002 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheides vom 05. August 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04. April 2000, des Honorarbescheides vom 4. November 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juni 2000 und des Honorarbescheides vom 04. Mai 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01. August 2001 zu verpflichten, die Vergütungsansprüche der Klägerin für die Quartale I/1999, II/1999 und IV/1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Bildung der Honorarfonds sei sachlich gerechtfertigt. Die Gesamtheit der Regelungen des HVM habe die gewünschte Wirkung erzielt und die Vergütung der vertragsärztlichen Tätigkeit für ihren Kernbereich, nämlich die hausärztliche Versorgung der Patienten, kalkulierbar gemacht. Eine isolierte Betrachtung einzelner Punktwerte sei unzulässig, es müsse vielmehr das Gesamthonorar betrachtet werden.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird Bezug genommen auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Schriftsätze der Beklagten vom 24. Januar 2001 und vom 01. August 2006 aus den Verfahren L 7 KA 13/02 - 25 bzw. L 7 KA 14/02 - 25 sowie die Verwaltungsakten der Beklagten, welche im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klagen abgewiesen. Die angefochtenen Honorarbescheide für die Quartale I, II und IV/1999 sind rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für Honorarverteilungsregelungen ist § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) in der bis zum 31. Dezember 1999 geltenden Fassung des Gesundheitsreformgesetzes vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I 2477). Danach steht jedem Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten - abrechnungsfähigen - Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen im HVM zu. Dabei gestattet § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGB l. I 2266) eine "nach Arztgruppen unterschiedliche" Honorarverteilung. Dementsprechend war es grundsätzlich zulässig, im HVM gesonderte Honorartöpfe für die verschiedenen Fachgruppen zu bilden, um Vorsorge dagegen zu treffen, dass durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert wurde. Die Beklagte hat von dieser Gestaltungsmöglichkeit Gebrauch gemacht und in § 4 HVM die Einrichtung eines zentralen Honorarfonds sowie spezielle Fachgruppenhonorarfonds, u. a. getrennt für die Fachgruppe der hausärztlichen und fachärztlichen Internisten bestimmt. Nach den dargestellten Regelungen wurden die praxisbudgetierten Leistungen unter Berücksichtigung von Mengenbegrenzungs- und Interventionsregelungen mit einem festen Punktwert von 7,49 DPf. vergütet. Nicht praxisbudgetierte, wie die hier streitbefangenen gastroenterologischen Leistungen wurden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem Verhältnis des zur Vergütung stehenden Honorarfonds der jeweiligen Fachgruppe nach Vergütung der Leistungen nicht praxisbudgetierter Beteiligter und der budgetierten Leistungen zu den anerkannten Punkten dieser Fachgruppe unter Berücksichtigung der Mengenbegrenzungs- und Interventionsregelungen errechnet. Unterschritt der Punktwert für nicht praxisbudgetierte Leistungen in einzelnen Fachgruppenhonorarfonds den Wert von 4,0 DPf., wurde der anerkannte Leistungsbedarf für nicht praxisbudgetierte Leistungen quotiert, so dass ein Punktwert von 4,0 DPf. nicht unterschritten wurde.

Diese Regelung hat die Beklagte im vorliegenden Fall angewandt und richtig umgesetzt. Danach ergab sich für die gastroenterologischen Leistungen der Klägerin im Quartal I/1999 im Primärkassenbereich ein Punktwert von 4,0 DPf. Bei einer Quotierung von 80 % und im Ersatzkassenbereich ein Punktwert von 6,80 DPf. ohne Quotierung. Im Quartal II/1999 ergab sich im Primärkassenbereich ein Punktwert von 4,0 DPf. bei einer Quotierung des angeforderten Leistungsbedarf auf 97,5 % und im Ersatzkassenbereich ein Punktwert von 7,47 DPf., ohne dass es zu einer Quotierung kam. Im Quartal IV/1999 ergab sich im Primärkassenbereich ebenfalls ein Punktwert von 4,0 DPf. ohne Quotierung. Im Ersatzkassenbereich ergab sich ein Punktwert von 9,20 DPf. ohne Quotierung.

Die Klägerin kann hinsichtlich dieser gastroenterologischen Leistungen kein höheres Honorar beanspruchen. Ein solcher Anspruch ist zunächst nicht unter dem Gesichtspunkt der Versorgungsgefährdung gegeben. Der Schutz des Art. 12 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) umfasst grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit. Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG aufgrund gesetzlicher Grundlage eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelung des § 72 Abs. 2 und des § 85 Abs. 3 SGB V erfolgt ist. Diese Bestimmungen normieren spezifisch vertragsarztrechtliche Begrenzungen der Honorierung. Die Vorschrift des § 85 Abs. 3 SGB V enthält Vorgaben für die Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung dieser Aufgabe an die dort genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte Gesamtvergütungsvolumen haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassenverbände zu beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs. 2 SGB V die weiteren Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung treffen. Dabei haben sie zwei Ziele zu realisieren. Sie müssen zum Einen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleisten und zum Anderen für eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die unter Umständen bestehende Schwierigkeit, im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens diesen beiden Zielen in gleichem Umfang gerecht zu werden, können es notwendig machen, diese in einen verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu bringen. Hierfür hat der Gesetzgeber des SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten verschiedener Institutionen vorgesehen. Danach ist die Festlegung der Angemessenheit einer Vergütung vorrangig den Kompetenzen von Bewertungsausschuss, Gesamtvertragsparteien und Kassenärztlichen Vereinigungen überantwortet (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 und Urteil des BSG vom 20. Oktober 2004 – B 6 KA 31/03 R -, zitiert nach Juris, m. w. Nachw.).

Der danach erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährleistung der angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Versorgung ist nach ständiger höchstrichterlicher Rechtssprechung erst dann nicht mehr verhältnismäßig (mit der Folge eines Anspruch der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarunterstützung unter dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem – fachlichen und/oder örtlichen – Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, a. a. O.). Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung Bereich der Gastroenterologie 1999 im Zuständigkeitsbereich der Beklagten gefährdet war, bestehen nicht. Weder hat sich feststellen lassen, dass eine ökonomisch geführte entsprechende Praxis im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung insolvent geworden wäre, noch ergibt sich das aus der Einkommenssituation der hausärztlichen Internisten. Im Quartal I/1999 hat die Klägerin ein Honorar von 64.299,70 DM (782 Behandlungsfälle, durchschnittlicher Fallwert 82,22 DM) erzielt. In diesem Quartal erreichte die Fachgruppe der hausärztlichen Internisten durchschnittlich ein Honorar von 81.784,99 DM bei einer Fallzahl von 1.022 und einem Fallwert von 80,02 DM, die Fachgruppe der Allgemeinmediziner ein Honorar von 71.493,41 DM bei einer Fallzahl von 1.002 und einem Fallwert von 71,35 DM. Die Klägerin hat im Quartal II/1999 ein Honorar von 71.312,56 DM (806 Behandlungsfälle, durchschnittlicher Fallwert 88,48 DM) erzielt. Im selben Quartal erreichte die Fachgruppe der hausärztlichen Internisten durchschnittlich ein Honorar von 79.780,26 DM bei einer Fallzahl von 957 und einem Fallwert von 83,36 DM, die Fachgruppe der Allgemeinmediziner ein Honorar von 70,241,68 DM bei einer Fallzahl von 921 und einem Fallwert von 76,27 DM. Im Quartal IV/1999 hat die Klägerin ein Honorar in Höhe von 75.621,06 DM (857 Behandlungsfälle, durchschnittlicher Fallwert 88,24 DM) erzielt. In diesem Quartal erreichte die Vergleichsgruppe der hausärztlichen Internisten durchschnittlich ein Honorar von 87.480,36 DM bei einer Fallzahl von 1.002 und einem Fallwert von 87,31 DM, die Fachgruppe der Allgemeinmediziner ein Honorar von 74.284,38 DM bei einer Fallzahl von 959 und einem Fallwert von 77,46 DM.

Aus den vorstehenden Zahlen ergibt sich zwar, dass die Klägerin mit ihrem Gesamthonorar in allen hier streitbefangenen Quartalen deutlich hinter der Vergleichsgruppe der hausärztlichen Internisten und im Quartal I/1999 auch hinter der Gruppe der Allgemeinmediziner zurückblieb. Dies ist jedoch allein durch die deutlich niedrigeren Fallzahlen der Klägerin verursacht worden, denn ihre durchschnittlichen Fallwerte übersteigen diejenigen der beiden Vergleichsgruppen teilweise erheblich. Soweit die Klägerin jedoch meint, die niedrigen Fallzahlen erklärten sich aus den zahlreichen zeit- und kostenintensiven Gastroskopien, kann dem nicht gefolgt werden. So ist zunächst darauf hinzuweisen, dass der Anteil der budgetierten Leistungen am Gesamtleistungsvolumen – und hierin sind sämtliche gastroenterologischen Leistungen enthalten - im Falle der Klägerin für die Quartale II und IV/1999 unter 37 % und für das Quartal I/1999 sogar unter 34 % lag. Hieraus wird deutlich, dass in allen hier streitbefangenen Quartalen mindestens zwei Drittel der Leistungen der Klägerin außerhalb ihres Schwerpunktes auf dem Gebiet der Gastroenterologie erbracht wurden. Außerdem hat der Senat insbesondere aus den Verfahren L 7 KA 14/02 - 25 und L 7 KA 13/02 - 25, deren Beklagtenschriftsätze vom 01. August 2006 bzw. vom 24. Januar 2001 zum Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits geworden sind, die Erkenntnis gewonnen, dass die Ausübung einer hausärztlichen internistischen Praxis mit gastroenterologischem Schwerpunkt nicht der Erzielung weit überdurchschnittlicher Fallzahlen entgegensteht. Denn in den vergleichshalber herangezogenen Verfahren erzielten die dortigen Kläger mit ihren hausärztlichen internistischen Praxen, die prozentual in ähnlichem Umfang gastroenterologische Leistungen erbrachten wie die Klägerin des vorliegenden Verfahrens, in den Quartalen II bis IV/1999 Fallzahlen von 1.503, 1.423 und 1.579 (Verfahren L 7 KA 14/02 -25) bzw. in den Quartalen I und II/1999 Fallzahlen von 1.427 und 1.160 (Verfahren L 7 KA 13/02 - 25), die dann bei vergleichbaren Fallwerten wie bei der Klägerin zu wesentlich höheren Honoraren geführt haben.

Ein Anspruch auf ein höheres Honorar ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt, dass der Punktwert für die hier streitbefangenen nicht budgetierten Leistungen von dem Punktwert anderer Leistungen zu stark abgewichen ist. Nach der Rechtssprechung obliegt der Beklagten eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht hinsichtlich der Punktwertentwicklung der einzelnen Arztgruppen. Danach ist die Beklagte zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet. Sie muss im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen unter Umständen stützend eingreifen. Voraussetzung einer solchen Reaktionspflicht ist, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegt und die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen sein muss, dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch Rationalisierungseffekte aufgrund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor kompensiert wird. Ein gravierender Punktwertverfall sei erst dann anzunehmen, wenn der Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen mindestens 15 % unter demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liege (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 m. w. Nachw.).

Die Anwendung dieser Grundsätze vermag für die Klägerin keinen Anspruch auf ein höheres Honorar zu begründen. Ein Absenken des Grundwertes auf 15 % unter demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen kann nicht festgestellt werden, denn dieses Kriterium passt nicht auf Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art. Wenn wie in den vorliegenden maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen geworden sind, die alle Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte (BSG, a. a. O.).

Soweit die Klägerin schließlich vorträgt, dass gastroenterologische Leistungen mit einem Punktwert von 3,2 DPf. nicht kostendeckend erbracht werden könnten, weil hierfür mindestens ein Punktwert von 8,0 DPf. erforderlich sei, jedenfalls aber mit einer Vergütung von 3,2 DPf. für gastroenterologische Leistungen die Regelungssystematik des EBM ad absurdum geführt werde, da entgegen dieser Systematik diese hochspezialisierten und kostenintensiven Leistungen nicht nur nicht höher als die sonstigen Leistungen vergütet würden, sondern sogar niedriger, kann der Senat offen lassen, ob diese Bewertung zutreffend ist. Denn jedenfalls hat ein Vertragsarzt keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung für einen Teilbereich seines Leistungsspektrums. Das BSG hat wiederholt entschieden, dass dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt eine "Mischkalkulation" zugrunde liegt. Dies bedeutet, dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist. Entscheidend ist nämlich, dass der Vertragsarzt insgesamt Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, die in aller Regel dazu führt, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen den Ärzten hinreichenden Anlass zur Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung bietet (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 29). Dies ist aber nach der oben dargestellten Einkommenssituation der Klägerin in den hier streitbefangenen Quartalen der Fall, zumal der Anteil der budgetierten Leistungen am Gesamtleistungsvolumen im Falle der Klägerin – wie bereits ausgeführt - für die Quartale II und IV/1999 unter 37 % und für das Quartal I/1999 sogar unter 34 % lag.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in der bis zum 01. Januar 2002 geltenden Fassung.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil die dafür erforderlichen Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht vorlagen.