L 11 KR 1025/07

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 23. Januar 2007 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist nur noch die Kostenerstattung der Hilfsmittelversorgung in Edelstahlausführung streitig.

Die 1926 geborene Klägerin ist als Rentnerin pflichtversichertes Mitglied der Beklagten. Sie ist seit 18.08.2004 oberschenkelamputiert rechts, leidet zusätzlich an einer Arthrose beider Schultergelenke mit endgradiger Bewegungseinschränkung sowie Altersschwäche. Ihr ist deswegen seit Juli 2002 die Pflegestufe 1 zuerkannt. Sie lehnt das Tragen der ihr genehmigten Prothese ab und wurde deshalb mit einem Trippelrollstuhl versorgt. Sie wohnt im Haus ihrer Tochter und ihres Schwiegersohnes, der ebenfalls rollstuhlpflichtig ist. In dem von ihr benutzten Bad wurden wohnumfeldverbessernde Maßnahmen durchgeführt und aus der Pflegeversicherung mit Bescheid vom 28.09.2004 bezuschusst (Gesamtzuschuss: 2.557,- EUR=-).

Im Rahmen ihres Antrags vom 10.09.2004 auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen machte die Klägerin die Übernahme der Kosten weiterer Hilfsmittel für das Bad geltend. Die behandelnde Hausärztin K.-G. verordnete ihr - jeweils einschließlich Montage - einen Duschhandlauf, einen Einhängesitz, einen Stützklappsitz und zwei weitere Haltegriffe. Gleichzeitig legte die Klägerin einen Kostenvoranschlag des Sanitätshauses B. & S. GmbH vor, wonach für die verordneten Hilfsmittel mit Gesamtkosten in Höhe von 1.874,13 EUR zu rechnen sei. Die Beklagte genehmigte ihr basierend auf einem Angebot des Reha-Hauses e. eine Standardversorgung in Höhe von 842,76 EUR. Die Klägerin war hiermit nicht einverstanden und veranlasste das Sanitätshaus B. & S., einen weiteren Kostenvoranschlag über den Einbau von Edelstahlgegenständen zu erstellen; dieser lautete auf 1.606,95 EUR.

Mit Bescheid vom 27.10.2004 teilte die Beklagte der Klägerin daraufhin mit, im Rahmen einer Kulanzregelung würden die Hilfsmittel aus der gesetzlichen Krankenversicherung, welche im Rahmen von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (Pflegekasse) beantragt worden wären, genehmigt. Von den H.-Produkten - Haltegriff und Duscheinhängesitz - könnten jedoch aufgrund des Gebotes der Wirtschaftlichkeit nur die Kosten von verchromten Haltegriffen sowie ein Duschsitz, d.h. insgesamt 842,76 EUR übernommen werden.

Mit ihrem dagegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, die verchromten Gegenstände seien ungeeignet. Am 10.01.2005 führte die Beklagte einen Hausbesuch unter Mitwirkung des Reha-Hauses e. durch. Hierbei einigte man sich darauf, dass ein Duschrollstuhl als Alternative zum Duschklappsitz erprobt werden solle und drei Haltegriffe ausreichend wären.

Die Beklagte unterbreitete daraufhin der Klägerin am 20.01.2005 schriftlich einen Alternativvorschlag:

a) Duschrollstuhl sowie Anbringung eines Haltegriffs zwecks sicherer Benutzung der Toilette b) Versorgung mit einem an der Wand montierten klappbaren Duschsitz sowie zwei Haltegriffen im Duschbereich und einem weiteren Haltegriff zwecks sicherer Benutzung der Toilette.

Hierauf äußerte sich die Klägerin dahingehend, sie wolle mit dem Duschrollstuhl versorgt werden, allerdings müsse dessen Oberfläche farblich passend zum Badezimmer ausgeführt werden. Die Montage solle an dem vorhandenen eingebauten Montagesystem erfolgen.

Die Beklagte holte dazu den Kostenvoranschlag der Firma e. GmbH ein. Die Klägerin entschied sich für die Montage eines Stützklappgriffs, eines Einhängesitzes, eines Haltegriffs 50 cm, eines Haltegriffs 90 cm und eines Duschhandlaufs; sämtlich der Firma H ... Die Montage erfolgte Ende Februar 2005.

Mit Schreiben vom 17.02.2005 unterbreitete die Beklagte der Klägerin daraufhin, dass zusätzlich zu dem bereits erstatteten Höchstbetrag von 2.557,- EUR für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen sowie dem genehmigten Betrag in Höhe von 842,76 EUR eine Nachgenehmigung in Höhe von 108,99 EUR erfolgen werde. Bei dem Betrag würden ein Duschklappsitz, zwei Haltegriffe, der Klappgriff mit Bodenstütze für Toilette, d.h. insgesamt 951,75 EUR berücksichtigt.

Die Klägerin hielt an ihrem Widerspruch mit der Begründung fest, sie habe sich auf die Edelstahlausführung mit der Beklagten verständigt. Mit Widerspruchsbescheid vom 02.06.2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Mit ihrer dagegen beim Sozialgericht Ulm (SG) erhobenen Klage machte die Klägerin geltend, die bewilligte Leistung entspreche nicht den baulichen Gegebenheiten und den insoweit erforderlichen Sicherheitsbedingungen, so dass ihr entsprechend dem ursprünglichen Kostenvoranschlag Kosten in Höhe von 1.606,95 EUR erstattet werden müssten. Das von der Beklagten unterbreitete Anerkenntnis über 951,75 EUR nahm sie in der mündlichen Verhandlung vom 23.01.2007 an.

Mit Urteil vom gleichen Tag, dem klägerischen Bevollmächtigten zugestellt am 08.02.2007, wies das SG die Klage mit der Begründung ab, über den bereits anerkannten Betrag von 951,75 EUR hinaus habe die Klägerin keinen Anspruch auf weitere Leistungen. Streitig sei nicht, ob die beanspruchten Gegenstände Hilfsmittel im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung seien, sondern ob diese dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprächen. Die Klägerin habe sich für die Ausführung verschiedener Gegenstände in Edelstahl entschlossen, was zu dem beantragten Mehrpreis geführt habe. Sie habe aber auch ausreichend mit verchromten Gegenständen versorgt werden können. Denn diese seien dem Ziel, dem die Hilfsmittel dienen sollten, objektiv entsprechend und in verchromter Ausstattung auch hinreichend wirksam. Defizite in der Zweckmäßigkeit oder Notwendigkeit ließen sich nicht erkennen. Der Behinderungsausgleich werde damit auch mit den Gegenständen, wie sie das Reha-Haus e. GmbH anbiete, geschaffen. Der Argumentation der Klägerin könne das Gericht nicht folgen. Die Beklagte hätte keinen Anlass zur Klageerhebung gegeben, da die Klägerin den anerkannten Betrag auch nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens hätte erhalten können, so dass die Beklagte auch keine Kosten zu tragen habe.

Mit ihrer dagegen am 27.02.2007 eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend, sie habe eine telefonische Zusage für das Angebot mit 1.606,95 EUR bekommen. Es sei lediglich abgelehnt worden, H.-Hilfsmittel zu bezuschussen. Vor diesem Hintergrund seien die entsprechenden Maßnahmen dann durchgeführt worden. Wäre klar gewesen, dass lediglich eine andere Variante genehmigungsfähig wäre, hätte sie den Ausbau nicht in der jetzigen Form durchführen lassen. Dieser sei aber zwingend geboten gewesen, da sie Anfang Oktober 2004 aus der Reha entlassen worden wäre und der Umbau zu diesem Zeitpunkt hätte abgeschlossen sein müssen. Die Genehmigung der Pflegekasse sei unverzüglich und unproblematisch erfolgt, während die Beklagte es unterlassen habe, unverzüglich nach Einreichung der Anträge darauf hinzuweisen, dass eine Bezuschussung wohl nicht möglich sei. Auch habe die Beklagte es unterlassen, den technischen Berater der Klägerin, Herrn H.-P. S., einzubeziehen. Sie habe nicht wissen können, dass keine schriftlichen Zusagen vorliegen würden. Es sei zwar richtig, dass man ihr gesagt habe, dass H.-Produkte nicht übernommen werden könnten. Sie sei jedoch insoweit nur damit einverstanden gewesen, den daraus resultierenden Mehrpreis von 300,- EUR selbst zu tragen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 23. Januar 2007 sowie den Bescheid vom 27. Oktober 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02. Juni 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 655,20 EUR zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist darauf, dass keinerlei Zusage für die H.-Produkte gemacht worden wäre. Die Montage sei von der Firma B. & S. durchgeführt worden. Hierfür sei ein Zuschuss von 951,75 EUR für die Hilfsmittelversorgung übernommen worden. Der Klägerin sei ab Beantragung der Leistung immer wieder gesagt worden, dass H.-Produkte nicht erstattet werden könnten, weil sie das Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllten. Die Firma S. habe zu diesen Produkten keinen Kostenvoranschlag eingereicht, sondern nur die Firmen B. & S. und e ... Von der Firma S. sei nur eine Gesprächsnotiz in der Akte enthalten. Die Beklagte hat dem Senat den Antrag der Klägerin, den Bewilligungsbescheid vom 28.09.2004 sowie das letzte Pflegegutachten vom 28.06.2005 vorgelegt.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes hat der Senat eine Auskunft bei Herrn S. eingeholt. Dieser teilte mit, die Angebotssumme für den Umbau des Bades habe 12.738,09 EUR ohne die Hilfsmittel betragen. Die gewählten Hilfsmittel seien im Kassenverzeichnis aufgeführt und somit nicht vom Patienten zu tragen. Die angebotene Edelstahlausführung habe man telefonisch nahegelegt mit der Erklärung, bei Zuzahlung der Differenz (ca. 250,- EUR bis 300,- EUR) durch den Patienten könne dann auch H.-Nylon ausgeführt werden. Aus hygienischen Gründen würden Nylon oder Edelstahl, nicht aber verchromte Hilfsmittel bevorzugt. Das H.-System hätte auch standardmäßig zur Montage gepasst, die Edelstahl-Alternative in Sonderanfertigung ebenfalls.

Die Beteiligten haben einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die nach den §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft im Sinne des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG, da die erforderliche Berufungssumme von 500,- EUR überschritten wird.

Die damit insgesamt zulässige Berufung ist indessen unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf Erstattung weiterer 655,20 EUR.

Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch ist § 13 Abs. 3 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), wonach die Krankenkasse Kosten für die selbst beschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten hat, soweit die Leistung notwendig war, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Eine entsprechende Erstattungsregelung enthält nunmehr auch § 15 Abs. 1 Sätze 3 und 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX), auf die § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V für den Fall der medizinischen Rehabilitation ausdrücklich verweist. Diese Vorschriften stellen eine Ausnahme von dem in der GKV geltenden Sachleistungsprinzip dar und verwandeln den Sachleistungsanspruch in einen solchen auf Erstattung der entstandenen Kosten. Die Voraussetzungen dieser Anspruchsgrundlagen sind vorliegend jedoch nicht erfüllt.

Es sind keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer unaufschiebbaren Leistung im Sinne eines Notfalls ersichtlich, insbesondere wurde der Einbau der streitigen Hilfsmittel erst im Februar 2005, und damit nach der Rückkehr der Klägerin aus der Reha im Oktober 2004 veranlasst. Ein etwaiger Anspruch der Klägerin kann sich somit nur aus der 2. Alternative des § 13 SGB V ergeben. Das ist indessen nicht der Fall, da die Beklagte die Mehrkosten für die Edelstahlausführung der Hilfsmittel zu Recht abgelehnt hat.

Maßgeblich für die Frage, in welchem Umfang Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln in der GKV haben, ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh-, und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Alternative), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Alternative) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Alternative), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Dass die Klägerin grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit den eingebauten Hilfsmitteln hatte, ist zwischen den Beteiligten unstreitig, wie das SG auch zu Recht ausgeführt hat. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der GKV müssen aber auch die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Ausgehend hiervon war die Beklagte nicht verpflichtet, die Klägerin in Edelstahlausführung zu versorgen. Dies hat insbesondere der Hausbesuch unter Mitwirkung des Reha-Hauses e. bestätigt. Auch dem Senat ist nicht ersichtlich, welcher weitergehende Zweck durch Edelstahlausführung gegenüber verchromten Hilfsmitteln verfolgt werden soll. Einen solchen hat auch der technische Berater S. nicht bestätigen können, sondern lediglich ausgeführt, dass die H.-Produkte besser zu den bisherigen Umbaumaßnahmen passen würden. Das ist jedoch kein Kriterium für eine weitere Kostenübernahme. Die Versicherten haben keinen Anspruch auf eine optimale, insbesondere schöne, Ausstattung, diese muss lediglich den verfolgten Zweck erreichen.

Der Klägerin wurde auch nicht eine verbindliche Zusage über die Versorgung mit Hilfsmitteln in Edelstahlausführung erteilt. Hierfür fehlt es an der nach § 34 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erforderlichen Schriftform der Zusage zu ihrer Wirksamkeit.

Die Klägerin wurde zur Überzeugung des Senats auch nicht unrichtig von der Beklagten über die Möglichkeiten der Bezuschussung der Hilfsmittelversorgung beraten. Umgehend nach Eingang des Kostenvoranschlags des Sanitätshauses B. & S. GmbH wurde ihr mit Bescheid vom 27.10.2004 mitgeteilt, dass nur Kosten von verchromten Haltegriffen sowie ein Duschsitz übernommen werden können (Bescheid vom 27.10.2004). Aufgrund des durchgeführten Hausbesuchs wurde ein weiterer Alternativvorschlag vor Einbau der Gegenstände unterbreitet, der ebenfalls nur eine Ausführung in Verchromung vorsah. Die Klägerin wusste also aufgrund der schriftlichen Ausführungen, dass die Kosten nicht erstattet werden können. Insofern liegen auch die Voraussetzungen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs bereits deswegen nicht vor, weil es an der erforderlichen Falschberatung der Klägerin fehlt.

Die Berufung war deswegen zurückzuweisen, wobei die Kostenentscheidung auf § 193 SGG beruht.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.