L 4 P 2026/08 ER-B

Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe:

Die Antragstellerin begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes, ihr vorläufig Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (Pflegegeld, hilfsweise Pflegesachleistungen) nach der Pflegestufe II zu gewähren.

Die 1924 geborene Antragstellerin leidet an einer fortgeschrittenen Osteoporose, an den Folgen einer Oberschenkelhalsfraktur links mit Implantation einer Hüfttotalendoprothese und einer Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks. Des Weiteren bestehen eine Herzinsuffizienz, Durchblutungsstörungen mit Ödemneigung, ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus sowie eine inkomplette Urininkontinenz. Die Antragsgegnerin bewilligte der Antragstellerin mit Bescheid vom 3. August 2004 (so die Angaben der Antragsgegnerin im späteren Bescheid vom 29. April 2005, der Bescheid befindet sich nicht in den vorgelegten Verwaltungsakten) ab November 2003 Leistungen der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I, zunächst Pflegegeld, ab 21. Januar 2004 Kombinationsleistungen. Dem zu Grunde lag das Gutachten des Dr. G.-R., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK), vom 9. Januar 2004. Er kam zu einem täglichen Zeitaufwand für die Verrichtungen der Grundpflege von 58 Minuten (Körperpflege 41 Minuten, Ernährung 0 Minuten, Mobilität 17 Minuten).

In dem Gutachten vom 22. April 2005, das die Antragsgegnerin auf Grund eines Antrags der Antragstellerin auf Höherstufung veranlasste, kam Pflegefachkraft H., MDK, nach einem Hausbesuch am 19. April 2005 zum Ergebnis, für die Verrichtungen der Grundpflege betrage der tägliche Zeitaufwand 23 Minuten (Körperpflege 11 Minuten, Ernährung 0 Minuten, Mobilität 12 Minuten). Hilfebedarf bestehe beim Waschen von Rücken und Füßen sowie beim Abtrocknen. Intimbereich und vorderer Oberkörperbereich würden selbstständig gewaschen. Toilettengänge erfolgten ebenfalls selbstständig. Beim Kämmen sei Nachkämmen erforderlich. Die Antragstellerin benötige kleinere Hilfe beim Anziehen, beispielsweise beim Ziehen eines Pullovers über den Kopf. Strümpfe könne die Antragstellerin mit Hilfe einer Stumpfanziehhilfe selbstständig anziehen. Nachts sei häufig eine Begleitung bei Toilettengängen wegen Schwindels erforderlich. Es sei eine Stabilisierung des Gesundheitszustands mit erheblicher Abnahme des Hilfebedarfs festzustellen. Die häusliche Pflege könne derzeit nicht als sichergestellt angesehen werden. Die Antragstellerin lebe in häuslicher Gemeinschaft mit ihrer Tochter in einer stark verunreinigten und voll gestellten Wohnung. Nach Anhörung der Antragstellerin hob die Antragsgegnerin ihren Bescheid vom 3. August 2004 mit Wirkung zum 31. Mai 2005 auf und stellte ab 1. Juni 2005 keine Pflegeleistungen mehr zur Verfügung (Bescheid vom 29. April 2005). Die von der Antragstellerin im Rahmen der Anhörung erhobenen Einwände sah die Antragsgegnerin als Widerspruch gegen diesen Bescheid an. In dem von der Antragsgegnerin daraufhin veranlassten weiteren Gutachten nach Aktenlage vom 2. Juni 2005 bestätigte Pflegefachkraft Ulbrich, MDK, den Zeitaufwand für die Verrichtungen der Grundpflege mit 23 Minuten. Der Widerspruchsausschuss der Antragsgegnerin wies den Widerspruch der Antragstellerin zurück (Widerspruchsbescheid vom 12. September 2005). Zur Begründung verwies er auf die Gutachten vom 19. April und 2. Juni 2005 und führte weiter aus, im Vergleich zum Vorgutachten vom 8. (richtig 9.) Januar 2004 habe der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege bei der Antragstellerin auf Grund der Stabilisierung ihres Zustands in erheblichem Maße abgenommen. Toilettengänge fänden selbstständig statt. Auch ein Windelwechsel nach Wasserlassen sei nicht erforderlich. Die Binden wechsle die Antragstellerin selbstständig. Auch die Intimpflege werde selbstständig erledigt.

Hiergegen erhob die Antragstellerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) und begehrte, ihr Leistungen der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe II zu gewähren (S 12 P 6023/05). Das SG erhob das Gutachten der Dr. M.-B. vom 28. November 2005. Sie kam auf Grund eines Hausbesuchs am selben Tag - die Antragstellerin war zwischenzeitlich umgezogen - zu einem täglichen Zeitaufwand für die Verrichtungen der Grundpflege von 35 Minuten (Körperpflege 19 Minuten, Ernährung 0 Minuten, Mobilität 16 Minuten) und führte weiter aus, im Vergleich zu dem Gutachten vom 8. (richtig 9.) Januar 2004 sei der Hilfebedarf etwas geringer. Die Antragstellerin benötige Hilfe beim Waschen des Rückens und der Füße sowie beim Abtrocknen. Der Intimbereich und der vordere Körperbereich könnten selbstständig gewaschen werden. Die Verrichtungen der Darm- und Blasenentleerung könnten selbstständig durchgeführt werden. Es bestehe ein Hilfebedarf in Form von Unterstützung beim Wechseln der Vorlagen. Windeln würden nicht mehr getragen. Praxisbesuche (bei Ärzten) in Begleitung erfolgten nicht regelmäßig einmal wöchentlich. Im Vergleich zu den Vorgutachten vom 19. April und 2. Juni 2005 sei der Hilfebedarf bei der Grundpflege etwas umfangreicher. Der Hilfebedarf beim täglichen Waschen sei etwas höher. Wechseln der Vorlagen erfolge mit Unterstützung. Der Hilfebedarf beim Aufstehen und Zubettgehen sei auf Grund der nur vorhandenen Matratze umfangreicher. Das SG wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 24. Mai 2007 ab. Es stützte sich auf das Gutachten der Dr. M.-B. vom 28. November 2005. Gegen den Gerichtsbescheid legte die Antragstellerin Berufung ein (L 4 P 2824/07). Auf Vorschlag des Berichterstatter des Senats schlossen die Antragstellerin und die Antragsgegnerin folgenden Vergleich:

1. Die Klägerin reicht der Beklagten aktuelle Behandlungsunterlagen, insbesondere über die Behandlung in der Universitätsklinik Rostock ein.

2. Die Beklagte veranlasst daraufhin eine erneute Untersuchung der Klägerin und prüft, ob der Klägerin ab Januar 2007 Pflegegeld nach Pflegestufe I zusteht; sie erteilt der Klägerin darüber einen rechtsbehelfsfähigen Bescheid.

3. Die Beteiligten erklären den Rechtsstreit in vollem Umfang für erledigt.

Die Antragsgegnerin zog daraufhin verschiedene Arztbriefe bzw. Berichte bei, u.a. den Bericht des Prof. Dr. Zoller vom 29. Oktober 2003 über die stationäre Behandlung vom 4. Oktober bis 4. November 2003 (stationäre Aufnahme in reduziertem Allgemeinzustand mit Zeichen einer Exsikkose und Sepsis, in deren Verlauf es zu einem akuten Nierenversagen kam sowie eine Weber-C-Fraktur im Bereich des rechten Sprunggelenks osteosynthetisch versorgt wurde), den Bericht des Dr. B. vom 16. Dezember 2003 über eine vollstationäre geriatrische Rehabilitation vom 26. November bis 17. Dezember 2003 (im Verlauf der Rehabilitation hätten unter multidisziplinären Therapiemaßnahmen weitere deutliche Verbesserungen der Mobilität und ein Hilfsmittelabbau erreicht werden können), den Bericht des Prof. Dr. W. vom 25. November 2003 über die stationäre konservative Behandlung vom 12. bis 26. November 2003 wegen akuter Lumbago mit Verdacht auf Spondylitis L2/3 sowie des Prof. Dr. M. vom 24. Januar 2007 über die stationäre Behandlung vom 11. bis 24. Januar 2007 wegen einer operativen Versorgung einer proximalen Humerusfraktur links. Die Antragsgegnerin veranlasste anschließend eine Begutachtung durch den MDK. Da sich die Antragstellerin in Schweden aufhielt, konnte Pflegefachkraft Br., MDK, die Antragstellerin erst am 2. April 2008 in ihrer Wohnung in Stuttgart aufsuchen. Im Gutachten vom 8. April 2008 führte sie aus, es liege eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, eine geistige Behinderung oder eine psychische Erkrankung vor. Im Bereich der Körperpflege benötige die Antragstellerin Hilfe beim Waschen des Rückens und des Unterkörpers sowie bei der Intimhygiene am Abend. Zu achten sei auf regelmäßige Zahnpflege, Kämmen, Nachsäubern nach Stuhlgang und Vorlagenwechsel. Im Bereich der Ernährung müssten gröbere Nahrungsbestandteile klein geschnitten werden und es sei auf ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr zu achten. Im Bereich der Mobilität benötige die Antragstellerin Hilfe beim regelmäßigen Wäschewechsel, insbesondere Überkopf und im Bereich des Unterkörpers, sowie beim Aufstehen und Zubettgehen. Der tägliche Zeitaufwand betrage für die Verrichtungen der Grundpflege 57 Minuten (Körperpflege 39 Minuten, Ernährung sechs Minuten, Mobilität 12 Minuten) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung 60 Minuten. Die genannten Hilfeleistungen fänden zum Teil (Vorlagenwechsel, regelmäßiger Wäschewechsel) nicht statt, obgleich sie dringend erforderlich wären, um eine weitere Verwahrlosung zu vermeiden. Im Vergleich zum Vorgutachten aus dem Jahr 2005 habe sich der Hilfebedarf nach einem erneuten Sturz mit Humerusfraktur links und zunehmender Unselbstständigkeit bei der Inkontinenzversorgung erhöht. Auch die kognitive Leistungsfähigkeit habe sich verschlechtert. Erhebliche Pflegebedürftigkeit sei ab Januar 2007 nachvollziehbar. Wie bereits im Gutachten aus dem Jahr 2005 festgestellt, könne die häusliche Pflege derzeit nicht als sichergestellt angesehen werden. Die Antragstellerin weise Selbstpflegedefizite auf, trage stark verschmutzte Kleidung und rieche nach Urin. Auch die Wohnung befinde sich in einem desolaten Zustand. Die erforderlichen Hilfeleistungen sollten durch einen professionellen Pflegedienst erbracht werden. Die Antragsgegnerin teilte der Antragstellerin mit, sie (die Antragstellerin) erhalte für die Zeit vom 1. Januar 2007 bis 31. März 2008 Pflegegeld von bis zu EUR 205,00 monatlich. Da die Pflege derzeit nicht sichergestellt sei, bestehe dem Grunde nach noch ein Anspruch auf Pflegesachleistungen, die durch professionelle Pflegekräfte erbracht würden. Deshalb könnten ab 1. April 2008 nur noch Pflegesachleistungen erbracht werden. Die Antragsgegnerin übersandte der Antragstellerin eine Liste der ambulanten Pflegedienste ihres Bereichs und bat sie um Mitteilung, welcher Pflegedienst in Anspruch genommen werde (Bescheid vom 21. April 2008).

Die Antragstellerin hat am 22. April 2008 beim SG einstweiligen Rechtsschutz beantragt mit dem Begehren, die Antragsgegnerin zu verpflichten, ihr mindestens Leistungen nach der Pflegestufe II, deren Voraussetzungen auf Grund ihres schlechten Gesundheitszustands gegeben seien, zu gewähren. Die Pflege solle durch ihre Tochter durchgeführt werden. Zugleich hat sie vorsorglich gegen den Bescheid vom 21. April 2008 Widerspruch eingelegt.

Das SG hat den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt (Beschluss vom 25. April 2008). Unter Berücksichtigung des nachvollziehbaren Gutachtens der Pflegefachkraft Br. vom 8. April 2008 sei ein Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe II sowie ein Anspruch auf Gewährung von Pflegegeld anstatt der Pflegesachleistungen nicht glaubhaft gemacht. Auch ein Anordnungsgrund im Sinne einer besonderen Eilbedürftigkeit sei nicht gegeben, weil bei der Leistungsgewährung im Umfang der Pflegestufe I auch über den 31. März 2008 hinaus nicht ersichtlich sei, weshalb es der Antragstellerin nicht zuzumuten sei, das reguläre Widerspruchs- und ggf. das erforderliche Gerichtsverfahren abwarten zu können.

Gegen den Beschluss hat die Antragstellerin am 30. April 2008 Beschwerde eingelegt und geltend gemacht, ihre Tochter wende für ihre (der Antragstellerin) Pflege weit mehr als eine Stunde täglich auf. Allein das Anziehen erfordere etwa eine Stunde. In die Wohnung seien sie und ihre Tochter zwangsweise eingewiesen worden. Die Antragstellerin hat einen Antragsvordruck der Antragsgegnerin zur Bestimmung des Hilfebedarfs vom 5. Mai 2008 vorgelegt.

Die Antragstellerin beantragt sinngemäß,

den Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart vom 25. April 2008 aufzuheben und die Antragsgegnerin zu verpflichten, ihr vorläufig Pflegegeld, hilfsweise Pflegesachleistungen nach der Pflegestufe II zu gewähren.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Beschluss Bezugnahme auf ihre Bescheide für zutreffend.

II.

Die gemäß § 173 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde der Antragstellerin ist statthaft (§ 172 SGG) und zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat es zu Recht abgelehnt, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, der Antragstellerin vorläufig Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (Pflegegeld, hilfsweise Pflegesachleistungen) nach der Pflegestufe II zu gewähren. Der Senat nimmt Bezug auf die Gründe des angefochtenen Beschlusses vom 25. April 2008. Das SG hat in dem angefochtenen Beschluss zutreffend ausgeführt, dass die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG, nämlich dass ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht sind, nicht gegeben sind.

Unter Berücksichtigung des Gutachtens der Pflegefachkraft Br. vom 8. April 2008 ist ein Anordnungsanspruch aufgrund der im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes nur möglichen summarischen Prüfung nicht gegeben. Denn der tägliche Zeitaufwand für Verrichtungen der Grundpflege beträgt 57 Minuten, sodass die Voraussetzungen der Pflegestufe II im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI), wonach auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen, nicht vorliegen. Das Vorbringen der Antragstellerin im Beschwerdeverfahren, allein für das Anziehen benötige ihre Tochter als Pflegeperson weit mehr als eine Stunde, kann im Rahmen des Verfahrens des einstweiligen Rechtsschutzes zu keiner anderen Beurteilung führen. Zum einen ist fraglich, ob die Tochter der Antragstellerin als Pflegeperson überhaupt die erforderlichen Hilfeleistungen ausführt. Denn nach den Feststellungen der Pflegefachkraft Br., die mit den Feststellungen der Pflegefachkraft H. in deren Gutachten vom 22. April 2005 übereinstimmen, ist die häusliche Pflege nicht sichergestellt. Aus diesem Grund soll die Pflege nicht durch die Tochter der Antragstellerin, sondern durch einen Pflegedienst erfolgen. Zum Anderen dürften die Angaben der Antragstellerin zu dem Zeitaufwand, die sie in dem von ihr vorgelegten Fragebogen zur Bestimmung des Hilfebedarfs vom 5. Mai 2008 gemacht hat, überhöht und damit nicht nachvollziehbar sein. Dies gilt insbesondere für den Bereich der Ernährung mit insgesamt 80 Minuten täglich. Im Hinblick auf die Feststellungen der Pflegefachkraft Br., dass die häusliche Pflege nicht sichergestellt sei, ist auch nicht zu beanstanden, dass die Antragsgegnerin der Antragstellerin ab 1. April 2008 kein Pflegegeld mehr bewilligt hat, sondern ab diesem Zeitpunkt Pflegesachleistungen.

Hinsichtlich des Anordnungsgrunds hat das SG zutreffend darauf abgestellt, dass es der Antragstellerin zumutbar ist, das Widerspruchsverfahren und ein ggf. anschließendes Gerichtsverfahren abzuwarten. Sie hat - auch im Beschwerdeverfahren - keinerlei Gründe vorgebracht, aus denen sich ergeben könnte, dass ihr ein Abwarten dieser Verfahren unzumutbar ist. Insoweit ist auch zu berücksichtigen, dass die Antragsgegnerin dem Grunde nach Pflegesachleistungen bewilligt hat und die Antragstellerin Pflegesachleistungen über einen der Pflegedienste, die ihr die Antragsgegnerin im Bescheid vom 21. April 2008 genannt hat, in Anspruch nehmen kann. Dass sie die Kosten, die über den in der Pflegestufe I für Pflegesachleistungen von der Antragsgegnerin monatlich zu übernehmenden Betrag von EUR 384,00 (§ 36 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI) hinausgehen derzeit nicht aufbringen kann, hat sie nicht behauptet. Im Hinblick darauf, dass ein Anspruch auf Nachzahlung des nachträglich für die Zeit vom Januar 2007 bis 31. März 2008 bewilligten Pflegegelds besteht, ist dies auch nicht offensichtlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist mit der (weiteren) Beschwerde nicht anfechtbar (§ 177 SGG).