L 5 KA 1066/10

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22.12.2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert wird auf 3.975,26 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen eine Regressforderung wegen mangelhafter zahnprothetischer Versorgung.

Der Kläger war als Zahnarzt in S. niedergelassen und nahm dort an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil.

Am 15.11.2004 erstellte der Kläger für den bei der beigeladenen Krankenkasse versicherten K.B. (im Folgenden der Versicherte) einen Heil- und Kostenplan (HKP) für die prothetische Versorgung des Ober- und Unterkiefers. Der Kassenanteil für das zahnärztliche Honorar und die Material- und Laborkosten belief sich auf 3.804,35 EUR. Dieser HKP wurde von der Beigeladenen am 14.01.2005 genehmigt. Die Eingliederung des Zahnersatzes erfolgte im März/April 2005. Der Oberkiefer wurde dabei komplett mit Kronen und Brücken versorgt. Im Unterkiefer wurde eine Modellgussprothese eingefügt, die mit Kronen und Geschieben auf den Zähnen 33 und 44 verankert wurde.

In der Folgezeit traten beim Versicherten Problemen mit dem Zahnersatz auf. Er beklagte das Hängenbleiben von Essensresten, Schmerzen, wiederholt auftretende Zahnfleischentzündungen, scharfkantige Stellen im Ober- und im Unterkiefer und dadurch verursachte Entzündungen der Zunge. Am 28.03.2006 habe der Kläger die weitere Behandlung abgelehnt und den Versicherten auf schroffe Weise hinausgeworfen.

Der Versicherte wandte sich an die Beigeladene und wurde auf deren Veranlassung durch den in S.-H. niedergelassenen Zahnarzt Dr. Sch. am 09.05.2006 untersucht und begutachtet. In seinem Gutachten vom 19.05.2006 stellte Dr. Sch. fest, dass fast alle Kronen Ränder aufwiesen, die zirkulär 1 mm bis 1,5 mm überstehen würden. Zwischen den Zähnen 14 und 13, 24 und 25, 43 und 44 seien keine Kontaktpunkte vorhanden. Der Interdentalabstand der Zähne betrage hier ca. 1 mm. Die Brückenglieder seien sattelförmig gestaltet. Die Brückenglieder 11, 21 und 22 lägen nicht exakt an und seien von palatinal scharfkantig. Die Schubverteilungsarme der Unterkieferprothese seien unterdimensioniert, die Kronen 33 und 44 wiesen keine definierte Fräsung auf. Insgesamt sei die technische Qualität der eingegliederten Arbeit unzureichend. Dies gelte vor allem für den Bereich der Kronenränder. Mangelhaft seien außerdem die fehlenden Kontaktpunkte und die Gestaltung der Brückenglieder in der Oberkieferfront, die zu einer ständigen Impaktierung von Speiseresten führe. Die Ausführung der Schubverteilungsarme bei der Unterkieferprothese lasse ein schnelles Ausleiern der Geschiebe befürchten. Diese Mängel seien nur durch eine komplette Erneuerung der eingegliederten Arbeit zu beheben. Grundsätzlich sei die gutachterliche Bewertung von Kronenrändern schwierig, da es keine festgelegten Normen und Messmethoden gebe. Im vorliegenden Fall verfehlten die Kronenränder allerdings deutlich das Maß dessen, was generell noch als karies- und parodontal-prophylaktisch unschädlich eingestuft werden könne. Mit den üblichen zahnärztlichen und zahntechnischen Verfahren lasse sich ein deutlich besseres Ergebnis erzielen.

Mit Schreiben vom 20.07.2006 beantragte die Beigeladene beim PEA Nord bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg für die Bezirksdirektion K. die Einleitung eines Einigungsverfahrens. Daraufhin wurde der Versicherte am 28.08.2006 durch das zahnärztliche Mitglied des PEA Nord Dr. St. untersucht und begutachtet.

In seiner Sitzung vom 06.09.2006 bestätigte der PEA Nord die Mängelansprüche. Der Kläger wurde hinsichtlich der Kosten für die prothetische Versorgung im Ober- und Unterkiefer mit Bescheid vom 18.09.2006 in Höhe von 3.804,35 EUR in Regress genommen. Außerdem wurden ihm die Kosten der Begutachtung in Höhe von 170,91 EUR auferlegt. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Nachuntersuchung durch Dr. St. habe die gleichen Befunde ergeben, wie im Erstgutachten von Dr. Sch ... Es seien massive Randüberstände an den Zähnen 17, 13, 12, 25, 27 und 44 festgestellt worden, unter die die Häkchensonde eindringe. Zudem habe sich röntgenlogisch sowohl auf dem Zahnfilm des Klägers als auch auf der Aufnahme von Dr. Sch. ein ausgeprägter schüsselförmiger Knocheneinbruch um die Zähne 43 und 44 bis über die Hälfte der Wurzellänge gezeigt. Die Voraussetzungen des Schadensregresses seien gegeben. Mangelhaft seien die überstehenden Kronenränder, die fehlenden Kontaktpunkte sowie die Gestaltung der Brückenglieder in der Oberkieferfront. Zudem sei bereits vor Anfertigung der Neuversorgung Zahn 44 nicht als alleiniger Pfeiler zur Abstützung eines langen Freiendsattels geeignet gewesen. Diese Mängel fielen in den Verantwortungsbereich des Klägers. Hierdurch sei der Krankenkasse ein Schaden entstanden, da sie Aufwendungen für eine Versorgung durch einen Zweitbehandler erbringen müsse. Neben dem Kassenteil seien auch die Kosten für die Gutachten in Höhe von 103,58 EUR (Dr. Sch.) und 67,33 EUR (Dr. St.) zu erstatten.

Dagegen erhob der Kläger am 09.10.2006 Widerspruch, den er nicht näher begründete.

Mit Widerspruchsbescheid vom 07.12.2006 wies der PEB Nord den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung wird angegeben, der PEB Nord sei in seiner Sitzung vom 22.11.2006 nach ausführlichem Studium der Aktenlage sowie Auswertung der Befundunterlagen zu dem Ergebnis gelangt, dass eine Mängelfreiheit der prothetischen Arbeit nicht gegeben sei. Dr. Sch. habe massiv überstehende Kronenränder und fehlende Kontaktpunkte festgestellt. Der PEA Nord habe sich auf Grundlage einer eigenen Nachuntersuchung dieser Bewertung angeschlossen. Der PEB Nord halte daher eine erneute klinische Untersuchung des Versicherten nicht für erforderlich. Die Feststellungen und erhobenen Befunde ließen keinen anderen Schluss als den vom PEA Nord getroffenen zu.

Hiergegen erhob der Kläger am 08.01.2007 Klage zum Sozialgericht Stuttgart. Zur Begründung ließ er im Wesentlichen vortragen, es werde bestritten, dass die Beigeladene berechtigt gewesen sei, das Verfahren vor dem PEA Nord einzuleiten. Außerdem werde bestritten, dass die vom Kläger erbrachten und noch nicht abgeschlossenen zahnärztlichen Leistungen mangelhaft seien und nicht zu einem den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechenden Ergebnis geführt hätten. Ferner werde bestritten, dass die angeblichen Probleme und Zahnfleischentzündungen beim Versicherten auf einer mangelhaften zahnprothetischen Versorgung und nicht auf einer anderen außerhalb der zahnärztlichen Behandlung liegenden Ursache beruhten. Desweiteren werde bestritten, dass die Versorgung vollumfänglich erneuert werden müsse und nicht auch mit solchen B. auch zumutbaren Nacharbeiten eine ausreichende Versorgung erreicht werden könne. Sofern tatsächlich eine komplette Neuversorgung erforderlich sei, was bestritten werde, werde fürsorglich auch bestritten, dass dies auf einer mangelhaften Versorgung durch den Kläger und nicht auf einer anderen Ursache beruhe. Dem Kläger sei eine Nachbesserung oder Neuanfertigung zu ermöglichen gewesen. Eine solche sei dem Versicherten auch zumutbar gewesen, da der Kläger entgegen der Behauptungen der Beigeladenen die weitere Behandlung des Versicherten weder abgelehnt noch diesen in schroffer Art und Weise aus seiner Praxis geworfen habe, was bestritten werde. Schließlich seien die Kosten des Gutachtens von Dr. Sch. keine Kosten des Verfahrens vor dem PEA, weshalb die Entscheidung des PEA auch insoweit rechtswidrig sei. Im Übrigen werde rein fürsorglich auch die Höhe des behaupteten Regressanspruchs bestritten, der den Kassenanteil für die gesamte auch für die nach den vorliegenden gutachterlichen Stellungnahmen nicht zu beanstandenden abgerechneten Leistungen umfasse. Die Leistungen bis zur Eingliederung und die prothetische Versorgung der Zähne 24 und 33 werde nicht beanstandet. Hinsichtlich des Unterkiefers sei jedenfalls keine komplette Neuversorgung notwendig. Die Planung des Klägers hinsichtlich der Versorgung der Zähne im Unterkiefer sei sowohl von Dr. Sch. als auch von der Beigeladenen befürwortet und bewilligt worden.

Die Beklagte entgegnete, die Berechtigung der Beigeladenen, Mängelansprüche beim PEA geltend zu machen, ergebe sich aus dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte. Soweit der Kläger pauschal die Mangelhaftigkeit seiner Leistungen bestreite, werde übersehen, dass bereits zwei übereinstimmende gutachterliche Meinungen vorlägen. Das Sozialgericht (SG) Stuttgart habe ungenau gearbeitete Kronenränder, die mit der Häckchensonde unterfahrbar sind, bereits mehrfach als mangelhafte Arbeit angesehen. Nach der Rechtsprechung des SG Stuttgart sei die Passungenauigkeit bzw. Unterfahrbarkeit des Kronenrandes ein schwerwiegender zahnprothetischer Mangel, da dies zu einem erhöhten Risiko von Zahnfleischentzündungen und Karies führe. Dies habe auch schon das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg bestätigt. Eine Nachbesserung sei bei einem solchen Mangel nicht möglich. Auch das habe bereits das SG Stuttgart entschieden. Da somit eine Neuanfertigung notwendig sei, dürfe sich der Versicherte vom Kläger lösen. Eine Gelegenheit zur Nachbesserung müsse dem Kläger nicht eingeräumt werden. Abgesehen davon seien auch die Voraussetzungen der Unzumutbarkeit erfüllt. Der Kläger trage selbst vor, dass die Behandlung über ein Jahr angedauert habe. In diesem Zeitraum habe die Möglichkeit bestanden, ggf. Nachbesserungen vorzunehmen. Die Verpflichtung des Klägers, die Kosten des Gutachtens von Dr. Sch. zu tragen, ergebe sich aus Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte. Auch dies habe das SG Stuttgart bereits bestätigt. Hinsichtlich der weiteren Einwendungen zur Höhe des Regressanspruchs sei der Vortrag des Klägers unsubstantiiert. Der Gutachter Dr. Sch. habe im Übrigen ausgeführt, dass die Mängel nur durch eine komplette Erneuerung behoben werden könnten. Inwiefern Dr. Sch. die Versorgung der Zähne im Unterkiefer bewilligt haben solle, könne nicht nachvollzogen werden.

Mit Urteil vom 22.12.2009 wies das Sozialgericht die Klage ab.

Die Inanspruchnahme des Klägers zum Regress wegen mangelhafter zahnprothetischer Versorgung durch die Beklagte sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Rechtsgrundlage des öffentlich-rechtlichen Schadensersatzanspruches der Krankenkasse bei mangelhaften zahnprothetischen Leistungen sei § 2 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages - Zahnärzte (BMV-Z), der auf § 82 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) beruhe. Danach könnten sich die Krankenkassen u. a. im Falle der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen eines Gutachterverfahrens bedienen, das in Vereinbarungen zwischen den Partnern dieses Vertrags geregelt wird (Anlagen 6, 9 und 12).

Der angefochtene Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides sei formell nicht zu beanstanden. Mängelansprüche könnten bei prothetischen Leistungen gemäß § 4 Abs. 1 Satz 1 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Anlage 12 zum BMV-Z) innerhalb von 24 Monaten nach der Eingliederung bei einem PEA geltend gemacht werden. Bei den vier Bezirksdirektionen der KZV Baden-Württemberg bestünden nach der Vereinbarung zwischen der KZV BW und den Landesverbänden der Krankenkassen jeweils zwei Prothetik-Einigungsausschüsse (PEA I und PEA II), die jeweils aus zwei von der jeweiligen KZV benannten Vertretern (Vertragszahnärzten) und zwei von den Landesverbänden benannten Vertretern zusammengesetzt seien. Nach Ziffer 2.1 der Vereinbarung erfolge die Anrufung der Ausschüsse durch den Zahnarzt oder die Krankenkasse. Sofern ein Einigungsversuch nach § 4 Abs. 3 Anlage 12 BMV¬Z erfolgreich erscheine, sei dieser durchzuführen. Nach Ziffer 2.2 sei der Beschluss des PEA schriftlich zu begründen und mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen. Von dem Beschluss des PEA seien der Zahnarzt, die Krankenkasse, die jeweilige Bezirksdirektion der KZV und die Landesverbände (Verfahrensbeteiligte) sowie die Ausschussmitglieder umgehend zu informieren. Die am Verfahren Beteiligten könnten nach Ziffer 3 der Vereinbarung, soweit sie durch die Entscheidung des Prothetik-Einigungsausschusses über Mängelansprüche beschwert seien, innerhalb eines Monats nach Zugang der Entscheidung Widerspruch beim PEA einlegen. Zuständiger Widerspruchsausschuss seit der in der ersten Instanz nicht befasste, andere Prothetik-Einigungsausschuss, der dann als " PEB" in gesonderter Sitzung tätig werde.

Sowohl der PEA Nord als auch der Beklagte hätten bei ihren Entscheidungen die dargestellten Verfahrensvorgaben in der oben genannten Vereinbarung beachtet. Die streitgegenständlichen Entscheidungen seien daher in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden.

Der Bescheid des PEA Nord in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Beklagten sei auch materiell rechtmäßig. Mit der Übernahme der zahnärztlichen Behandlung verpflichte sich der Vertragszahnarzt dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts (§ 76 Abs. 4 SGB V i. V. m. § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Für die Beurteilung, ob ein öffentlich- rechtlicher Schadensersatzanspruch der jeweiligen Krankenkasse gegen einen Vertragszahnarzt aufgrund mangelhafter prothetischer Versorgung gegeben sei, sei daher das Dienstvertragsrecht des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) heranzuziehen, das für alle zahnärztlichen Behandlungen einschließlich der Anfertigung von Zahnersatz maßgebend sei. Ein auf der Grundlage dessen bestehender öffentlich-rechtlicher Schadensersatzanspruch der Krankenkasse sei jedoch nur dann gegeben, wenn eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten vorliege, die darin bestehen könne, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genüge (BSG, Urt. v. 03.12.1997, 6 RKa 40/96, SozR 3-5555 § 12 Nr. 5; Urt. v. 28.04.2004, B 6 KA 64/03 R, SozR 4-5555 § 12 Nr. 1). Zudem dürfe eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw. Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (BSG, Urt. v. 16.01.1991, 6 RKa 25/89, SozR 3-5555 § 12 Nr. 2; Urt. v. 02.12.1992, 14a16 RKa 43/91, SozR 3-5555 § 9 Nr. 1; zum Ganzen: BSG, Urt. v. 29.11.2006, B 6 KA 21/06 R, SozR 4¬5555 § 15 Nr. 1).

Gestützt auf die im Verwaltungsverfahren durchgeführten zahnärztlichen Untersuchungen und Begutachtungen gelangte das Sozialgericht zu der Überzeugung, dass die Voraussetzungen eines Schadensregresses gegeben seien. Der vom Kläger beim Versicherten eingegliederte Zahnersatz entspreche nicht dem zahnärztlichen Standard und sei deshalb mangelbehaftet. Dr. St. habe als zahnärztliches Mitglied des PEA Nord massive Randüberstände an den Zähnen 17, 13, 12, 25, 27 und 44 bestätigt, unter die die Häckchensonde habe eindringen können. Wegen eines ausgeprägten schüsselförmigen Knocheneinbruchs um die Zähne 43 und 44 sei Zahn 44 nicht als alleiniger Pfeiler zur Abstützung eines langen Freiendsattels geeignet gewesen. Auch im Übrigen habe Dr. St. die vom Vorgutachter Dr. Sch. festgestellten Befunde bestätigt, so die fehlenden Kontaktpunkte zwischen den Zähnen 14 und 13, 24 und 25 und 43 und 44, die passungenauen und scharfkantigen Brückenglieder 11, 21 und 22, die unterdimensionierten Schubverteilungsarme der Unterkieferprothese und die fehlende Fräsung der Kronen 33 und 44.

Es stehe damit fest, dass vor allem die Kronenränder der Zähne 17, 13, 12, 25, 27 und 44 mangelhaft gearbeitet seien. Qualitativ entscheidend bei einer Zahnersatzversorgung mit Kronen sei der Übergang der Krone zum natürlichen Zahn. Die Krone solle nach Möglichkeit die durch Karies verlorengegangenen Strukturen wiederherstellen, sie solle dabei nicht auftragen (zu dick sein), das Zahnfleisch nicht reizen und so exakt am Zahnstumpf anliegen, dass Bakterien nicht, oder nur sehr erschwert unter die Kronen wandern könnten. Gerade letzte Forderung bewege sich im 1000stel Millimeterbereich und lasse sich nur durch eine präzise Präparation, Abdrucknahme und technische Verarbeitung erreichen. Der Übergang Krone-Zahnstumpf dürfe durch eine zahnärztliche Sonde nur gering zu erspüren sein. Erreiche der Kronenrand nicht die Präparationsgrenze oder stehe der Kronenrand vom Zahn ab, komme es aufgrund mangelnder oder wegen Schmerzen unmöglicher Mundhygiene zur Ausbildung von Kronenrandkaries bzw. Zahnfleischentzündungen. Sei wie hier eine Unterfahrbarkeit gegeben, so stelle dies einen Mangel dar, unabhängig davon, in welchem Umfang die Unterfahrbarkeit bestehe (vgl. SG Stuttgart, Urt. v. 29.08.2007, S 10 KA 3253/05; LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 26.04.2006, L 5 KA 3677/05). Auch die fehlenden Kontaktpunkte zwischen den Zähnen 14 und 13, 24 und 25 und 43 und 44 begründeten einen Mangel, ebenso seien die Brückenglieder der Oberkieferfront und die Schubverteilungsarme der Unterkieferprothese mangelbehaftet. Die ungenaue Einpassung fördere Entzündungen durch Impaktierung von Speiseresten. Die scharfen Kanten der Oberkieferfront begründeten ein Verletzungsrisiko. Die unterdimensionierten Schubverteilungsarme im Unterkiefer ließen ein schnelles "Ausleiern" der Geschiebe befürchten. Die mangelhafte zahnprothetische Versorgung beruhe auf einem Verschulden des Klägers. Andere Ursachen hierfür seien nicht ersichtlich. Entgegen der Auffassung des Klägers sei es für den Kausalzusammenhang auch nicht entscheidend, woher die Beschwerden des Versicherten rührten. Maßgeblich seien allein die objektiv festgestellten Mängel der prothetischen Arbeit, die allein dem Kläger zuzurechnen sei. Auch ein etwaiges (Mit-)Verschulden des Zahntechnikers müsse er sich entsprechend § 278 BGB zurechnen lassen (LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 21.11.2007, L 7 KA 18/03, veröffentlicht bei juris.de). Eine Nachbesserung komme aufgrund der Vielzahl der festgestellten Mängel der prothetischen Versorgung nicht in Betracht. Beide Gutachter hätten nachvollziehbar eine Neuanfertigung des Zahnersatzes für notwendig erachtet. Im Übrigen sei bereits die Unterfahrbarkeit der Kronenränder ein so erheblicher Mangel der prothetischen Versorgung, dass dieser nicht nachgebessert werden könne (vgl. SG Stuttgart, Urt. v. 24.10.2001, S 10 KA 4679/98; Urt. v. 22.06.2005, S 10 KA 5783/04; LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 26.04.2006, L 5 KA 3677/05). Der Einwand des Klägers, dem Versicherten sei eine Nachbesserung durch den Kläger zumutbar, sei daher irrelevant. Die festgesetzte Schadenshöhe sei nicht zu beanstanden. Der Schaden bestehe an sich in dem erforderlichen zusätzlichen Aufwand für die Zweitbehandlung (so zutreffend BSG, Urt. v. 10.04.1990, 6 RKa 11/89, SozR 3 - 5555 § 12 Nr. 1; BSG, Urt. v. 02.12.1992, 14a/6 RKa 43/91, SozR 3 - 5555 § 9 Nr. 1; BSG, Urt. v. 16.01.1991, 6 RKa 25/89, SozR 3 - 5555 § 12 Nr. 2; siehe auch Clemens in Schulin, a.a.O., § 36 Rd. 55). Anhaltspunkte dafür, dass dieser geringer sein könnte als die festgesetzte Schadenshöhe seien weder ersichtlich noch substantiiert geltend gemacht. Soweit eingewandt werde, dass nicht die gesamte prothetische Versorgung mangelbehaftet sei - insbesondere im Unterkiefer -, so sei dem entgegenzuhalten, dass beide zahnärztliche Gutachter aufgrund der oben beschriebenen Mängel die komplette Neuanfertigung des Zahnersatzes für erforderlich gehalten hätten. Im Oberkiefer sei nahezu jedes Brückenglied und jede Krone mangelbehaftet. Außerdem fehlten Kontaktpunkte zwischen drei Zahnpaaren. Die Situation im Oberkiefer mache demnach eine umfassende Neuversorgung erforderlich. Im Unterkiefer ergebe sich die komplette Neuanfertigung des Zahnersatzes bereits aus dem Umstand, dass die Verankerung der einheitlichen Modellgussprothese unbrauchbar sei. Die Pflicht zur Tragung der Kosten der Begutachtung und der Nachuntersuchung sei Folge des rechtmäßig festgesetzten Schadensregresses und daher nicht zu beanstanden.

Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 03.02.2010 zugestellte Urteil hat der Kläger am 03.03.2010 Berufung eingelegt, die er mit Schriftsatz vom 20.07.2011 begründet hat. Das Gutachterverfahren sei nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden. Er sei weder über die Begutachtung des Versicherten durch Dr. Sch. noch über die Terminbestimmung für die Begutachtung durch den PEA am 28.08.2006 informiert worden. Er habe daher nicht persönlich an der Begutachtung teilnehmen können mit der Folge, dass die Gutachten nicht verwertbar seien. Der Widerspruchsbescheid sei zudem vom gleichen PEA erlassen worden wie die angegriffene Ausgangsentscheidung. Desweiteren sei der PEA bei der Entscheidung über den Widerspruch auch nicht ordnungsgemäß besetzt gewesen. Es werde bestritten, dass es sich bei dem begutachteten Zahnersatz um die von ihm gefertigte Prothetik gehandelt habe. Ihm sei bekannt geworden, dass sich der Versicherte kurz nach der Behandlung einer Nachbehandlung im Ausland unterzogen habe, bei der die von ihm, dem Kläger, gefertigten teilverblendeten Brücken und Kronen durch vollverblendete Brücken und Kronen ersetzt worden sein sollen. Zudem werde die Mangelhaftigkeit der von ihm eingegliederten Kronen und Brücken bestritten, insbesondere die behaupteten massiven Randüberstände und die fehlenden Kontaktpunkte. Die Passgenauigkeit könne vielmehr durch die nach der Einzementierung gefertigten Zahnfilme belegt werden. Etwaige dennoch bestehende Ungenauigkeiten oder scharfe Kanten wären nachbesserungsfähig gewesen, so dass die Versorgung nicht insgesamt unbrauchbar gewesen sei. Es werde ferner bestritten, dass der schlüsselförmige Knocheneinbruch bei der Behandlung bereits vorhanden gewesen sei. Dies könne ebenfalls durch die Zahnfilme belegt werden. Die Heranziehung des Zahnes 44 als alleiniger Pfeiler zur Abstützung eines langen Freiendsattels sei im Heil- und Kostenplan vorgesehen gewesen und von der Beigeladenen so genehmigt worden. Das Sozialgericht hätte diesen Einwendungen durch Einholung eines Sachverständigengutachtens nachgehen müssen, zumal seine Beteiligungsrechte im Begutachtungsverfahren nicht gewahrt worden seien. Bei der Höhe des Regressanspruchs sei nicht berücksichtigt worden, dass für die Nachbehandlung des Versicherten nach dem HKP vom 16.07.2007 lediglich Kosten in Höhe von 2.677,10 EUR bewilligt worden seien.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22.12.2009 und den Bescheid des PEA Nord vom 18.09.2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheids des Beklagten vom 07.12.2006 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hat entgegnet, der Kläger habe entgegen seiner Verpflichtung die streitgegenständliche Forderung bisher nicht beglichen und auf Anfragen der Beklagten bisher nicht reagiert. Erstmals mache er im Berufungsverfahren geltend, nicht über die Begutachtungen informiert worden zu sein. Dies treffe in der Sache nicht zu. Dem Kläger sei das Schreiben an die Beigeladene vom 09.08.2006, in dem der Begutachtungstermin bei Dr. St. mitgeteilt worden sei, am gleichen Tag übersandt worden. Dies habe er in der Klageschrift vom 08.01.2007 selbst vortragen lassen. Ob der Kläger auch über die Begutachtung durch Dr. Sch. informiert worden sei, könne nicht festgestellt werden, da dies Aufgabe der Beigeladenen gewesen sei. Der Kläger habe aber hinreichend Gelegenheit gehabt, zu dem Inhalt der Begutachtung Stellung zu nehmen, und dies auch getan. Selbst wenn die Benachrichtigung unterblieben wäre, würden dies keinen Verstoß gegen das rechtliche Gehör begründen. Es habe auch nicht der gleiche P. über den Widerspruch entschieden. Der Ausgangsbescheid sei vom P. (PEA) Nord, der Widerspruchsbescheid vom PEB Nord erlassen worden, der identisch mit dem P. (PEA) Süd sei. Die Besetzungsrüge habe der Kläger nicht begründet. Es lägen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass sich der Versicherte - wie vom Kläger behauptet - kurz nach der Behandlung beim Kläger einer Nachbehandlung im Ausland unterzogen hätte. Der Versicherte habe sich noch geraume Zeit beim Kläger in Behandlung befunden. So sei nach der Versorgung mit Zahnersatz, die bis zum April 2005 gedauert habe, im Februar 2006 eine Wurzelbehandlung durchgeführt worden. Bei den Begutachtungen hätten zahlreiche Röntgenbilder aus der Praxis des Klägers vorgelegen. Es könne den Gutachtern zugetraut werden, dass sie die Übereinstimmung dieser Bilder mit der im Mund des Versicherten vorhandenen Zahnversorgung erkennen könnten. Soweit der Kläger die Mangelhaftigkeit seiner zahnprothetischen Versorgung bestreite, seien ihm die übereinstimmenden Gutachten des Verwaltungsverfahrens entgegen zu halten. Diese seien auch im Gerichtsverfahren verwertbar. Eine Notwendigkeit, weitere Gutachten einzuholen, habe daher nicht bestanden.

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt. Sie hat auf das Berufungsvorbringen erwidert, der Kläger sei über die Begutachtung durch Dr. Sch. informiert gewesen. Dies gehe aus dem Gutachten von Dr. Sch. hervor, in dem vermerkt sei, dass die Unterlagen des Klägers zum Zeitpunkt der Begutachtung vorgelegen hätten. Selbst im Falle einer Verletzung der Verfahrensvorschriften seien aber die objektiv richtig erstellten Gutachten verwertbar, da der Kläger mehrfach Gelegenheit gehabt habe, sich zu den Ergebnissen der Gutachten zu äußern. Über den Widerspruch habe der PEB Nord als zuständige Instanz entschieden. Eine Nachbehandlung des Versicherten im Ausland lasse sich weder aus den bei der Beigeladenen vorliegenden Unterlagen entnehmen, noch habe der Sohn des Klägers eine solche auf telefonische Nachfrage hin bestätigen können. Die Mangelhaftigkeit der Versorgung ergebe sich eindeutig aus den übereinstimmenden Feststellungen der Gutachter. Hinsichtlich der Höhe der Regressforderung sei darauf hinzuweisen, dass der HKP vom 16.10.2007 lediglich die Neuversorgung im Oberkiefer erfasst habe. Für die Neuversorgung des Unterkiefers seien weitere 1.375,12 EUR angefallen. Hierzu hat die Beigeladene einen HKP vom 22.04.2010 vorgelegt.

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten und die Prozessakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers ist gemäß den §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtgesetz (SGG) statthaft und auch sonst zulässig. Insbesondere ist der Beschwerdewert des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG von 750,- EUR überschritten, so dass die Berufung ohne Zulassung durch das Sozialgericht zulässig ist. Sie ist aber unbegründet. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Entscheidungen sind nicht zu beanstanden.

Der beklagte PEB Nord hat in der Besetzung mit einem Vertreter der Vertragszahnärzte und einem Vertreter der Krankenkassen entscheiden. Entsprechend der Grundregel, dass sich die Besetzung der Richterbank danach richtet, wie die Verwaltungsstelle zusammengesetzt ist, die die angefochtene Entscheidung erlassen hat, entscheidet auch der Senat in der Besetzung mit einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Vertragszahnärzte und einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Vertreter der Krankenkassen (vgl. dazu BSG Urt. v. 29.11.2009 - B 6 KA 21/06 R).

Der Beigeladenen steht bei mangelhaften Prothetikleistungen von Vertragszahnärzten ein öffentlich-rechtlicher Schadensersatzanspruch zu, der vom Beklagten festzusetzen ist. Rechtsgrundlage hierfür sind im Primärkassenbereich § 2 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z), der auf der Grundlage des § 82 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beruht, und § 4 der Anlage 12 zum BMV-Z in Verbindung mit der dazu zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen des Landes Baden-Württemberg und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Landwirtschaftlichen Krankenkassen Baden-Württemberg geschlossenen Vereinbarung vom 28.11.1990/27.2.1991, neu gefasst mit Wirkung zum 01.01.2005 (vgl. BSG, Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKa 40/96 - ; LSG Baden-Württemberg , Urteile vom 25.08.1999 - L 5 KA 3253/98 und vom 08.05.2002 - L 5 KA 3983/01 - , in Juris). Der Bescheid des P.es Nord vom 18.09.2006 und der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 07.12.2006 sind formell rechtmäßig. Nach § 3 Abs. 2 Satz 1 der Anlage 12 zum BMV-Z kann die Krankenkasse in begründeten Fällen ausgeführte prothetische Leistungen überprüfen lassen. Von diesem Recht hat die Beigeladene mit der Einholung eines Gutachtens über die beim Versicherten erbrachte prothetische Leistung Gebrauch gemacht. Die Beigeladene hat die Gutachterstelle der Kassenzahnärztlichen Vereinigung mit Schreiben vom 31.03.2006 um die Begutachtung des Versicherten gebeten. Die Beigeladene hat ihren Mängelanspruch auch fristgerecht geltend gemacht. Nach § 4 Abs. 1 der Anlage 12 zum BMV-Z können Mängelansprüche bei prothetischen Leistungen innerhalb von 24 Monaten nach der Eingliederung bei einem Prothetik-Einigungsausschuss geltend gemacht werden. Die Eingliederung des Zahnersatzes ist im April 2005 fertig gestellt worden. Die Beigeladene hat die Rügefrist mit ihrem Schreiben vom 20.07.2006 an den P. eingehalten. Der PEA Nord hat über die Beanstandungen nach Untersuchung des Versicherten durch eines seiner Mitglieder mit seinem Beschluss vom 18.09.2006 entschieden, die Mängelansprüche bestätigt und dem Kläger die streitgegenständliche Regressforderung sowie die Kosten der Begutachtungen auferlegt. Der Beschluss wurde dem Kläger als Übergabeeinschreiben zugestellt. Über den dagegen erhobenen Widerspruch des Klägers hat der P. Nord mit Widerspruchsbescheid vom 07.12.2006 als der nach Ziff. 3 Abs. 2 der Vereinbarung zu § 4 Abs. 2 der Anlage 12 zum BMV-Z zuständige Widerspruchsausschuss entschieden. Zuständig ist nach der genannten Regelung der jeweils andere der beiden Prothetikeinigungsausschüsse bei der jeweiligen Bezirksdirektion der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, der in der ersten Instanz nicht mit der Entscheidung befasst war. Er hat über den Widerspruch als P. zu entscheiden. Eine Identität des in erster Instanz entscheidenden Ausschusses und des Widerspruchsausschusses ist damit nicht vorgesehen. Sie liegt entgegen der Auffassung des Klägers auch nicht vor, so dass dessen darauf gerichtete Einwendung im Berufungsverfahren ins Leere geht. Über die Mängelrüge der Beigeladenen hat der PEA Nord bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KZV BW) - Bezirksdirektion K. durch die im Bescheid namentlich genannten Mitglieder entschieden, über den Widerspruch hat der PEB Nord bei der KZV BW - Bezirksdirektion K. durch die im Widerspruchsbescheid namentlich genannten Mitglieder entschieden. Eine Personenidentität liegt danach - eindeutig erkennbar - nicht vor. Der Widerspruchsausschuss war mit zwei Mitgliedern auch ordnungsgemäß besetzt. Ziff. 1 Abs. 2 Satz 2 der Vereinbarung zu § 4 Abs. 2 der Anlage 12 zum BMV-Z sieht die Abstimmung durch jeweils nur einen Vertreter der Krankenkassen und einen Vertreter der Vertragszahnärzte im Ausnahmefall bei Verhinderung eines Mitglieds des grundsätzlich mit zwei Vertretern der Vertragszahnärzte und zwei Vertretern der Krankenkassen besetzten Ausschusses vor. Soweit der Kläger rügt, über die Begutachtungen nicht ausreichend informiert gewesen zu sein, muss er sich entgegenhalten lassen, dass er seine Behandlungsunterlagen (etwa die von ihm gefertigten Röntgenbilder) dem Gutachter Dr. Sch. zur Verfügung gestellt hat, der diese in seinem Gutachten vom 19.05.2006 aufgeführt und ausgewertet hat. Hierauf hat die Beigeladene zu Recht hingewiesen. Auch über die Begutachtung durch das Mitglied des PEA Nord, Dr. St., ist der Kläger informiert gewesen. Ihm wurde das Schreiben des PEA Nord vom 09.08.2008 an die Beigeladene mit der Terminbestimmung für die Begutachtung durch Dr. St. am selben Tag zur Kenntnisnahme zugeleitet. Zwar war in der Kurznachricht nicht mehr ausdrücklich auf das Recht der Teilnahme an der Untersuchung hingewiesen worden. Dass der PEA Nord dem Kläger dieses Recht eingeräumt hat, ergab sich aber aus dem Scheiben an die Beigeladene. Selbst wenn man in dem fehlenden ausdrücklichen Hinweis einen Verfahrensmangel annehmen würde, begründete dies keine Verletzung rechtlichen Gehörs, die zur Rechtswidrigkeit des Bescheids vom 18.09.2006 führen würde. Denn der Kläger hatte sowohl im Widerspruchs- als auch im gerichtlichen Verfahren ausreichend Gelegenheit, sich zu den Feststellungen der Gutachter zu äußern, so dass etwaige Anhörungsmängel nach § 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X geheilt wären. Der angegriffene Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheids ist auch materiell rechtmäßig. Die Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung ergibt sich für den Senat, der auf Grund der Mitwirkung von Dr. K. als ehrenamtlichen Richter fachkundig besetzt ist, aus den übereinstimmenden Feststellungen der Gutachter Dr. Sch. und Dr. St., die jeweils auf klinischen Untersuchungen des Versicherten beruhen. Beide haben übereinstimmende klinische Befunde erhoben und festgestellt, dass fast alle Kronen massiv überstehende Ränder im Umfang von 1 bis 1,5 mm aufwiesen, dass Kontaktpunkte an drei Zahnpaaren fehlten, dass die Brückenränder passungenau und scharfkantig waren und die Schubverteilungsarme in der Unterkieferprothese unterdimensioniert waren. Dr. St. hat zusätzlich einen ausgeprägten schlüsselförmigen Knocheneinbruch um die Zähne 43 und 44 sowohl auf den vom Kläger und als auch auf den von Dr. Sch. gefertigten Röntgenbildern erkannt. Das Sozialgericht hat die gutachtlich festgestellten Mängel eingehend gewürdigt und den eingegliederten Zahnersatz als nicht dem zahnärztlichen Standard entsprechend und deshalb insgesamt mangelhaft gewürdigt. Der Senat schließt sich dieser Würdigung an und verweist insoweit auf die Ausführungen des Sozialgerichts in dem angefochtenen Urteil (§ 153 Abs. 2 SGG).

Im Hinblick auf die Einwendungen des Klägers im Berufungsverfahren ist ergänzend Folgendes auszuführen:

Sofern der Kläger die Mangelhaftigkeit der von ihm eingegliederten prothetischen Versorgung des Versicherten bestreitet und hierzu auf die von ihm gefertigten Zahnfilme verweist, ist sein Vorbringen derart pauschal und unsubstantiiert, dass sich eine weitergehende Sachaufklärung durch den Senat nicht aufdrängt. Dr. Sch. hat die von ihm festgestellten Mängel detailliert und nachvollziehbar beschrieben. Ihm lagen - ebenso wie dem Gutachter Dr. St. - auch die Zahnfilme aus der Praxis des Klägers vor. Der Vortrag des Klägers, aus den von ihm gefertigten Filmen ergebe sich die Passgenauigkeit des Zahnersatzes, ist vor diesem Hintergrund nicht geeignet, die gutachterlichen Feststellungen, die jeweils auch auf einer klinischen Untersuchung beruhten, in Frage zu stellen.

Soweit der Kläger behauptet, der Versicherte habe sich einer Nachbehandlung im Ausland mit erneuter zahnprothetischer Versorgung unterzogen, und damit in Frage stellt, ob der von den Gutachtern beurteilte Zahnersatz mit der von ihm eingegliederten Prothetik identisch ist, entbehrt auch dieser Vortrag jeglicher nachvollziehbaren Grundlage. Die Behauptung, es habe eine Nachbehandlung im Ausland stattgefunden, hat der Sohn des Klägers auf Nachfrage durch die Beigeladene nicht bestätigt. Die Beigeladene vermochte auch aus ihren Unterlagen keine derartige Nachbehandlung nachzuvollziehen. Dass es sich bei diesem Vortrag um eine aus der Luft gegriffene Behauptung des Klägers handelt, ergibt sich aber jedenfalls auch daraus, dass der Versicherte nach der zahnprothetischen Versorgung im März/April 2005 den Kläger im Februar 2006 nochmals zur Wurzelbehandlung eines der prothetisch versorgten Zähne konsultiert hatte. Eine bis dahin erfolgte Nachbehandlung unter Veränderung oder gar Auswechselung des von ihm eingegliederten Zahnersatzes hätte dem Kläger dabei auffallen müssen, so dass er diesen Einwand erheblich früher hätte vorbringen können. Dass er diesen Einwand nunmehr erst im Berufungsverfahren erhebt, wertet der Senat vor diesem Hintergrund als Schutzbehauptung, die einer tatsächlichen Grundlage entbehrt.

Die festgestellten Mängel der prothetischen Versorgung des Ober- und Unterkiefers sind auch nach Überzeugung des Senats in Übereinstimmung mit dem Sozialgericht nicht nachbesserbar, da der bei dem Versicherten eingegliederte Zahnersatz völlig unbrauchbar ist und neu angefertigt werden muss. Nach Überzeugung des sachkundig mit einem Zahnarzt besetzten Senates stellt die Unterfahrbarkeit der Kronenränder einen erheblichen Mangel der prothetischen Versorgung dar, der nicht nachgebessert werden kann. Der sachkundig besetzte Senat folgt auch im Übrigen den überzeugenden Feststellungen der Gutachter Dr. Sch. und Dr. St., die eine Behebung der Mängel nur durch eine komplette Erneuerung der eingegliederten Arbeit für möglich hielten.

Zum Einwand des Klägers bezüglich der Höhe der Regressforderung hat die Beigeladene darauf verwiesen, dass der Heil- und Kostenplan vom 16.07.2007 über 2.627,10 EUR nur die Erneuerung der zahnprothetischen Versorgung im Oberkiefer umfasst, und einen weiteren Heil- und Kostenplan über die erneute zahnprothetische Versorgung des Unterkiefers vom 22.04.2010 vorgelegt. Dieser weist einen Kassenanteil in Höhe von 1.375, 12 EUR auf. Die Höhe beider Beträge liegt damit noch über der streitgegenständlichen Regressforderung von 3.804,35 EUR, so dass der Senat keine Veranlassung sieht, die Regressforderung der Höhe nach zu beanstanden.

Die Kosten der Begutachtungen durch Dr. Sch. und Dr. St. hat der PEA Nord in seinem Bescheid vom 18.09.2006 auf der Grundlage von Ziff. 6 Abs. 4 Satz 2 des Anhangs gemäß § 3 Abs. 4 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen - Anlage 12 zum BMV-Z - dem Kläger auferlegt. Nach der genannten Vorschrift entscheidet der P. bei der Begutachtung ausgeführter prothetischer Leistungen über die Kosten. Hier hat der PEA Nord ausgerichtet am Verursacherprinzip die Kosten dem Kläger auferlegt, der durch seine mängelbehaftete Leistung die Notwendigkeit der Begutachtung herbeigeführt hatte. Rechtsfehler bei dieser Entscheidung vermag der Senat nicht zu erkennen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf §§ 52 Abs. 3, 63 Abs. 2 GKG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.