S 2 KA 4/08

1.Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin zum Zwecke der Abrechnungsprüfung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern für jedes Quartal und für jeden Behandlungsfall, beginnend ab dem I. Quartal 2007, folgende Daten als Datensatz zu übermitteln: 1.Angaben nach § 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 6 und 7 SGB V, 2.Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Zahnarztnummer des überweisenden Arztes, 3.Art der Inanspruchnahme, 4.Art der Behandlung, 5.Tag der Behandlung, 6.Abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach § 295 Abs. 1Satz 5 SGB V mit Zahnbezug und Befunden, 7.Kosten der Behandlung sowie 8.Zuzahlungen nach § 28 SGB V 2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte darüber hinaus verpflichtet ist, der Klägerin die unter Ziffer 1. genannten Daten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern ab dem I. Quartal 2005 zum Zwecke der Abrechnungsprüfung zu übermitteln. 3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Streitig ist ein Anspruch auf Datenübermittlung.

Unter dem 01.11.2007 wandte sich die Klägerin an die Beklagte mit der Bitte, ihr die in § 295 Abs. 2 Satz 1 SGB V genannten Daten ab dem 1. Quartal 2007 im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zum Zwecke der Abrechnungsprüfung gemäß § 106 a Abs. 3 SGB V zur Verfügung zu stellen. Zwar sei ihr bewusst, dass es derzeit noch einigen Regelungsbedarf gebe, um die Vorgaben des § 295 Abs. 3 SGB V umzusetzen. Daher beschränke sie sich daher auf den gesetzlichen Mindestanspruch und bitte neben der Übersendung der "Einzelfallnachweise" (EFN) und "Prüfung der Leistungspflicht" (PLP) um die "Zusammenführungsinformationen" (IZF) mit verschlüsselter Zahnarztnummer.

Dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 05.12.2007 ab. Solange der bestehende Vertrag über den Datenträgeraustausch zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KZBV weiterhin unverändert gelte und nicht entsprechend angepasst worden sei, könne sie der Forderung der Klägerin nicht nachkommen.

Am 15.01.2008 hat die Klägerin Klage erhoben.

Zur Begründung ihres Anspruchs verweist sie auf ihre Prüfungspflicht, die sich unmittelbar aus § 106 a Abs. 3 SGB V ergebe und bereits ab 01.01.2004 bestehe. Soweit hierzu erst ab 01.07.2008 Richtlinien gemäß § 106 a Abs. 6 SGB V in Kraft getreten seien, bedeute dies nicht, dass die Klägerin bis dahin zu einer Plausibilitätsprüfung nicht berechtigt gewesen sei. Denn in den Richtlinien solle lediglich im Interesse einer bundesweiten Gleichbehandlung der Leistungserbringer gemeinsam und einheitlich der Inhalt der Prüfungen sowie das bei diesen Prüfungen anzuwendende Verfahren verbindlich festgelegt werden.

Die geltend gemachte Datenübermittlungsverpflichtung der Beklagten folge unmittelbar aus § 295 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Soweit der geänderte "Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung" erst mit Wirkung zum 01.07.2008 in Kraft getreten sei und keine Rückwirkung enthalte, stehe dies dem Übermittlungsanspruch nicht entgegen. Denn in der Vereinbarung nach § 295 Abs. 3 SGB V sei lediglich "das Nähere" über die Erfüllung der Pflicht zu regeln. Der bis zum 30.06.2008 geltende DTA-Vertrag vom 20.02.1995 ermögliche lediglich einen kleinen Teil der gesetzlichen Abrechnungsprüfung.

Die Klägerin beantragt,

1.die Beklagte zu verurteilen, ihr zum Zwecke der Abrechnungsprüfung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern für jedes Quartal und für jeden Behandlungsfall, beginnend ab dem I. Quartal 2007, folgende Daten als Datensatz zu übermitteln:

1.Angaben nach § 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 6 und 7 SGB V, 2.Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Zahnarztnummer des überweisenden Arztes, 3.Art der Inanspruchnahme - 5 - 4.Art der Behandlung, 5.Tag der Behandlung, 6.Abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach § 295 Abs. 1Satz 5 SGB V mit Zahnbezug und Befunden, 7.Kosten der Behandlung sowie 8.Zuzahlungen nach § 28 SGB V

2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte darüber hinaus verpflichtet ist, ihr die unter Ziffer 1. genannten Daten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern ab dem I. Quartal 2005 zum Zwecke der Abrechnungsprüfung zu übermitteln.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie erkennt den Anspruch nach In-Kraft-Treten des "Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern oder im Wege elektronischer Datenübertragung" ab 01.07.2008 als unstreitig an. Bis zu diesem Zeitpunkt folge jedoch allein aus der Bestimmung des § 295 Abs. 2 Satz 1 SGB V kein unmittelbarer Übermittlungsanspruch. Anderenfalls wäre die gesetzliche - zeitlich nicht definierte - Vorgabe in § 295 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V, wonach insbesondere Form und Umfang der Unterlagen vertraglich zu regeln seien, ohne Sinngehalt. Im Übrigen hätten die Vertragspartner auf Bundesebene den Gesetzesauftrag aus § 106 a Abs. 6 SGB V mit Wirkung ab 01.07.2008 erfüllt, indem sie ab diesem Zeitpunkt "Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfung nach § 106 a Abs. 2 und 3 SGB V" in Kraft gesetzt hätten. Somit wäre auch aus diesen Richtlinien im Vorfeld ein Anspruch der Klägerin nicht abzuleiten gewesen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Soweit die Klägerin mit ihrem Klageantrag zu 1) die Datenübermittlungsverpflichtung ab dem 1. Quartal 2007 begehrt, ist die Klage als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig und begründet.

Der geltend gemachte Anspruch ergibt sich zum einen unmittelbar aus dem Wortlaut des § 295 Abs. 2 Satz 1 Nrn. 1 bis 8 SGB V in der Fassung ab 01.01.2004. Die Klägerin erhebt keine darüber hinaus gehenden Ansprüche, etwa auf Übermittlung der unverschlüsselten Zahnarztnummer, so dass die Entscheidung des Sozialgerichts München (Urteil vom 07.07.2009 - S 38 KA 5148/07 -) vom Sachverhalt her nicht vergleichbar ist und schon deshalb zur Klärung der hier streitigen Rechtsfrage nichts beitragen kann.

Der eingeklagte Übermittlungsanspruch folgt zum anderen auch aus der Gesetzessystematik (vgl. zur Gesetzesauslegung nach Wortlaut und Systematik zuletzt BSG, Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 11/09 R -). Nach § 295 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen als Bestandteil der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 (Formulierung ab 01.07.2008: vereinbaren die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 als Bestandteil dieser Verträge) das Nähere über die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Weiterleitung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbän- de. Für den Auftrag, entsprechende Vereinbarungen zu schließen, hat der Gesetzgeber zwar keine zeitlichen Vorgaben getroffen. Insoweit unterscheidet sich diese Bestimmung von dem gesetzlichen Auftrag, bis zum 30.06.2004 Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen zu vereinbaren (§ 106 a Abs. 6 SGB V) und bis zum 30.06.2009 Kodierrichtlinien zu vereinbaren (§ 295 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Aus dem Fehlen einer zeitlichen Vorgabe, das Nähere über die Datenübermittlung gemäß § 295 Abs. 2 SGB V zu vereinbaren, ist jedoch nicht abzuleiten, dass bis zum Abschluss einer entsprechenden Vereinbarung (hier: ab 01.07.2008) kein Übermittlungsanspruch besteht.

Die unmissverständlich formulierte und hinsichtlich der Daten klar detaillierte Übermittlungsverpflichtung der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen ergibt sich dem Grunde nach aus § 295 Abs. 2 Abs. 1 Nrn. 1 bis 8 SGB V. Gemäß Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 dieser Vorschrift obliegt den Vertragspartnern lediglich, "das Nähere" über die Pflichten der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zu regeln, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Weiterleitung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen(verbände). Der Kern der Übermittlungspflicht folgt damit bereits aus dem Gesetz selbst, allein verfahrensrechtliche Ausgestaltungen sollen untergesetzlichen Vereinbarungen vorbehalten bleiben.

Insofern verhält sich die Rechtslage vergleichbar zu Art. 104 a Abs. 5 GG. Nach dessen Satz 1 tragen der Bund und die Länder die bei ihren Behörden entstehenden Verwaltungsausgaben und haften im Verhältnis zueinander für eine ordnungsgemäße Verwaltung. Satz 2 dieser Norm regelt, dass "das Nähere" ein Bundesgesetz bestimmt, das der Zustimmung des Bundesrates bedarf. An einem solchen einfachen Gesetz fehlt es seit der Geltung des Grundgesetzes. Gleichwohl ist eindeutig geklärt, dass Art. 104 a Abs. 5 Satz 1 Halbsatz 2 GG auch ohne dieses Gesetz eine unmittelbare Haftung im Verhältnis Bund-Land begründet (vgl. BVerfG, Urteil vom 17.10.2006 - 2 BvG 1/04 - BVerfGE 116, 271 ff.; BVerwG, st. Rspr. seit Urteil vom 18.05.1994 - 11 A 1.92 - BVerwGE 96, 45 ff.; zuletzt Urteil vom 24.01.2007 - 3 A 2.05 - BVerwGE 128, 99 ff.; BSG, Urteil vom 15.12.2009 - B 1 AS 1/08 KL -), weil auch hier im Grundgesetz ein Haftungskern hinreichend geregelt ist. So verhält es sich auch mit der Datenübermittlungspflicht in § 295 Abs. 2 Satz 1 Nrn. 1 bis 8 SGB V.

Auch die Feststellungsklage ist zulässig. Das berechtigte Interesse der Klägerin an der Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG) ist jedenfalls rechtlicher Art, da die Beklagte die Datenübermittlungsverpflichtung für Zeiträume vor dem 01.07.2008 bestreitet. Die Feststellungsklage ist auch gegenüber einer Leistungsklage nicht subsidiär, da bei Trägern der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung regelmäßig die Erwartung besteht, dass ein Feststellungsurteil vergleichbar einem Leistungsurteil ausgeführt wird (vgl. BSG, Urteil vom 28.09.2005 - B 6 KA 72/04 R -). Davon ist auch hier angesichts der tenorierten Übermittlungsverpflichtung ab dem Quartal I/2007 auszugehen. Die Begründetheit der Feststellungsklage ergibt sich daraus, dass die gesetzliche Übermittlungspflicht nach § 295 Abs. 2 Satz 1 SGB V seit 01.01.2004 besteht.

Die Kostenentscheidung folgt § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).