L 4 KR 2268/08

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 05. Mai 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger von Kosten für die Beschaffung des Geräts zur kontinuierlichen Überdruckbeatmung durch die Nase (nCPAP-Gerät) "Magellan" freizustellen hat.

Der am 1940 geborene Kläger ist bei der Beklagten jetzt als Rentner krankenversichert. Bei ihm besteht seit September 1998 ein hochgradiges obstruktives Schlafapnoe-Syndrom. Aufgrund einer im Zentrum für Pulmologie und Thoraxchirurgie der Klinik S. vom 06. bis 09. September 1998 durchgeführten stationären Schlafüberwachung war eine nCPAP-Therapie mittels Gerät "ResMed Sullivan 4" mit Zubehör und Maske empfohlen worden (Klinikbericht des Chefarztes Prof. Dr. D. vom 08. Oktober 1998). Auch 1999, 2000 und 2003 fanden in der genannten Klinik stationäre Schlafüberwachungen beim Kläger statt. Seit 1998 war der Kläger durch die Beklagte mit dem nCPAP-Gerät "MAP MAX II" versorgt. Aufgrund einer Verordnung vom 06. Mai 2004 wurde der Kläger dann von der Beklagten mit einem neuen Gerät "SOMNOcomfort" der Firma W. versorgt (Preis EUR 2.410,63). Als 2006 an diesem Gerät ein Wasserschaden aufgetreten war, wurde dieses vom Hersteller repariert und dem Kläger am 07. April 2006 durch die Firma G. wieder ausgeliefert. Der Kläger begehrte von der Beklagten jedoch die Versorgung mit einem Neugerät. Zu diesem Begehren teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 20. März 2006 mit, dass der Wasserschaden an dem nCPAP-Gerät repariert und dieses somit wieder voll funktionsfähig sei. Mit diesem Gerät sei er ausreichend und zweckmäßig versorgt, eine Umversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung könne nicht erfolgen.

Am 26. Juni 2006 ging dann bei der Beklagten die "Verordnung von Neugerät" der Klinik S. (Dipl. Psychologin E., Somnologin und Organisatorische Leitung des Schlaflabors) ein. Darin wurde ausgeführt, der Kläger beantrage ein Neugerät, weil ein früher verordnetes und nun defektes Gerät mit 17 000 Betriebsstunden weder reparatur- noch einsatzfähig sei. Dieser Tatbestand sei korrekt und sei von der Firma G. geprüft worden. Das neue Gerät "Magellan" sei bereits leihweise auf Drängen des Klägers von der Firma G. überlassen worden. Im Jahr 2004 sei die Versorgung mit einem Gerät der Marke "SOMNOcomfort" erfolgt. Die Klinik sei bestrebt, die Patienten mit den notwendigen Folgeverordnungen auszustatten. Die Beklagte wurde gebeten, den Anspruch des Klägers auf ein Neugerät zu überprüfen. Mit Bescheid vom 26. Juni 2006 teilte die Beklagte dem Kläger mit, der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen sei vom Gesetzgeber im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) geregelt. Danach müssten die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Eine Mehrfachversorgung mit Hilfsmitteln sei ausgeschlossen. Im Juli 2004 habe der Kläger ein neues Gerät der Marke "SOMNOcomfort" erhalten. Dieses Gerät sei ausgetauscht worden, weshalb der Kläger im Besitz eines neuen nCPAP-Geräts sei. Die Kasse könne sich an einem neuen Gerät nicht beteiligen. Dipl. Psychologin E. bestätigte der Beklagten gegenüber am 06. Juli 2006, dass das Gerät "Magellan" ein reiner Wunsch des Klägers sei. Sie (die Dipl. Psychologin) sei der Ansicht, dass das vorhandene Gerät "SOMNOcomfort" völlig ausreichend und zweckmäßig sei. Ihrer Meinung benötige der Kläger zwei Geräte; weil er oft reise, sei das Gerät "SOMNOcomfort" für unterwegs handlicher. Ferner gab die Firma G. gegenüber der Beklagten am 06. Juli 2006 telefonisch an, der Kläger habe das Gerät "Magellan" unter der Voraussetzung erhalten, dass er es bei Ablehnung durch die Kasse selbst bezahlen müsse. Nach ihrer Ansicht sei die Versorgung ein reiner Wunsch des Klägers; das vorhandene Gerät sei ausreichend. Der Kläger selbst erklärte gegenüber der Beklagten am 07. Juli 2006 telefonisch, wenn die Beklagte das neue Gerät "Magellan" bezahle, kaufe er der Kasse das vorhandene nCPAP-Gerät "SOMNOcomfort" zum Zeitwert ab.

Am 07. August 2006 legte der Kläger Widerspruch ein. Er trug vor, das Altgerät "MAP MAX II" sei erst im Juni 2006 wegen hoher Reparaturanfälligkeit endgültig entsorgt worden. Zwar habe er bereits im Juli 2004 von der Beklagten das Gerät "SOMNOcomfort" erhalten. Für die Dauerbenutzung sei dieses Gerät jedoch nicht ideal geeignet. Er könne dieses relativ kleine Gerät nicht dauerhaft täglich benutzen. Allenfalls sei das Gerät bei Reisen, insbesondere bei der Mitnahme im Flugzeug, reisetauglich. Das neue Gerät vom Typ "Magellan" benutze er seit Juni 2006 täglich regelmäßig. Für diesen Zweck sei es ein ideales Gerät. Er begehre die Kostenübernahme dieses neue Gerät. Er sei bereit, das Gerät "SOMNOcomfort" nun in der Abschreibungsphase zu einem angemessenen "Rentnerpreis" zu erwerben. Mit Schreiben vom 14. August 2006 teilte die Beklagte dem Kläger dazu mit, nach ihren Unterlagen sei das Gerät "SOMNOcomfort" absolut gleichwertig zu dem Gerät "Magellan". Dies sei durch das Sanitätshaus G. und die behandelnde Therapeutin E. bestätigt worden. Die Kosten für ein zweites gleichermaßen geeignetes Gerät könnten nicht übernommen werden. Der Kläger machte gegenüber der Beklagten am 24. August 2006 noch ergänzend geltend, aufgrund des kleinen Wassertanks des Geräts "SOMNOcomfort" sei er gezwungen, mehrmals in der Nacht Wasser nachzufüllen. Dazu bestätigte das Sanitätshaus G. der Beklagten gegenüber telefonisch am 25. August 2006, dass es sein könne, dass der Kläger, bedingt durch den kleinen Wassertank (200 ml), in der Nacht aufstehen müsse, um ihn nachzufüllen. Seit ungefähr einem Jahr gebe es jedoch zu dem Gerät "SOMNOcomfort" einen 300 ml-Wassertank als Zubehör, der einfach angeklickt werden könne. Diesen könne der Kläger selbst austauschen. Der 300 ml-Wassertank koste EUR 305,00 zuzüglich Mehrwertsteuer. Mit dieser Versorgung wäre dann ein nächtliches Aufstehen nicht mehr erforderlich. Mit Schreiben vom 28. August 2006 verblieb die Beklagte dabei, dass eine medizinische Begründung für die Notwendigkeit eines neuen Geräts nicht bestehe. Sie (die Beklagte) sei jedoch bereit, die Kosten für die Nachrüstung des bisherigen Geräts mit einem größeren Wassertank zu übernehmen. Dagegen wandte der Kläger (Telefongespräch vom 07. September 2006) ein, das Problem sei nicht nur der zu kleine Tank. Das Gerät "Magellan" sei für ihn einfach besser geeignet. Mit dem verwendeten neuen Gerät sei er nicht mehr so müde wie bisher. Am 12. Oktober 2006 bestätigte Dipl. Psychologin E. gegenüber der Beklagten nochmals telefonisch, dass aus objektiver Sicht keine Anhaltspunkte dafür bestünden, dass der Kläger mit dem Gerät "SOMNOcomfort" nicht ausreichend versorgt sei. Der Kläger selbst gab gegenüber der Beklagten nochmals an, dass er das Gerät "SOMNOcomfort", das jetzt zwei Jahre alt sei, zum Restkaufwert als Zweitgerät der Beklagten abkaufen wolle. Mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten bestehenden Widerspruchsausschusses vom 13. November 2006 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Nach den durchgeführten Ermittlungen seien die Geräte "SOMNOcomfort" und "Magellan" gleichwertig. Ein medizinischer Grund für eine Mehrfachausstattung bzw. Neuausstattung habe von der Klinik S. nicht bestätigt werden können. Eine Neuversorgung bzw. der Abkauf des alten Geräts mit anschließender Neuversorgung würde den gesetzlichen Grundsatz der Wirtschaftlichkeit verletzen. Es bestehe deshalb keine Möglichkeit, die Kosten für das Gerät "Magellan" zu übernehmen.

Deswegen erhob der Kläger am 08. Dezember 2006 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Er benannte die behandelnden Ärzte und begehrte erneut die Versorgung mit dem besseren Gerät "Magellan", welches ihm im Austausch zu dem jetzt bereits zwei Jahre alten Gerät von der Beklagten zur Verfügung gestellt werden müsse. "Magellan" sei ein größeres, ruhiger arbeitendes, sinnvolleres und medizinisch für seine Krankheit ganzjährlich, täglich notwendiges Gerät, um nachts beste Gesundheitswerte zu erreichen. Dieses Gerät, das er noch nicht bezahlt habe, benutze er seit Juli 2006. Bei dem technisch noch etwas besseren Gerät liege der Mehrpreis bei ca. EUR 500,00. Er sei bereit, das Gerät "SOMNOcomfort" zum Restkaufwert zu erwerben. Im März 2006 sei das Gerät "SOMNOcomfort" nicht gegen ein neues Gerät ausgetauscht, sondern lediglich von der Firma W. repariert worden. Der Kläger reichte verschiedene Unterlagen ein, darunter auch Produktbeschreibungen zu den "SOMNO-Systemen" der Firma W. sowie der Geräte der ResMed GmbH & Co. KG.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Sie bekräftigte ihre mit Schreiben vom 28. August 2006 erklärte Bereitschaft, für das Gerät "SOMNOcomfort" einen größeren Wassertank zu finanzieren.

Das SG erhob eine schriftliche Auskunft der Dipl. Psychologin E., die am 31. Januar 2007 beim SG einging und auf die Bezug genommen wird (Bl. 28/29 der SG-Akte).

Mit Gerichtsbescheid vom 05. Mai 2008 wies das SG die Klage ab. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenübernahme für die von ihm begehrte Versorgung mit einem nCPAP-Gerät "Magellan". Die Versorgung mit einem solchen Gerät sei nicht erforderlich. Der Kläger sei mit dem funktionstüchtigen Gerät "SOMNOcomfort" ausgestattet. Dipl. Psychologin E. habe angegeben, dass das Gerät formal und technisch einwandfrei sei. Auch die Kammer sei nicht davon überzeugt, dass das vom Kläger begehrte Gerät "Magellan" gegenüber dem Gerät "SOMNOcomfort" Gebrauchsvorteile aufweise. Soweit Dipl. Psychologin E. auf einen nur kleinen Befeuchter (kleiner Wassertank) hinweise, sei zu berücksichtigen, dass die Beklagte die Nachrüstung des vorhandenen Geräts mit einem größeren Wassertank angeboten habe. Diese Vorgehensweise sei im Vergleich zu der begehrten Neuversorgung deutlich günstiger und entspreche somit dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Der Gerichtsbescheid wurde dem Kläger mit Postzustellungsurkunde am 07. Mai 2008 zugestellt.

Am 13. Mai 2008 hat der Kläger dagegen schriftlich Berufung eingelegt. Das erstrebte Gerät "Magellan" benutze er seit Juli 2006. Damals sei mit dem Sanitätshaus G. die Vereinbarung getroffen worden, dass die Beklagte das Gerät voll bezahle. Der Preis für das Gerät "Magellan" liege (Stand Juni 2008) bei EUR 2.090,00 zuzüglich Mehrwertsteuer. Er habe auch keine Rechnung erhalten und sei auch nicht gemahnt worden. Bei der Übergabe dieses Geräts habe er die Bereitschaft erklärt, notfalls das bereits seit Juni 2004 zur Benutzung überlassene Gerät als Zweitgerät nach der Steuerabschreibung kostenpflichtig von der Beklagten zu erwerben. Von Anbeginn (Juni 2004) habe er das Gerät "SOMNOcomfort" nur als Zweitgerät benutzt, bei Übernachtungen außerhalb seines Schlafzimmers im In- und Ausland, weil dieses Gerät sehr handlich, kleiner und unkompliziert zu transportieren sei, auch mit dem vergrößerten Wassertank, der ihm seit Frühjahr 2008 zur Verfügung stehe, wofür er jedoch ebenfalls keine Zahlung geleistet habe. Insbesondere sei dieses Gerät im Flugzeug als Kleingepäck im Passagierraum gut transportierbar. Das Gerät "SOMNOcomfort" sei jedoch für den ganzjährigen Nachtgebrauch für seine persönlichen Bedürfnisse und Umstände nicht optimal genug. Der Kläger hat Produktbeschreibungen der Geräte "SOMNOcomfort" und "Magellan" eingereicht.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 05. Mai 2008 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 26. Juni 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. November 2006 zu verurteilen, ihn von den Kosten für das beschaffte nCPAP-Gerät "Magellan" freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die streitbefangenen Bescheide und den angegriffenen Gerichtsbescheid für zutreffend. Aufgrund einer Rücksprache mit dem Sanitätshaus G. habe sich ergeben, dass dem Kläger der größere Wassertank für das Gerät "SOMNOcomfort" am 19. März 2008 ausgeliefert worden sei. Diesen Wassertank habe das Sanitätshaus G. ihr (der Beklagten) bisher nicht in Rechnung gestellt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig und im Hinblick auf den vom Kläger zuletzt für das selbst beschaffte Gerät "Magellan" angegebenen Kaufpreis von EUR 2.090,00 (zuzüglich Mehrwertsteuer) statthaft (vgl. § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG in der ab 01. April 2008 geltenden Fassung). Die Berufung ist jedoch nicht begründet, denn das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 26. Juni 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. November 2006 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

Der Kläger erstrebt ersichtlich die Freistellung von den Kosten des beim Sanitätshaus G. selbst beschafften nCPAP-Geräts "Magellan". Ein solcher Freistellungsanspruch besteht nicht.

Ein Freistellungsanspruch hinsichtlich eines gegen den Versicherten gerichteten Zahlungsanspruchs eines (hier) Heilmittelerbringers beurteilt sich auch nach § 13 Abs. 3 SGB V. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (Satz 1 der Vorschrift). Falls die dem Versicherten insoweit entstandenen Kosten noch nicht bezahlt sind, besteht statt des Kostenerstattungsanspruchs dann ein Kostenfreistellungsanspruch.

Der Senat lässt hier dahinstehen, ob ein solcher Kostenfreistellungsanspruch schon deswegen nicht besteht, weil der Kläger ersichtlich bisher für das ihm im Juni oder Juli 2006 vom Sanitätshaus G. zur Verfügung gestellte Gerät "Magellan" keiner Zahlungspflicht ausgesetzt ist. Der Kläger hat angegeben, ihm sei bisher keine Rechnung oder Zahlungserinnerung zugegangen. Immerhin hat das Sanitätshaus G. gegenüber der Beklagten - ebenso wie der Kläger selbst - angegeben, es sei mit dem Kläger vereinbart worden, dass er das Gerät bei Ablehnung der Kasse selbst bezahlen müsse. Daher könnte nicht ohne weiteres angenommen werden, dass ein Rechtsschutzinteresse des Klägers, Freistellung zu begehren, nicht besteht. Weiter lässt der Senat unentschieden, ob der Kostenfreistellungsanspruch so wie auch ein Kostenerstattungsanspruch hier deswegen ausgeschlossen sein könnte, weil sich der Kläger das Gerät "Magellan" beschafft hat, bevor die entsprechende Hilfsmittelverordnung der Dipl. Psychologin E. (Eingang bei der Beklagten am 26. Juni 2006) vorgelegen und die Beklagte über das Begehren des Klägers mit Bescheid vom 26. Juni 2006 entschieden hat. Dann wäre die Ablehnung der Beklagten mit Bescheid vom 26. Juni 2006 überhaupt nicht kausal für die beim Kläger entstehenden Kosten. Der Kläger selbst hatte im Widerspruchsschreiben vom 07. August 2006 vortragen lassen, das Gerät "Magellan" bereits seit Juni 2006 regelmäßig zu benutzen. Im Klage- und im Berufungsverfahren ist dagegen insoweit von Juli 2006 die Rede. Jedenfalls könnte die Angabe in der bei der Beklagten am 26. Juni 2006 eingegangenen Verordnung ("Verordnung von Neugerät") der Dipl. Psychologin E., dass das entsprechende Gerät dem Kläger auf Drängen bereits leihweise von der Firma G. überlassen worden sei, dafür sprechen, dass dem Kläger das Gerät "Magellan" bereits vor dem 26. Juni 2006 ausgehändigt worden war. Dieser Umstand schlösse einen Kostenfreistellungsanspruch aus. Auf den genauen Zeitpunkt der Aushändigung des neuen Geräts kommt es jedoch nicht an. Ebenso ist unerheblich, ob Dipl. Psychologin E. zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und damit befugt war, die Verordnung von Hilfsmitteln zu treffen.

Der Freistellungsanspruch scheidet hier schon deswegen aus, weil er, wie auch ein Kostenerstattungsanspruch, nicht weiter reicht als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Der Kläger hatte keinen Anspruch darauf, dass ihm das Gerät "Magellan" als Sachleistung zur Verfügung zu stellen ist. Zwar ist aufgrund des beim Kläger bestehenden hochgradigen obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms eine nCPAP-Therapie, die den Einsatz eines Geräts zur kontinuierlichen Überdruckbeatmung durch die Nase als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V erforderlich macht, unstreitig gegeben. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGG haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. nCPAP-Geräte sind im Hilfsmittelverzeichnis insoweit als Hilfsmittel aufgeführt. Diese Leistungen zur Behandlung einer Krankheit durch Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V) unterliegen jedoch dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V. Danach (§ 12 Abs. 1 SGB V) müssen auch diese Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder wirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die Krankenkasse ist nicht verpflichtet, jede vom Versicherten gewünschte, von ihm für optimal gehaltene Maßnahme zur Heilung oder Linderung des krankhaften Zustands zu gewähren (Bundessozialgericht [BSG] SozR 4-2500 § 27 Nr. 2). Auch der Senat stellt fest, dass die Versorgung mit dem nCPAP-Gerät "Magellan" nicht notwendig ist, weil der Kläger mit dem entsprechend funktionstüchtigen Gerät "SOMNOcomfort", das ihm aufgrund einer Verordnung vom 06. Mai 2004 von der Beklagten zur Verfügung gestellt und das ihm nach einer Reparatur durch den Hersteller am 04. April 2006 wieder ausgeliefert worden war, ausreichend versorgt ist. Auch der Senat vermag - ebenso wie das SG es dargelegt hat - im Hinblick auf die vom Kläger vorgelegten Produktbeschreibungen der beiden Geräte unter Berücksichtigung der Äußerungen der Dipl. Psychologin E. in ihrer Auskunft, die am 31. Januar 2007 beim SG eingegangen ist, und der Angaben des Sanitätshauses G. gegenüber der Beklagten nicht festzustellen, dass das Gerät "Magellan" wesentliche Gebrauchsvorteile, sei es im Hinblick auf die Technik, sei es im Hinblick auf die Anwendung des Geräts und die sich dabei ergebenden Wirkungen zur Krankenbehandlung beim Kläger hat. Darauf, dass der Kläger das Gerät "SOMNOcomfort" tatsächlich seit seiner Zurverfügungstellung durch die Beklagte nur als Zweitgerät insbesondere auf Reisen benutzt hat, kommt es nicht an. Soweit der Kläger am 24. August 2006 auf den kleineren Wassertank des "SOMNOcomfort" hingewiesen hat, hatte die Beklagte bereits mit Schreiben vom 28. August 2006 (bekräftigt im Klageverfahren) ihre Bereitschaft erklärt, das zur Verfügung gestellte Gerät "SOMNOcomfort" mit einem größeren Wassertank, der ein Auffüllen in der Nacht ausschließt, auszurüsten. Insoweit ist dem Kläger dann auch seinen eigenen Angaben zufolge am 19. März 2008 ein größerer Wassertank ausgeliefert worden, ohne dass ihm dafür Kosten entstanden sind.

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Mehrfachausstattung mit mehreren nCPAP-Geräten. Eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln kann nur dann verordnet werden, wenn dies aus hygienischen Gründen notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Solche Gründe liegen hier nicht vor. Mithin entspricht auch der vom Kläger unterbreitete Vorschlag, bei Bezahlung der Kosten des Geräts "Magellan" durch die Beklagte dieser das Gerät "SOMNOcomfort" zum Restkaufpreis abzukaufen, nicht der Wirtschaftlichkeit.

Danach war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.