L 5 KA 655/12

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.1.2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 15.000 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Eintragung in das Arztregister als Psychologische Psychotherapeutin (Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin).

Die 1952 geborene Klägerin arbeitete nach dem Abschluss eines achtsemestrigen Fachhochschulstudiums der Heilpädagogik (1982: Abschluss als Diplomsozialpädagogin) vom 1.4.1983 bis 31.12.1989 in der Beratungsstelle für Eltern, Kinder und Jugendliche des Jugendamts der Stadt St. (zunächst in Vollzeit, seit 01.04.1984 mit 50 %, seit 1.3.1986 mit 25 Prozent der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit). Vom 1.1.1990 bis 31.12.1998 war sie beurlaubt (Elternzeit). Seit 1.1.1999 arbeitet die Klägerin zunächst mit 25 % und ab 1.3.2007 mit 50 % der wöchentlichen Arbeitszeit wieder in der genannten Beratungsstelle des Jugendamts der Stadt St.; daneben ist sie seit 6.3.2003 als Psychotherapeutin in eigener Praxis tätig. Am 30.6.2009 wurde die Klägerin vom Regierungspräsidium St. nach Maßgabe des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin approbiert. Zuvor war ihr von der Stadt Reutlingen unter dem 10.5.1999 eine Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde im Gebiet der Psychotherapie nach dem Heilpraktikergesetz erteilt worden.

Unter dem 2.7.2009 beantragte die Klägerin die Eintragung in das Arztregister als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin. Sie gab an, ihre Fachkunde sei durch 2.000 Stunden psychotherapeutische Berufstätigkeit in den Richtlinienverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie sowie durch fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit insgesamt 250 Behandlungsstunden im Richtlinienverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und durch 280 Stunden theoretische Ausbildung in den Richtlinienverfahren analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie nachgewiesen. Hierfür legte sie Bescheinigungen und weitere Unterlagen vor, u.a.:

Bescheinigung des Instituts für Familientherapie W. vom 19.9.1982: 24 Stunden Fortbildung in Grundlagen der Kommunikations- und Familientherapie (Bescheinigung vom 1.3.2010)

Bescheinigung der D. K. vom 27.5.1988: Kontrollseminar für Sandspieltherapie 27/28.5.1988

Studienbuch des C.G.-J.-Instituts St.: Lehrveranstaltungen WS 1989/1990 im Studiengang Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

Bescheinigung des M. Instituts, St., vom 28.4.1996: Seminar 26. bis 28.4.1996 Traumarbeit und Symbole (Bescheinigung vom 1.2.2010)

Fortbildungsbescheinigung der Gesellschaft für analytische Gruppendynamik, M., vom 10.7.1998: 12 Sitzungen zu 100 Minuten - Die verlorene Aggression - KBT (konzentrative Bewegungstherapie)

Bescheinigung der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin L.-S. vom 8.10.2007: Weiterbildung im therapeutischen Sandspiel nach D. K., April 1987 bis Mai 1989, 135 Stunden; von September 1986 bis August 1989 Teilnahme an 60 Gruppensupervisionssitzungen

Bescheinigungen des Dipl.-Psych. N. (Leiter der Beratungsstelle für Eltern, Kinder und Jugendliche beim Jugendamt der Stadt St.) vom 22.11.2007 und vom 15.12.2008: Tätigkeit der Klägerin ab 1983 mit Unterbrechung durch Elternzeit; von 1.4.1983 bis 31.3.1999 fast ausschließlich tiefpsychologisch psychotherapeutische Tätigkeit bei Kindern und Jugendlichen bei kontinuierlicher Supervision Ergänzende Bescheinigung vom 18.12.2008: regelmäßig Anwendung der konzentrativen Bewegungstherapie Ergänzende Bescheinigung vom 4.5.2009: je nach Indikation und Interessenschwerpunkten der Patienten Anwendung der analytischen Psychologie nach C. G. J., der Familientherapie, des Psychodramas, der tiefenpsychologisch fundierten Sandspieltherapie und der Verhaltenstherapie, bei der Tätigkeit in der Beratungsstelle überwiegend psychotherapeutische Arbeit.

Dienstzeugnis (Zwischenzeugnis) des Jugendamtsleiters der Stadt St. vom 15.4.2008

Bescheinigung der Psychotherapeutin L.-S. (International Society for Sandplay Therapy) vom 16.1.2009: bei der Tätigkeit beim Jugendamt der Stadt St. ganz sicher mehr als 5 Behandlungsfälle bei vornehmlich tiefenpsychologisch therapeutischer Arbeit; Unterlagen zu den Fällen nicht mehr vorhanden, besprochene Therapiefälle (unter Supervision) mindestens 250 Stunden, wahrscheinlich weitaus mehr Ergänzende Bescheinigung vom 6.5.2009: therapeutisches Sandspiel nach D. K. zu tiefenpsychologisch fundierten Methoden zu rechnen und insoweit auch von der Beklagten anerkannt.

Die Klägerin legte außerdem eine von ihr im September 2009 verfasste Schilderung von Kindertherapien vor, die sie in der Zeit vom 1.4.1983 bis 31.12.1989 unter Supervision durchgeführt habe.

Mit Bescheid vom 16.11.2009 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, die Klägerin habe den vorgeschriebenen Fachkundenachweis nicht erbracht. Dieser sei gemäß § 95c Satz 2 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in einem der drei anerkannten Richtlinienverfahren zu führen. Ein Verfahrensmix unterschiedlicher Richtlinienverfahren könne anders als beim Erwerb der Approbation nicht anerkannt werden. Die Ableistung von mindestens 2.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit in der (hierfür maßgeblichen) Zeit vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1998 sei nicht nachgewiesen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 31.8.2005, - L 5 KA 109/04 -). Vom 1.1.1990 bis 31.12.1998 sei die Klägerin nicht berufstätig gewesen. Aus den Bescheinigungen des Leiters der Beratungsstelle für Eltern, Kinder und Jugendliche beim Jugendamt der Stadt St. vom 22.11.2007, 15.4.2008, 15.12.2008 und 4.5.2009 gehe nicht hervor, dass die psychotherapeutische Berufstätigkeit im Richtlinienverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ausgeübt worden sei. Vielmehr seien Tätigkeiten in unterschiedlichen Bereichen der Psychotherapie wie analytische Psychotherapie, Familientherapie, Psychodrama, tiefenpsychologisch fundierte Sandspieltherapie, Verhaltenstherapie und konzentrative Bewegungstherapie aufgeführt. Es sei auch nicht erkennbar, dass die Klägerin die heilkundliche Psychotherapie als Krankenbehandlung ausgeübt habe. Die Arbeit in der Beratungsstelle habe ersichtlich einen hohen heilpädagogischen Anteil umfasst. Auch der Nachweis von fünf Behandlungsfällen unter Supervision mit insgesamt 250 Behandlungsstunden in einem Richtlinienverfahren sei nicht erbracht. Die Bescheinigungen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin L.-S. vom 16.1.2009 und 6.5.2009 gäben keine entsprechend dokumentierten Fälle an. Die von der Klägerin selbst angefertigte und am 19.9.2009 vorgelegte Darstellung von fünf Kindertherapien in der Zeit vom 1.4.1983 bis 31.12.1989 lasse eine tiefenpsychologisch fundierte Therapie fachlich nicht klar erkennen; es handele sich eher um die Beschreibung eines beratenden und übenden Verfahrens, das heilpädagogischer Praxis entspreche. Schließlich seien auch 280 Stunden theoretische Ausbildung in einem Richtlinienverfahren nicht nachgewiesen. Insgesamt könnten im Richtlinienverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 135 Stunden theoretische Weiterbildung für das therapeutische Sandspiel nach D. K. von April 1987 bis Mai 1989 anerkannt werden. Die weiteren Unterlagen beträfen Weiterbildungen im Bereich der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie nicht. Die konzentrative Bewegungstherapie sei kein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren.

Zur Begründung des dagegen eingelegten Widerspruchs trug die Klägerin vor, sie habe vom 1.4.1983 bis 31.12.1989 insgesamt 5.200 Stunden für die Beratungsstelle des Jugendamts der Stadt St. in überwiegend psychotherapeutischen Behandlungen gearbeitet. Damit sei jedenfalls ihr Einsatz auf psychotherapeutischem Gebiet mit über 2.600 Stunden nachgewiesen. Hinsichtlich der erforderlichen 280 Stunden theoretischer Ausbildung müssten über die bereits anerkannten 135 Stunden hinaus mindestens 35 Stunden Weiterbildung durch das C.G.J.-Institut-St. im Wintersemester 1989/1990, weitere 24 Stunden vom 16. bis 19.9.1982 in den Grundlagen der Kommunikations- und Familientherapie durch das Institut für Familientherapie W., 18 Stunden Traumarbeit und Symbole durch das M.-Institut vom 26. bis 28.4.1996 sowie zweimal je 60 Stunden in den psychotherapierelevanten Theoriefächern Verhaltenstherapie und Neurosenlehre während ihres Studiums der Heilpädagogik an der Katholischen Fachhochschule F. in den Jahren 1976 bis 1982 angerechnet werden. Schließlich seien auch fünf Behandlungsfälle unter Supervision der anerkannten Supervisorin L.-S. nachgewiesen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 22.7.2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, sie sei wegen der bestandskräftig erteilten Approbation nicht daran gehindert, die Voraussetzung des Fachkundenachweises eigenständig zu prüfen. Die Approbation habe insoweit keine Tatbestandswirkung, da § 12 PsychThG (nur) einen Qualifikationsnachweis in wissenschaftlich anerkannten Verfahren verlange, während beim Fachkundenachweis nach § 95c SGB V die Qualifikation in den vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen anerkannten Behandlungsverfahren (Richtlinienverfahren) erbracht werden müsse. Über die bereits anerkannten 135 Stunden Weiterbildung im therapeutischen Sandspiel nach D. K. bei der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin L.-S. hinaus seien Weiterbildungen im Richtlinienverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Umfang von 12 Stunden für ein Kontrollseminar für Sandspieltherapie bei D. K. am 27. und 28.5.1988 und 69 Stunden beim C.G. J.-Institut-St. im Wintersemester 1989/1990 (insgesamt 216 Stunden) anzuerkennen, da hier ein tiefenpsychologisch fundiertes Psychotherapieverfahren nachgewiesen sei. Mit den weiteren Unterlagen seien keine anerkennungsfähigen Weiterbildungen belegt. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 27.7.2010 zugestellt.

Am 23.8.2010 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart. Sie trug ergänzend vor, die Voraussetzungen für die Eintragung in das Arztregister seien schon deshalb als erfüllt anzusehen, weil ihr andernfalls nicht die Approbation erteilt worden wäre; die Beklagte sei an die Approbation gebunden und dürfe diese nicht überprüfen. Über die von der Beklagten anerkannten 216 Ausbildungsstunden hinaus seien zweimal je 60 Stunden in den psychotherapierelevanten Theoriefächern Verhaltenstherapie und Neurosenlehre während ihres Studiums der Heilpädagogik an der Katholischen Fachhochschule F. in den Jahren 1976 bis 1982 anzuerkennen. Hinzu kämen insgesamt 44 Stunden für konzentrative Bewegungstherapie - die konzentrative Bewegungstherapie gehöre zu den tiefenpsychologisch fundierten Verfahren (vgl. etwa Stellungnahme des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten PD Dr. K. 14.10.2007) - und 12 Stunden Kontrollseminar der D. K. (Sandspieltherapie). Zudem müssten 24 Stunden Weiterbildung in den Grundlagen der Kommunikations- und Familientherapie durch das Institut für Familientherapie W. anerkannt werden. Die am 1.3.2010 ausgestellte Bescheinigung des Instituts bestätige den tiefenpsychologisch fundierten Inhalt dieser Fortbildung. Schließlich seien weitere 18 Stunden Weiterbildung in Traumarbeit und Symbole im M. Institut für Psychotherapie und Sozialpädagogik zu berücksichtigen. Die Bescheinigung vom 1.2.2010 bestätige die tiefenpsychologische Fundierung auch dieser Weiterbildungsinhalte. Die Kursleiterin sei nunmehr Lehrbeauftragte des C.G. J.-Instituts.

Die Beklagte trug ergänzend vor, die Klägerin habe nur 216 und nicht mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung in einem Richtlinienverfahren nachgewiesen. Die theoretische Ausbildung der Klägerin während ihres Studiums der Heilpädagogik an der Katholischen Fachhochschule F. in den Jahren 1976 bis 1982 über jeweils 60 Stunden in den psychotherapierelevanten Theoriefächern Verhaltenstherapie und Neurosenlehre könne nicht anerkannt werden, da die geforderte Zusatzqualifikation grundsätzlich postgradual erlangt worden sein müsse und auch keine tiefenpsychologisch fundierten Verfahren (als Richtlinienverfahren) bestätigt worden seien. Die konzentrative Bewegungstherapie, die Kommunikations- und Familientherapie und das Psychodrama gehörten nicht zu den Richtlinienverfahren. Hinsichtlich der Therapieverfahren in der Psychologie seien u. a. Tiefenpsychologie, Verhaltenstherapie, humanistische Verfahren, systemische Verfahren, Familien-, Paar- und Gruppentherapien, suggestive Verfahren und körperorientierte Verfahren zu unterscheiden. Die Familientherapie, in der das Subjekt der psychotherapeutischen Behandlung nicht die Einzelperson, sondern das soziale System sei, innerhalb dessen sich die Person bewege, werde zusammen mit der systemischen Therapie, der Paar- und Gruppentherapie auch einem eigenen Therapieverfahren zugeordnet. Bei den Therapieverfahren der humanistischen Therapie (u.a. Psychodrama), körperorientierten Therapie (u.a. konzentrative Bewegungstherapie), systemischen Therapie, Familien-, Paar- und Gruppentherapien handle es sich nicht um Richtlinienverfahren. Die Anerkennung von Theoriestunden aus diesen Therapieverfahren sei deshalb ausgeschlossen.

Die Klägerin habe den Nachweis von mindestens 2.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit ebenfalls nicht erbracht. Aus den Bescheinigungen des Leiters der Beratungsstelle für Eltern, Kinder und Jugendliche beim Jugendamt der Stadt St. vom 22.11.2007, 15.12.2008, 18.12.2009 und 4.5.2009 gehe weder die Anzahl der von der Klägerin geleisteten Behandlungsstunden noch das einschlägige Richtlinienverfahren hervor. Anderes folge auch nicht aus dem Zwischenzeugnis des Jugendamtsleiters der Stadt St. vom 15.4.2008, das nur eine Pauschalbescheinigung darstelle. Der Nachweis psychotherapeutischer Berufstätigkeit könne weder durch Eigenerklärungen noch durch Pauschalbescheinigungen geführt werden. Nach der genannten Bescheinigung vom 15.12.2008 existiere die Beratungsstelle, in der die Klägerin vom 1.4.1983 bis 20.7.1985 gearbeitet habe, nach einer Umorganisation nicht mehr und der damalige Dienstvorgesetzte der Klägerin sei inzwischen verstorben. Für diese Zeit seien Behandlungsstunden daher nicht nachzuweisen. Vom 21.7.1985 bis 28.2.1986 sei die Klägerin lediglich im Umfang von 20 Wochenstunden, vom 1.3.1986 bis 31.12.1989 von 10 Wochenstunden und vom 1.1.1990 bis 31.12.1998 gar nicht beschäftigt gewesen. Wie viele tiefenpsychologisch fundierte Behandlungsstunden die Klägerin erbracht habe, könne man den vorgelegten Bescheinigungen nicht entnehmen. Aus den Bescheinigungen vom 18.12.2008 und 4.5.2009 sei vielmehr ersichtlich, dass die Klägerin nicht nur tiefenpsychologisch fundiert tätig gewesen sei. Sie habe nämlich regelmäßig auch Methoden der konzentrativen Bewegungstherapie, der Familientherapie und des Psychodramas angewendet, bei denen es sich nicht um Richtlinienverfahren handele.

Schließlich könne die Klägerin auch mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit insgesamt 250 Behandlungsstunden nicht nachweisen. Die nicht bestätigte Eigenerklärung der Klägerin genüge hierfür nicht. Die Eigenerklärung lasse zudem nicht erkennen, ob die benannten Fälle tatsächlich unter Supervision durchgeführt worden seien; ein Supervisor sei nicht angegeben worden. Nach den Bescheinigungen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin L.-S. vom 16.1.2009 und 6.5.2009 könnten die einzelnen Fälle nicht mehr eruiert werden. Unterlagen seien, wie die Klägerin selbst einräume, nicht mehr vorhanden. Davon abgesehen sei nicht nachgewiesen, dass die Behandlungen nach dem Richtlinienverfahren der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie durchgeführt worden seien. Nach ihrer Eigenerklärung habe die Klägerin auch konzentrative Bewegungstherapie und Elemente des Psychodramas angewendet. Weitere Zweifel an der Zuordnung der Behandlungen zu dem Richtlinienverfahren der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie folgten daraus, dass seit den Behandlungen in der Zeit vom 1.4.1983 bis 31.12.1989 und ihrer Aufzeichnung im September 2009 20 bis 26 Jahre vergangen seien und es keine zeitnahen und überprüfbaren Aufzeichnungen gebe. Die subjektive Überzeugung der Klägerin, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im erforderlichen Umfang angewandt zu haben, mache eine behördliche Prüfung nicht entbehrlich.

Am 18.1.2012 führte das Sozialgericht eine mündliche Verhandlung durch. Die Klägerin legte eine von ihr und ihren Ehemann unterzeichnete eidesstattliche Versicherung vor, wonach sie vom 20. bis 25.4.1997 und vom 13. bis 18.4.1998 an den Lindauer Psychotherapiewochen teilgenommen und im Einzelnen näher bezeichnete Kurse/Seminare besucht habe.

Mit Urteil vom 18.1.2012 wies das Sozialgericht die Klage ab. Zur Begründung führte es aus, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Eintragung in das Arztregister, weil sie den dafür vorgeschriebenen Fachkundenachweis nicht führen könne.

Gem. § 95c SGB V könnten Psychotherapeuten, die nach §§ 2 oder 12 PsychThG approbiert worden seien, die Eintragung in das Arztregister beanspruchen, wenn sie den Fachkundenachweis führten (§ 95c Satz 1 Nr. 2 SGB V). Dieser setze für eine nach § 12 PsychThG approbierte Psychotherapeutin voraus, dass sie die für die Approbation erforderliche Qualifikation, Weiterbildung oder Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung in einem durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen anerkannten Behandlungsverfahren, einem der ? untereinander nicht kombinierbaren - Richtlinienverfahren (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie) nachweise (§ 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V).

Die Approbation der Klägerin beruhe auf § 12 Abs. 5 i. V. m. Abs. 4 Satz 1 und 3 PsychThG. Danach werde Personen mit einer bestandenen Abschlussprüfung im Studiengang Psychologie an einer Universität oder einer gleichstehenden Hochschule, die als Angestellte oder Beamte vorwiegend psychotherapeutisch tätig gewesen seien, auf Antrag eine Approbation nur erteilt, wenn sie nachwiesen, dass sie bis zum 31.12.1998 mindestens 2.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit abgeleistet oder 30 dokumentierte Behandlungsfälle abgeschlossen, mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit insgesamt mindestens 250 Behandlungsstunden abgeschlossen, mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung in dem Gebiet, in dem sie beschäftigt sind, abgeleistet und spätestens am 24.6.1997 ihre psychotherapeutische Beschäftigung aufgenommen hätten. Die Entscheidung des Regierungspräsidiums St., der Klägerin auf dieser Grundlage die Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin zu erteilen, sei für die Beklagte als zur Führung des Arztregisters zuständige Stelle bindend. Die Beklagte habe im Eintragungsverfahren daher nur, dies aber eigenständig, zu prüfen, ob die Approbationsvoraussetzungen auch in einem der drei anerkannten Richtlinienverfahren erlangt worden seien. Für den Nachweis der Fachkunde trage der Eintragungsbewerber die objektive Beweislast, so dass bei verbleibenden ernstlichen Zweifeln eine Eintragung in das Arztregister nicht erfolgen könne (vgl. BSG, Urt. v. 31.8.2005, - B 6 KA 68/04 R -). Notwendig sei grundsätzlich der Vollbeweis, Glaubhaftmachung genüge nicht.

Die Klägerin habe mindestens 2.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit in einem anerkannten Richtlinienverfahren und mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit insgesamt mindestens 250 Behandlungsstunden in einem anerkannten Richtlinienverfahren nicht nachgewiesen. Auf die weiteren Voraussetzungen des § 12 Abs. 4 Satz 3 PsychThG (i. V. m. § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V) komme es deshalb nicht mehr an.

Den Bescheinigungen des Leiters der Beratungsstelle für Eltern, Kinder und Jugendliche beim Jugendamt der Stadt St. vom 22.11.2007, 15.12.2008, 18.12.2009 und 4.5.2009 könne weder die konkrete Anzahl der von der Klägerin geleisteten Behandlungsstunden noch das einschlägige Richtlinienverfahren mit der erforderlichen, an Gewissheit grenzenden Wahrscheinlichkeit entnommen werden. Die Bescheinigung vom 15.12.2008 über eine in der Zeit vom 1.4.1983 bis 31.3.1989 fast ausschließlich tiefenpsychologisch fundierte psychotherapeutische Tätigkeit sei wegen der Ergänzungsbescheinigung vom 4.5.2009 über die Anwendung (auch) der Familientherapie, des Psychodramas, der tiefenpsychologisch fundierten Sandspieltherapie und der Verhaltenstherapie zweifelhaft. Die Klägerin habe offenbar nicht nur die anerkannten Richtlinienverfahren, sondern regelmäßig auch nicht anerkannte Methoden der Familientherapie, des Psychodramas und der konzentrativen Bewegungstherapie (Bescheinigung vom 18.12.2008) angewandt und außerdem auch eine Elternberatung auf systemischer Grundlage angeboten (Bescheinigung vom 22.11.2007). Auf dieser Grundlage könne die Beklagte nicht überprüfen, wie viele Stunden die Klägerin tatsächlich in einem anerkannten Behandlungsverfahren psychotherapeutisch tätig gewesen sei. Vielmehr bestünden erhebliche Zweifel an der Zuordnung einzelner Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit zu einem bestimmten Richtlinienverfahren im Umfang von mindestens 2.000 Stunden. Diese Zweifel würden noch dadurch verstärkt, dass die genannten Bescheinigungen mehr als 17 Jahre nach Beendigung der maßgeblichen Berufstätigkeit von einer seinerzeit nicht dienstvorgesetzten Person ausgestellt worden seien.

Der Nachweis von mindestens fünf konkreten Behandlungsfällen unter Supervision mit insgesamt 250 Behandlungsstunden könne nur durch Bescheinigungen fachkompetenter Dritter, nicht durch Eigenangaben geführt werden (vgl. BSG, Urt. v. 7.2.2007, - B 6 KA 11/06 R -; LSG Baden-Württemberg, Beschl. v. 15.2.2002, - L 5 KA 2306/00 ER-B -). Die nicht bestätigte Eigenerklärung der Klägerin vom September 2009 genüge daher nicht. Davon abgesehen gehe aus der Eigenerklärung auch nicht hervor, ob die angegebenen Behandlungen unter Supervision erbracht worden seien. Ein Supervisor sei nicht benannt worden. Zudem sei die Zuordnung der therapeutischen Interventionen (Behandlungsmaßnahmen) zu einem bestimmten Richtlinienverfahren nicht erkennbar. In der Eigenerklärung sei vielmehr die Anwendung nicht anerkannter Behandlungsverfahren, wie der konzentrativen Bewegungstherapie und des Psychodramas, angegeben. Schließlich seien seit den Behandlungen in der Zeit vom 1.4.1983 bis 31.12.1989 und ihrer Beschreibung im September 2009 20 bis 26 Jahre vergangen; zeitnahe, überprüfbare Aufzeichnungen gebe es nicht. Aus den Bescheinigungen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin L.-S. vom 16.1.2009 und 6.5.2009 folge nichts anderes. Behandlungsunterlagen seien, wie die Klägerin selbst einräume, nicht mehr vorhanden. Die Bescheinigung der Therapeutin L.-S., wonach die Klägerin vor dem 31.12.1989 ganz sicher mehr als fünf Behandlungsfälle mit verschiedenen Störungsbildern vorgestellt habe, stelle eine Pauschalbescheinigung dar und sei unbrauchbar (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschl. v. 15.2.2002, - L 5 KA 2306/00 ER-B -). Sie ermögliche die Prüfung von Behandlungen in einem Richtlinienverfahren nicht; die Anwendung von Richtlinienverfahren werde auch nicht einmal behauptet. Dass die Klägerin subjektiv davon überzeugt sei, mindestens 2.000 Stunden in anerkannten Richtlinienverfahren gearbeitet und mindestens fünf Behandlungsfälle in anerkannten Richtlinienverfahren unter Supervision betreut zu haben, mache die Prüfung durch die Registerbehörde nicht entbehrlich (vgl. BSG, Urt. v. 7.2.2007, - B 6 KA 11/06 R -).

Auf das ihr am 13.2.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 15.2.2012 Berufung eingelegt. Sie bekräftigt ihr bisheriges Vorbringen und trägt vor, die Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin sei für die Beklagte bindend. Im Verfahren über die Eintragung in das Arztregister sei nur zu prüfen, ob sie die Approbationsvoraussetzungen in einem Richtlinienverfahren nachgewiesen habe. Aus den vorgelegten Bescheinigungen gehe hervor, dass sie vom 1.4.1983 bis 31.3.1989 mehr als 2.000 Stunden tiefenpsychologisch psychotherapeutisch tätig gewesen sei. Während ihrer Beschäftigung beim Jugendamt der Stadt St. habe sie insgesamt 5.200 Stunden gearbeitet. Man habe die entsprechende Berechnung der Approbationsbehörde akzeptiert. Die Beklagte dürfe daher nicht mehr prüfen, ob sie mehr als 2.000 Stunden abgeleistet habe; zu prüfen sei nur, ob sie die Behandlungsstunden in einem Richtlinienverfahren erbracht habe. Aus den Bescheinigungen des Jugendamts der Stadt St. gehe hervor, dass sie fast ausschließlich tiefenpsychologisch tätig gewesen sei. Insgesamt habe sie deshalb mehr als 2.000 Stunden in einem Richtlinienverfahren nachgewiesen. Das gelte selbst dann, wenn sie nur zur Hälfte tiefenpsychologisch gearbeitet hätte (2.600 Stunden). Die Zweifel des Sozialgerichts an den genannten Bescheinigungen seien nicht berechtigt, da darin eine fast ausschließlich tiefenpsychologische Tätigkeit angegeben sei und Tätigkeiten in anderen Verfahren lediglich nicht ausgeschlossen würden. Hierzu hätte man den Dipl.-Psych. N. als Aussteller der Bescheinigung vernehmen müssen. Sie habe die Behandlungen unter der kontinuierlichen Supervision eines externen Supervisors (wöchentliche Fallbesprechungen und ca. vierwöchige Supervision) erbracht. Bei diesem Supervisor habe es sich, jedenfalls seit 1985, um die Psychotherapeutin L.-S. gehandelt, die nur in Fällen der Tiefenpsychologie Supervisionen durchgeführt habe. In anderen Richtlinienverfahren hätte eine Supervision nicht stattgefunden.

Sie gehe nach wie vor davon aus, dass auch die geforderten fünf Fälle unter Supervision mit insgesamt 250 Behandlungsstunden nachgewiesen seien. Das Sozialgericht habe die Qualifikation der Supervisorin L.-S. (jetzt L.) erstmals in der mündlichen Verhandlung angezweifelt; darauf hätte man vorher hinweisen sollen, damit sie dies hätte klären können. Die Beklagte habe die Qualifikation der Supervisorin jedenfalls nicht in Abrede gestellt. Frau L. sei seit 4.5.1985 als Supervisorin durch das C.G. J.-Institut zugelassen und ausschließlich in tiefenpsychologischen Fällen als Supervisorin tätig; damit sei ihre Qualifikation hinreichend belegt. Frau L. könne bestätigen, dass sie mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit mehr als 250 Behandlungsstunden absolviert habe, auch wenn sie sich nach über 20 Jahren an die einzelnen Behandlungsfälle, über die Unterlagen allerdings nicht mehr vorhanden seien, nicht mehr erinnern könne. Man müsse ihre Beweisnot berücksichtigen. Die Bestätigung der Supervisorin L. und das von ihr (der Klägerin) angefertigte Gedächtnisprotokoll über ihre Behandlungsfälle in der Zeit von 1986 bis 1989 erbrächten den Nachweis der fünf (Supervisions-)Fälle mit 250 Behandlungsstunden. Insoweit überspanne das Sozialgericht die Beweisanforderungen. Da sie mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision einer ausschließlich tiefenpsychologisch tätigen Supervisorin absolviert habe, müsse man ihr Beweiserleichterungen für den Inhalt der Behandlungsfälle zugestehen, da Unterlagen wegen Ablaufs der Aufbewahrungsfristen nicht mehr verfügbar seien. Außerdem möge man die Supervisorin als Zeugin vernehmen.

Schließlich habe sie auch die erforderlichen Fortbildungsstunden durch die in der mündlichen Verhandlung des Sozialgerichts von ihr und ihrem Ehemann abgegebenen eidesstattlichen Versicherungen nachgewiesen. Bei den Lindauer Psychotherapiewochen handele es sich um Tagungen zur Fort-/Weiterbildung in Psychotherapie, vorrangig in Psychoanalyse und Tiefenpsychologie. Sie habe die Tagungen durchgehend besucht und insbesondere in Tiefenpsychologie an Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen teilgenommen. Insgesamt habe sie mehr Weiterbildungs-stunden erreicht als notwendig.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.1.2012 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 16.11.2009 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 22.7.2010 zu verurteilen, sie als Kinder und Jugendlichenpsychotherapeutin in das Arztregister einzutragen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin habe die für die Eintragung in das Arztregister notwendigen Nachweise nicht erbracht. Die vorgelegten Bescheinigungen reichten hierfür nicht aus. Eigenangaben der Klägerin genügten ebenfalls nicht. Unterlagen zu den Supervisionsfällen gebe es nicht mehr. Beweiserleichterungen könne die Klägerin nicht beanspruchen. Sie trage die objektive Beweislast für den Nachweis der Fachkunde. Bei verbleibenden ernstlichen Zweifeln sei die Eintragung in das Arztregister nicht möglich. Glaubhaftmachung genüge nicht.

Die Klägerin verweist abschließend auf die Approbationsentscheidung der zuständigen Verwaltungsbehörde; diese müsse die Beklagte als bindend hinnehmen. Eine inhaltliche Prüfung der nahezu deckungsgleichen Approbations- und Eintragungsvoraussetzungen sei dadurch weitgehend ausgeschlossen. Die Beklagte dürfe nur noch die an die Fortbildung anknüpfenden Eintragungsvoraussetzungen eigenständig prüfen. Diese seien erfüllt.

Die Klägerin hat noch eine Bescheinigung der Therapeutin L. vom 28.1.2012 vorgelegt. Darin heißt es, die Klägerin habe im Rahmen des Jugendamts St. ihre psychotherapeutische Tätigkeit von 1986 bis 1989 (mit drei weiteren Kolleginnen) von ihr supervidieren lassen. Die typischen Aufgaben der Beratungsstelle seien sehr deutlich geworden. Sie erinnere die Klägerin als sehr zuverlässige Therapeutin mit einer tiefenpsychologisch fundierten Herangehensweise. Sie habe mindestens fünf Therapiefälle in die Supervisionssitzungen eingebracht, wobei aber keine Aufzeichnungen mehr vorhanden seien. Die Eigenerklärung der Klägerin entspreche voll ihren Erinnerungen und dem Therapieverlauf der typischen Jugendamtsfälle.

Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung den früheren Leiter der Beratungsstelle der Stadt St. und damaligen Fachvorgesetzten der Klägerin Dipl. Psych. N. als Zeugen zu Art und Umfang der Tätigkeit der Klägerin in der Beratungsstelle der Stadt St. sowie die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin und damalige Supervisorin der Klägerin L. als Zeugin zu Dauer und Inhalt der von ihr durchgeführten Supervision vernommen. Wegen der Einzelheiten ihrer Aussagen wird auf die Anlage zum Protokoll vom 26.09.2102 Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gem. §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und auch sonst zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Die Beklagte hat ihren Antrag auf Eintragung in das Arztregister zu Recht abgelehnt; sie hat darauf keinen Anspruch.

I. Die Eintragung in das von der Kassenärztlichen Vereinigung geführte Arztregister ist Voraussetzung für die (an weitere Voraussetzungen geknüpfte) Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung der gesetzlich Versicherten (§ 95 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V; zur Zweistufigkeit des Verfahrensablaufs näher BSG, Urt. v. 5.5.2010, - B 6 KA 2/09 R -); die für Ärzte geltenden Vorschriften gelten für Psychotherapeuten entsprechend (§ 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Gem. § 95 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V erfolgt die Eintragung in das Arztregister auf Antrag nach Erfüllung der Voraussetzungen des § 95c SGB V für Psychotherapeuten.

Gem. § 95c Satz 1 SGB V setzt die Eintragung in das Arztregister bei Psychotherapeuten die Approbation als Psychotherapeut nach § 2 oder 12 PsychThG und den Fachkundenachweis voraus. Der Bewerber um die Eintragung in das Arztregister muss danach (wie der Zulassungsbewerber) neben den allgemeinen berufsrechtlichen Voraussetzungen für die Ausübung des Arzt- bzw. Psychotherapeutenberufs besondere krankenversicherungsrechtliche Voraussetzungen für die Teilnahme an der Versorgung der gesetzlich Versicherten erfüllen.

1.) In berufsrechtlicher Hinsicht bedürfen Personen, die die heilkundliche Psychotherapie unter der Berufsbezeichnung ?Psychologische Psychotherapeutin? oder ?Psychologischer Psychotherapeut? oder die heilkundliche Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie unter der Berufsbezeichnung ?Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin? oder ?Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut? ausüben wollen, gem. § 1 Abs. 1 Satz 1 PsychThG der Approbation als Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut. Eine Approbation nach dieser Vorschrift ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller die vorgeschriebene Ausbildung abgeleistet und die staatliche Prüfung bestanden hat, sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich die Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des Berufs ergibt, nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs ungeeignet ist und über die für die Ausübung der Berufstätigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt (§ 2 Abs. 1 Nr. 2 bis 5 PsychThG).

Nach der Übergangsvorschrift des § 12 Abs. 4 Satz 1 PsychThG erhalten Personen mit einer bestandenen Abschlussprüfung im Studiengang Psychologie an einer Universität oder einer gleichstehenden Hochschule bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 PsychThG auf Antrag eine Approbation zur Ausübung des Berufs des Psychologischen Psychotherapeuten nach § 1 Abs. 1 Satz 1 PsychThG, wenn sie nachweisen, dass sie zwischen dem 1. Januar 1989 und dem 31. Dezember 1998 mit einer Gesamtdauer von mindestens sieben Jahren als Angestellte oder Beamte 1. in einer psychiatrischen, psychotherapeutischen, psychosomatischen oder neurologischen Einrichtung vorwiegend psychotherapeutisch tätig waren oder 2. hauptberuflich psychotherapeutische Behandlungen durchgeführt haben. Voraussetzung für die Erteilung der Approbation nach § 12 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 und 2 PsychThG ist ferner, dass die Antragsteller nachweisen, dass sie 1. in dem Zeitraum nach Satz 1 mindestens 4.000 Stunden einschließlich der dazu notwendigen Diagnostik und Fallbesprechungen psychotherapeutisch tätig waren oder 60 dokumentierte Behandlungsfälle abgeschlossen und 2. mindestens 140 Stunden theoretische Ausbildung in dem Gebiet, in dem sie beschäftigt sind, abgeleistet haben. Personen im Sinne des § 12 Abs. 4 Satzes 1 PsychThG, die das Erfordernis nach § 12 Abs. 4 Satz 1 zweiter Halbsatz oder die Voraussetzung nach § 12 Abs. 4 Satz 2 Nr. 1 PsychThG nicht erfüllen, wird die Approbation nur erteilt, wenn sie nachweisen, dass sie bis zum 31. Dezember 1998 1. mindestens 2.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit abgeleistet oder 30 dokumentierte Behandlungsfälle abgeschlossen, 2. mindestens fünf Behandlungsfälle unter Supervision mit insgesamt mindestens 250 Behandlungsstunden abgeschlossen, 3. mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung in dem Gebiet, in dem sie beschäftigt sind, abgeleistet und 4. spätestens am 24. Juni 1997 ihre psychotherapeutische Beschäftigung aufgenommen haben. Für den Antrag auf Erteilung einer Approbation zur Ausübung des Berufs des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gilt die Übergangsregelung in § 12 Abs. 4 PsychThG für Personen mit einer bestandenen Abschlussprüfung im Studiengang Psychologie an einer Universität oder einer gleichstehenden Hochschule oder im Studiengang Pädagogik oder Sozialpädagogik an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule entsprechend (§ 12 Abs. 5 PsychThG).

2.) Der Fachkundenachweis setzt gem. § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V für den nach § 12 PsychThG approbierten Psychotherapeuten voraus, dass er die für eine Approbation geforderte Qualifikation, Weiterbildung oder Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung in einem durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V anerkannten Behandlungsverfahren, also einem Richtlinienverfahren i. S. d. PsychThRL, nachweist (§ 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V). § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V verweist nicht dynamisch auf die jeweilige Fassung der PsychThRL, sondern nimmt über die Erwähnung des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V auf die bis zum 31.12.1998 geltenden (alten) Richtlinien Bezug. Den Inhalt der Richtlinien, soweit sie die Anerkennung von Behandlungsverfahren zum Gegenstand hatten - Abschnitt B I Nr. 1.1., 1.1.1 und 1.2.: psychoanalytisch begründete Verfahren, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie -, hat der Gesetzgeber des § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V in seinen Willen aufgenommen und rechtstechnisch über eine statische Verweisung zum Norminhalt gemacht (BSG, Urt. v. 28.10.2009, - B 6 KA 11/09 R -). Aus den Psychotherapie-Richtlinien und den Psychotherapie-Vereinbarungen ergibt sich weiter, dass die geforderte Zusatzqualifikation grundsätzlich nach Abschluss des Hochschulstudiums der Psychologie, also postgradual, erlangt worden sein muss (BSG, Urt. v. 31.8.2005, - B 6 KA 68/04 R -).

Der Gesetzgeber will mit Hilfe des Instruments des Fachkundenachweises sicherstellen, dass auch der nach Übergangsrecht approbierte Psychotherapeut in der Lage ist, die Versicherten in einem in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Behandlungsverfahren unter Beachtung des Gebots der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu behandeln. Der Fachkundenachweis soll vor allem auch eine ausreichende Strukturqualität belegen. Zu diesem Zweck hat der Gesetzgeber auf die bereits vorhandenen Regelungen zur Gewährleistung der Strukturqualität in den Psychotherapie-Richtlinien des für diese Fragen als besonders sachnah und kompetent angesehenen Bundesausschusses verwiesen. Der Fachkundenachweis dient damit ebenso wie die übrigen besonderen Qualitätsanforderungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung dem Ziel, einen effizienten Einsatz der durch Zwangsabgaben erhobenen Mittel zur Finanzierung der Krankenbehandlung eines Großteils der Bevölkerung sicherzustellen. Er trägt damit letztlich als ein Element zur Sicherung der Stabilität und Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung bei. Dieser Gemeinwohlbelang von überragender Bedeutung rechtfertigt die berufswahlnahen Einschränkungen, welche für die betroffenen Psychotherapeuten mit den Qualifikationsanforderungen des Fachkundenachweises verbunden sind (BSG; Urt. v. 31.8.2005, - B 6 KA 68/04 R -).

3.) Die Entscheidung der zuständigen Verwaltungsbehörde über die Erteilung der Approbation nach Maßgabe des PsychThG ist für die Kassenärztliche Vereinigung als für die Führung des Arztregisters zuständige Stelle bindend. Diese hat im Verfahren zur Arztregistereintragung daher nur zu prüfen, ob die theoretische Ausbildung und die dokumentierten Behandlungsfälle eine Weiterbildung bzw. tatsächlich durchgeführte Behandlungen in einem Richtlinienverfahren betreffen (BSG, Urt. v. 7.2.2007, - B 6 KA1/06 R -).

Im Hinblick auf die von der Approbationserteilung ausgehende Bindungswirkung besteht allerdings keine unbeschränkte Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung zur Prüfung der Fachkunde. Die Approbation bescheinigt nach den Regeln des Berufsrechts das Vorliegen der psychotherapeutischen Grundqualifikation. Die Registerbehörde ist nicht befugt, diese Grundqualifikation eines Bewerbers für die Eintragung in das Arztregister erneut zu überprüfen. Der Grundsatz der Drittbindungswirkung von konstitutiv-feststellenden Verwaltungsentscheidungen hat vielmehr zur Folge, dass die Registerbehörde vom Inhalt einer verbindlichen Entscheidung der Approbationsbehörde nicht abweichen darf. Das Abweichungsverbot bezieht sich auf alle Entscheidungselemente und Sachverhaltsbewertungen, die für die Registereintragung in gleicher Weise von Bedeutung sind wie für die Approbation, die also für den Erlass beider Verwaltungsakte deckungsgleich zur Anwendung gebracht werden müssen. Soweit jedoch für die Arztregistereintragung gegenüber der Approbation zusätzliche Voraussetzungen normiert sind, hat die Registerbehörde deren Vorliegen vollumfänglich und eigenverantwortlich zu untersuchen. Sie wird an der Wahrnehmung dieser spezifisch krankenversicherungsrechtlichen Aufgabe nicht dadurch gehindert, dass Ausbildungsbescheinigungen, die Bewerber zum Nachweis der Fachkunde vorlegen, bereits von der Approbationsbehörde zum Beleg der berufsrechtlichen Grundqualifikation akzeptiert worden sind. Aus dem ausdrücklichen Verweis in § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V auf die geforderte Qualifikation und Weiterbildung bzw. auf Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung in einem durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 anerkannten Behandlungsverfahren folgt, dass sowohl die Behandlungsstunden und Behandlungsfälle des praktischen Teils der Zusatzausbildung als auch die Stunden einer theoretischen Zusatzausbildung unter Beachtung der Regeln absolviert worden sein müssen, welche die Psychotherapie-Richtlinien und die diese ergänzenden Psychotherapie-Vereinbarungen für das jeweilige Behandlungsverfahren aufgestellt haben. Soweit das Gesetz selbst in § 95c SGB V i. V. m. § 12 Abs. 4 PsychThG im Rahmen einer Übergangsregelung eine hinsichtlich der Zahl der abzuleistenden Stunden eigenständige, gegenüber den Psychotherapie-Vereinbarungen günstigere Festlegung trifft, sind die verfahrensrechtlichen Regelungen über die Durchführung einer qualitativ ausreichenden Zusatzausbildung in den einzelnen Richtlinienverfahren in einer sinngemäß entsprechenden Weise anzuwenden.

Die objektive Beweislast für die Erfüllung der Eintragungsvoraussetzungen trägt der Eintragungsbewerber. Erleichterungen hinsichtlich des Beweismaßes sind nicht vorgesehen. Daher muss der Vollbeweis erbracht werden. Glaubhaftmachung genügt nicht; das gilt auch dann, wenn lange Zeit zurückliegende Sachverhalte bewiesen werden müssen und deswegen Unterlagen, wie Behandlungsdokumentationen, wegen abgelaufener Aufbewahrungsfristen nicht mehr existieren. Bei verbleibenden ernstlichen Zweifeln kann die Eintragung in das Arztregister nicht erfolgen (BSG, Urt. v. 31.8.2005, - B 6 KA 68/04 R -). Mit allgemein gehaltenen Pauschalbescheinigungen ist der Nachweis von Eintragungsvoraussetzungen regelmäßig nicht zu führen (vgl. etwa LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 18.2.2004, - L 5 KA L KA 24/03 -; Senatsurteil vom 19.6.2002, - L 5 KA 3911/01 -). Vorgelegte Falldokumentationen müssen der Kassenärztlichen Vereinigung unbeschadet ihrer Bindung an die Entscheidung der Approbationsbehörde die Beurteilung ermöglichen, ob ein ausreichendes Behandlungsvolumen in Anwendung eines anerkannten Behandlungsverfahrens belegt ist. Es muss tatsächlich geprüft werden können, ob die dokumentierten Behandlungen im Richtlinienverfahren erbracht worden sind. Der Rechtsbegriff der ?dokumentierten Behandlungsfälle? (i. S. d. § 12 Abs. 4 Satz 3 Nr. 1 PsychThG) Satz knüpft ersichtlich an die seit jeher jeden Behandler treffende Verpflichtung an, die bei der Behandlung eines Patienten gemachten Feststellungen und durchgeführten Behandlungsmaßnahmen zu dokumentieren. Auch wenn in Hinblick darauf, dass die von den Bewerbern für eine Arztregistereintragung durchgeführten Behandlungen nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht worden sein müssen, keine übersteigerten Anforderungen an die Dokumentation der Behandlungsfälle gestellt werden, müssen diese einen solchen Umfang an Informationen über den einzelnen Behandlungsfall enthalten, dass auf ihrer Grundlage eine Prüfung möglich ist, ob eine Heilbehandlung und hier eine psychotherapeutische Behandlung nach einem anerkannten Richtlinienverfahren durchgeführt worden ist. Deshalb gehören zur ordnungsgemäßen Dokumentation Angaben über die zugrunde liegenden Gesundheitsstörungen, also die erhobenen Befunde, die angewandten therapeutischen Interventionen (Behandlungsmaßnahmen), der Tag der jeweiligen Behandlung sowie Angaben über Therapieverlauf und Therapieergebnis. (BSG, Urt. v. 7.2.2007, - B 6 KA 11/06 R -).

Bei Zweifeln an der Aussagekraft vorgelegter Bescheinigungen sind ggf. weitere (geeignete) Ermittlungen anzustellen. Eigenerklärungen des Eintragungsbewerbers können dabei (nur) Bedeutung haben, wenn tatsächliche Umstände im Streit stehen, etwa bei Zweifeln über die Stundenzahl im einzelnen Behandlungsfall oder das Alter des Patienten, nicht jedoch für wertende Entscheidungen, insbesondere, wenn Unterlagen fehlen, aus denen der Schluss auf eine tiefenpsychologische oder analytische Behandlung gezogen und objektiv überprüft werden kann. Dass der Eintragungsbewerber subjektiv überzeugt ist, ein Richtlinienverfahren angewandt zu haben, macht eine solche Prüfung nicht entbehrlich; Eigenerklärungen, wonach die Behandlungen in einem Richtlinienverfahren durchgeführt worden seien, ersetzen die Prüfung durch die Registerbehörde grundsätzlich nicht. (näher: BSG, Urt. v. 7.2.2007, - B 6 KA 11/06 R -).

II. Davon ausgehend ist die Klägerin nicht als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in das Arztregister einzutragen. Sie hat die Eintragungsvoraussetzungen des § 95c SGB V i. V. m. § 12 Abs. 4 und 5 PsychThG nicht nachgewiesen. Das Sozialgericht hat das in seinem Urteil im Einzelnen zutreffend dargelegt; hierauf wird gem. § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. Ergänzend ist im Hinblick auf das Berufungsvorbringen der Beteiligten und die Ergebnisse der Beweisaufnahme im Berufungsverfahren (Angaben der in der mündlichen Verhandlung des Senats vom 26.9.2012 vernommenen Zeugen N. und L.) anzumerken:

Der Klägerin ist die Approbation als Psychologische Psychotherapeutin ? Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin ? nach der Übergangsvorschrift des § 12 Abs. 4 Satz 3, Abs. 5 PsychThG erteilt worden. Dies ist durch Vorlage der Approbationsurkunde des Regierungspräsidiums St. vom 30.6.2009 nachgewiesen und von der Beklagten bzw. vom Senat nicht mehr zu überprüfen.

Die Beklagte und der Senat sind durch die Approbationsentscheidung der Verwaltungsbehörde aber nicht daran gehindert, die Erfüllung der spezifisch krankenversicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Eintragung der Klägerin in das Arztregister eigenständig zu prüfen. Das gilt auch hinsichtlich der Bescheinigungen, die bereits Gegenstand des Approbationsverfahrens gewesen sind. Die Registerbehörde muss die Bewertungen der Verwaltungsbehörde für den Fachkundenachweis nach § 95c SGB V nicht ungeprüft übernehmen und insbesondere nicht ohne eigene Prüfung als gegeben zugrunde legen, dass die Klägerin die vorgeschriebenen Behandlungsstunden bzw. die Weiterbildung in Richtlinienverfahren absolviert hat. Letzteres ist für die Approbation als Psychologische Psychotherapeutin (Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin) nicht erforderlich und von der Verwaltungsbehörde daher nicht zu prüfen.

Auch zur Überzeugung des Senats ist nicht (mit dem Beweismaß des Vollbeweises) nachgewiesen, dass die Klägerin bis zum 31.12.1998 mindestens 2.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit in dem anerkannten Richtlinienverfahren ?tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie? abgeleistet hat (§ 12 Abs. 4 Satz 3 Nr. 1 und 2 PsychThG i. V. m. § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V).

Die Bescheinigungen des Zeugen Dipl.-Psych. N. (seinerzeit Leiter der Beratungsstelle für Eltern, Kinder und Jugendliche beim Jugendamt der Stadt St. und Fachvorgesetzter der Klägerin) vom 22.11.2007, 15.12.2008, 18.12.2008 und 4.5.2009 sowie das Dienstzeugnis (Zwischenzeugnis) des (verstorbenen) Jugendamtsleiters (Dienstvorgesetzter der Klägerin) vom 15.4.2008 erlauben es der Registerbehörde nicht, konkret zu prüfen und festzustellen, wie viele Behandlungsstunden in welchem Richtlinienverfahren erbracht worden sind und wie viele in anderen psychologischen Behandlungsverfahren oder etwa in einem (ebenfalls für die Eintragungsvoraussetzungen nicht ausreichenden) Verfahrensmix aus unterschiedlichen Richtlinienverfahren. Dazu sind die Bescheinigungen des (als Dipl.-Psych. aber grds. fachkompetenten) Fachvorgesetzten der Klägerin bzw. das Dienstzeugnis ihres Dienstvorgesetzten zu allgemein gehalten und zu pauschal. Konkrete Angaben wären aber umso mehr notwendig, als die Klägerin in der Beratungsstelle beim Jugendamt der Stadt St. als Teilzeitbeschäftigte (bis 28.2.1986 halbtags, sodann bis 31.12.1989 mit 10 Wochenstunden) zum einen nicht nur behandelnd, sondern auch in der Familienberatung beratend tätig gewesen ist, und bei Behandlungen außerdem auch in den PsychThRL nicht anerkannte Verfahren, wie Methoden der Familientherapie, des Psychodramas und der konzentrativen Bewegungstherapie, angewendet hat; das geht aus der Bescheinigung des Dipl.-Psych. N. vom 22.11.2007 und der ergänzenden Bescheinigung vom 4.5.2009 hervor. Die Wendung in der Bescheinigung vom 22.11.2007, es habe eine ?fast ausschließlich tiefenpsychologisch psychotherapeutische Tätigkeit? stattgefunden, genügt für eine Prüfung der krankenversicherungsrechtlichen Eintragungsvoraussetzungen nicht. Ergänzende Berechnungen an Hand der Gesamtarbeitszeit (5.200 Stunden vom 1.4.1983 bis 31.12.1989) und deren abstrakte ? etwa hälftige ? Aufteilung auf Richtlinienverfahren und andere Verfahren, mit der Folge, dass 2.600 Stunden Berufstätigkeit als in Richtlinienverfahren erbracht anerkannt werden müssten, können die zur Prüfung der Eintragungsvoraussetzungen notwendige Konkretheit (und Überprüfbarkeit) der Angaben nicht herstellen. Dass die Verwaltungsbehörde, so die Klägerin, diese Berechnung im Approbationsverfahren akzeptiert und daher mindestens 2.000 Behandlungsstunden festgestellt hat, bindet die Beklagte für die Prüfung der Ableistung der mindestens 2.000 Behandlungsstunden gerade in einem Richtlinienverfahren nicht, nachdem es im Approbationsverfahren auf die Art des angewendeten psychologischen Behandlungsverfahrens nicht angekommen ist; im Approbations- und Eintragungsverfahren deckungsgleich anzuwendende Voraussetzungen stehen daher insoweit nicht in Rede. Angegeben und belegt werden muss im Eintragungsverfahren grundsätzlich, für welche konkrete Zahl von Behandlungsstunden welches Richtlinienverfahren angewendet worden ist. Andernfalls ist der Registerbehörde und im Streitfall den Gerichten eine Überprüfung der Angaben schon im Ansatz nicht möglich. Konkrete Angaben dieser Art enthalten weder die vorgelegten Bescheinigungen des Dipl.-Psych. N. noch das Dienstzeugnis (Zwischenzeugnis) des Jugendamtsleiters der Stadt St. vom 15.4.2008. Wie das Sozialgericht zu Recht dargelegt hat, leidet die Aussagekraft der Bescheinigungen bzw. des Dienstzeugnisses außerdem daran, dass sie erst lange Zeit (17 Jahre) nach Beendigung der maßgeblichen Tätigkeit der Klägerin ausgestellt worden sind und zeitnahe Aufzeichnungen nicht vorliegen (zu diesem Gesichtspunkt auch BSG, Urt. v. 7.2.2007, - B 6 KA 11/06 R -).

Auch die persönliche Vernehmung des Dipl.-Psych N., des seinerzeitigen Leiters der Beratungsstelle des Jugendamtes St. und Fachvorgesetzten der Klägerin, als Zeugen in der mündlichen Verhandlung des Senats hat nicht dazu geführt, dass die nach Aktenlage bestehenden starken Zweifel an der Ableistung von mindestens 2000 Stunden psychotherapeutischer Tätigkeit in einem Richtlinienverfahren widerlegt worden wären. Insbesondere nimmt ihm der Senat nicht ab, dass die Klägerin von Anfang an und auch in der Folgezeit ausschließlich in tiefenpsychologisch fundierten Verfahren behandelt hat und seine vorhergehenden schriftlichen Bescheinigungen missverständlich sein sollen. Der Zeuge war insoweit nicht glaubwürdig. Der Gesamtwürdigung seiner Angaben war vielmehr das Ziel zu entnehmen, der Klägerin helfen zu wollen, weswegen weiterhin unklar bleibt, in welchem Ausmaß die Klägerin tiefenpsychologisch fundiert behandelt hat. Seine Aussage hat nicht dazu geführt, dass sich der Senat von der erforderlichen Zahl von 2000 Behandlungsstunden hätte zweifelsfrei überzeugen können.

Die Klägerin hat den Nachweis von 30 dokumentierten Behandlungsfällen (§ 12 Abs. 4 Satz 3 Nr. 1 2.Alt. PsychThG i. V. m. § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V) ? unstreitig ? nicht geführt. Behandlungsdokumentationen im Sinne dieser Vorschrift existieren nicht. Sie können durch Eigenerklärungen oder im Nachhinein ? nach 20 bis 26 Jahren (im September 2009) angefertigte und deshalb mit entsprechenden Erinnerungsmängeln behaftete ? Gedächtnisschilderungen der Klägerin nicht ersetzt werden.

Ob der Nachweis von mindestens fünf Behandlungsfällen unter Supervision mit insgesamt mindestens 250 Behandlungsstunden (§ 12 Abs. 4 Satz 3 Nr. 2 PsychThG i. V. m. § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V) ebenfalls nicht geführt wurde, kann schlussendlich offen bleiben. Dagegen spricht, dass die hierfür vorgelegten Bescheinigungen der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin L. vom 16.1.2009 und 6.5.2009 bzw. vom 28.1.2012 nicht genügen. Auch diese Bescheinigungen enthalten keine hinreichend konkreten und damit im Eintragungsverfahren auch überprüfbaren Angaben. Dokumentierte Fälle sind nicht benannt; die Wendung, es lägen ?ganz sicher mehr als fünf Behandlungsfälle? bei vornehmlich tiefenpsychologisch therapeutischer Arbeit vor und man habe (im Rahmen der Supervision) mindestens 250 Behandlungsstunden besprochen (Bescheinigungen vom 16.1.2009 und 6.5.2009), ist zu abstrakt und pauschal; entsprechendes gilt für die im Berufungsverfahren vorgelegte Bescheinigung vom 28.1.2012. Falldokumentationen bzw. zeitnahe und überprüfbare Unterlagen existieren nicht (mehr). Auch in diesem Zusammenhang sind Eigenerklärungen oder im Nachhinein ? nach 20 bis 26 Jahren angefertigte ? Gedächtnisschilderungen der Klägerin nicht ausreichend. Die Fallbeschreibungen lassen ? so unwidersprochen die Beklagte ? zudem die Anwendung von Richtlinienverfahren fachlich nicht klar erkennen, da sie eher beratende und übende Verfahren (konzentrative Bewegungstherapie, Psychodrama) beschreiben, wie es der heilpädagogischen Praxis entspricht.

Andererseits hat die als Zeugin gehörte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin L. in sich widerspruchsfrei und in ihrer Beschreibung der damals von ihr durchgeführten Supervision überzeugend ein Ausmaß an tatsächlich erfolgter Supervision beschrieben, das die Annahme rechtfertigen kann, dass damals auch tatsächlich mindestens 5 Fälle mit insgesamt 250 Behandlungsstunden von der Klägerin unter Supervision von Frau L. behandelt wurden. Nicht übersehen werden darf allerdings, dass weder die Klägerin noch die Zeugin L. irgendwelche konkreten Erinnerungen an die damaligen Behandlungsfälle mehr hatten. Über mehr als die allgemeine Erinnerung, man habe damals regelmäßig Supervisionsstunden abgehalten, die Klägerin habe dort ihre tiefenpsychologisch behandelten Fälle berichtet und intensiv die Supervisionsstunden zur Wissensverbesserung genutzt, gingen ihre Angaben nicht hinaus. Rein zeitlich hätte die Klägerin mit der Zeugin L. allerdings fünf langdauernde Behandlungsfälle durchsprechen können. Eine abschließende Würdigung und Entscheidung braucht der Senat allerdings nicht zu treffen. Da die Klägerin den Nachweis von 2000 Behandlungsstunden in einem Richtlinienverfahren nicht führen kann, kommt es auf das Vorliegen der weiteren Voraussetzung ?Supervision von mindestens 5 Behandlungsfällen mit insgesamt 250 Behandlungsstunden? nicht mehr an.

Schließlich sind ? worauf es entscheidungserheblich aber nicht mehr ankommt - auch mindestens 280 Stunden theoretischer Ausbildung i. S. d. § 12 Abs. 4 Satz 3 Nr. 3 PsychThG i. V. m. § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V nicht nachgewiesen. Die Beklagte hat insoweit 216 Stunden anerkannt. Weitere Ausbildungsstunden können nach den Erkenntnissen des (auch mit einem Psychologischen Psychotherapeuten) sachkundig besetzten Senats nicht berücksichtigt werden. Die Ausbildung während des Studiums der Heilpädagogik (60 Stunden Verhaltenstherapie und Neurosenlehre) ist nicht postgradual erfolgt und scheidet für die Erfüllung der Eintragungsvoraussetzungen schon deshalb von vornherein aus. Aus- und Weiterbildungen in konzentrativer Bewegungstherapie, Kommunikations- und Familientherapie und Psychodrama (vgl. dazu auch Anlage 1 Nr. 3 PsychThRL in der derzeit geltenden Fassung) betreffen Richtlinienverfahren nicht. Die ? eidesstattlich versicherte - Teilnahme an den Lindauer Psychotherapiewochen 1997 und 1998 erlaubt eine konkrete Prüfung anerkennungsfähiger bzw. nicht anerkennungsfähiger Aus- oder Weiterbildungsstunden nicht.

Der Senat hat die noch möglichen ergänzenden Ermittlungen angestellt und den damaligen Fachvorgesetzten der Klägerin, den Dipl.-Psych. N., und die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin L. in der mündlichen Verhandlung vom 26.9.2012 als Zeugen befragt. Die Angaben des Zeugen Werner N. genügen indessen nicht - wie oben ausführlich dargelegt -, um die verbleibenden Zweifel am Vorliegen der Eintragungsvoraussetzungen nach § 12 Abs. 4 Satz 3 Nr. 1 PsychThG i. V. m. § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V zur Überzeugung des Senats auszuräumen.

Weitere Ermittlungen drängen sich dem Senat nicht auf und sind auch nicht beantragt. Da die Klägerin die objektive Beweislast für das Vorliegen aller Voraussetzungen für die Eintragung in das Arztregister trägt, und der Vollbeweis der Eintragungsvoraussetzungen nicht geführt ist, kann die Berufung der Klägerin keinen Erfolg haben.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. v. m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 1 und 2 GKG. Mit der Eintragung der Klägerin in das Arztregister würde ihre Zulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung nicht faktisch vorweggenommen, sondern (nur) eine Zulassungsaussicht eröffnet; der Senat hält vorliegend daher den dreifachen Auffangstreitwert des § 52 Abs. 2 GKG (5000,00 Euro) für angemessen.