L 11 KR 3169/14

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 25.06.2014 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Freistellung von den Kosten einer selbst beschafften Insulinpumpe in Höhe von 1.466 EUR.

Der 1964 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet seit vie¬len Jahren an einer Diabeteserkrankung (Diabetes mellitus Typ 1). Die Erkrankung wird aus¬weislich eines Berichts des behandelnden Diabetologen Dr. G. vom 23.11.2009 (Bl 17 Verwaltungsakte) seit 1998 mit Hilfe von Insulinpumpen behandelt.

Ohne die Beklagte vorab zu konsultieren, lieh sich der Kläger am 16.12.2005 bei der Firma R. Diagnostics GmbH eine Insulinpumpe A. C. S. (Seriennummer 2054998). Die Firma verlangte im April und Dezember 2006 sowie im Februar 2007 vergeblich die Rückgabe (Bl 28 ff SG-Akte) und stellte dem Kläger sodann einen Betrag in Höhe von 1.466 EUR in Rechnung (Rechnung vom 14.03.2007, Bl 32 SG-Akte). Diesen Betrag beglich der Kläger trotz Mahnung nicht, sondern gab die Insulinpumpe im Februar 2008 an die Firma R. Diagnostics GmbH zurück.

Mit Teilanerkenntnisurteil vom 27.05.2008 (Bl 4 Verwaltungsakte) verurteilte das Amtsgericht Nürtingen den Kläger, einen Betrag in Höhe von 1.466 EUR nebst Zinsen und Mahnkosten an die Forma R. Diagnostics GmbH zu zahlen. Unter Vorlage dieses Urteils beantragte der Kläger bei der Beklagten am 06.07.2009 die Kostenübernahme für die Insulinpumpe. Er teilte mit, die Firma R. Diagnostics GmbH habe sich mit einer Zahlung durch die Krankenkasse einverstanden erklärt.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 22.07.2009 (Bl 7 Verwaltungsakte) ab. Eine Kostenübernahme für die genutzte Insulinpumpe Serien-Nr 2054998 sei nicht möglich, da weder ein Kostenübernahmeantrag noch die erforderlichen ärztlichen Unterlagen vorgelegt worden seien und eine nachträgliche Prüfung nach den gesetzlichen Bestimmungen nicht möglich sei.

Hierauf beantragte der Kläger mit Telefax-Schreiben vom 26.10.2009 nochmals die Übernahme der angefallenen Kosten. Auf Anforderung der Beklagten legte er zudem eine Stellungnahme des behandelnden Diabetologen Dr. G. vom 23.11.2009 vor (ärztliches Gutachten für die Kostenübernahme der Folgeversorgung mit der Insulinpumpe A. C. S., Seriennummer 2054998).

Am 07.12.2009 verordnete Dr. G. dem Kläger wegen Diabetes mellitus und schmerzhafter Polyneuropathie eine Folgeversorgung mit der A. C. S. Insulinpumpe Serien-Nr.: 2054998. Die ärztliche Verordnung reichte die Firma R. Diagnostics GmbH bei der Beklagten zusammen mit einem Kostenvoranschlag für ein neues ACCU-CHEK Combo System (Preis: 2.932 EUR) ein. Die Beklagte holte einen ärztlichen Befundbericht ein und forderte den Kläger mit Schreiben vom 11.02.2010 und 19.03.2010 auf, ein aussagekräftiges Blutzuckertagebuch der letzten drei Monate vorzulegen.

In der Folge hat der Kläger beim Sozialgericht Stuttgart (SG) Untätigkeitsklage (Az: S 16 KR 3068/10) erhoben.

Nach schriftlicher Anhörung des Klägers und Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (Dr. T. vom 27.04.2010: Beurteilung der Erforderlichkeit ohne Blutzuckertagebuch nicht möglich) hat die Beklagte mit Bescheid vom 21.05.2010 (Bl 46 Verwaltungsakte) die Kostenübernahme für eine Insulinpumpe abgelehnt.

Der Kläger hat an der Untätigkeitsklage festgehalten. Mit Gerichtsbescheid vom 04.10.2010 hat das SG die Untätigkeitsklage abgewiesen.

Die Beklagte hat das Festhalten des Klägers an der Untätigkeitsklage als Widerspruch ausgelegt und mit Widerspruchsbescheid vom 20.10.2010 den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurückgewiesen. Zur Begründung hat sie ausgeführt, der Kläger habe trotz mehrfacher Aufforderungen und Fristsetzungen nicht die nach Auskunft des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für eine leistungsrechtliche Beurteilung seines Anspruchs erforderlichen Unterlagen, insbesondere die Blutzuckertagebücher der letzten drei Monate, eingereicht. Er sei damit seinen gesetzlichen Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen. Eine Kostenerstattung als Ausnahme zum Sachleistungsgrundsatz scheide aus, da sich aufgrund der fehlenden Mitwirkung nicht beurteilen lasse, ob der Fall einer unaufschiebbaren Leistung vorliege. Gründe, die gegen eine Versagung der Leistung sprechen würden, seien im vorliegenden Fall nicht ersichtlich.

Am 16.11.2010 hat der Kläger Klage zum SG erhoben. Er ist der Auffassung, die Kosten der Insulinpumpe A.-C.-S. mit der Serien-Nr 2054998 in Höhe von 1.466,00 EUR seien von der Beklagten an die Firma R. Diagnostics GmbH zu zahlen bzw er sei von diesen Kosten freizustellen. Die medizinische Indikation bzw Notwendigkeit werde durch das vorgelegte Gutachten des behandelnden Diabetologen Dr. G. vom 23.11.2009 nachgewiesen. Die von der Beklagten geforderten Blutzucker- bzw Diabetikertagebücher aus dem fraglichen Zeitraum der Nutzung der Pumpe seien von ihm bereits vernichtet worden. Außerdem sei das Führen solcher Tagebücher eine freiwillige Angelegenheit. Das Maß der Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und des Notwendigen werde durch die Leistung von 1.466,00 EUR nicht überschritten, da dies der dem Leistungsträger bekannte Preis für eine Insulinpumpe sei. Die Leistung sei auch dann zu erbringen, wenn die Sache verbraucht sei. Er benötige die Leistung, um ein selbstbestimmtes und menschenwürdiges Dasein zu führen. Er dürfe aufgrund seiner Behinderung nicht benachteiligt bzw diskriminiert werden.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

Das SG hat zur Klärung des Beschaffungsvorgangs eine Auskunft bei der Firma R. Diagnostics GmbH eingeholt (Bl 22 ff SG-Akte).

Mit Gerichtsbescheid vom 25.06.2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten seien rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Er habe keinen Anspruch auf Erstattung seiner Aufwendungen für die Insulinpumpe A. C. S., die er sich ohne Kostenzusage der Beklagten bei der Firma R. Diagnostics GmbH selbst beschafft habe. Der Kläger hätte im Jahr 2006, spätestens im Frühjahr 2007 die Krankenkasse einschalten und ihre Entscheidung abwarten müssen. Eine unaufschiebbare Leistung habe nicht vorgelegen.

Gegen den ihm am 01.07.2014 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheid des SG hat der Kläger am 29.07.2014 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt, die er nicht weiter begründet hat.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 25.06.2014 und die Bescheide der Beklagten vom 22.07.2009 und 21.05.2010, in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.10.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn gegenüber der Firma R. Diagnostics GmbH von den Kosten der Insulinpumpe A. C. S., Seriennummer 2054998, in Höhe von 1.466 EUR frei zustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf die Ausführungen des SG und die Begründung des Widerspruchsbescheids Bezug.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Akte des Senats sowie die beigezogenen Akten des SG und der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägerin ist statthaft, zulässig aber unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Bescheide vom 22.07.2009 und 21.05.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.10.2011 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

Streitgegenstand ist ausweislich des klägerischen Antrags, mit dem er anlässlich der Klageerhebung zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle des SG sein Begehren konkretisiert hat nur die Frage, ob die Beklagte den Kläger von den Kosten der von ihm im Dezember 2005 zunächst leihweise beschafften und dann nicht zurückgegebenen Insulinpumpe A. C. S. (Seriennummer 2054998) freizustellen hat. Dies hat die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden zu Recht abgelehnt.

Der geltend gemachte Anspruch richtet sich nach § 13 Abs 3 S 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs 3 Alternative 2 SGB V). Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung, vgl zB BSG 24.09.1996, 1 RK 33/95, BSGE 79, 125, SozR 3-2500 § 13 Nr 11 mwN). Hat der Versicherte die selbst beschaffte Leistung noch nicht bezahlt, kann er bei Vorliegen der Erstattungsvoraussetzungen die Freistellung von der eingegangenen Verbindlichkeit durch die Krankenkasse verlangen (vgl Senatsurteil vom 17.12.2013, L 11 KR 4070/11, juris).

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl etwa Urteil v 20.05.2013, B 1 KR 9/03 R, SozR 4-2500 § 13 Nr 1 mwN), der sich der Senat anschließt, scheidet ein Erstattungsanspruch grundsätzlich aus, wenn sich der Versicherte die Leistung beschafft hat, ohne die Krankenkasse einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. So liegen die Dinge vorliegend; der Senat nimmt auf die zutreffenden Ausführungen des SG Bezug. Die Kosten für das Gerät A. C. S. Seriennummer 2054998 sind dem Kläger nicht dadurch entstanden, dass die Beklagte die Hilfsmittelversorgung abgelehnt hat oder nicht rechtzeitig erbringen konnte. Der Kläger hat die Insulinpumpe vielmehr außerhalb des vorgesehenen Beschaffungswegs privat erworben. Er hat sich das Gerät bereits im Dezember 2005 von der Firma R. Diagnostics Deutschland GmbH liefern lassen, ohne die Beklagte zuvor zu informieren und eine Versorgung mit diesem Hilfsmittel zu beantragen. Einen Leistungsantrag hat er erst nachträglich im Juli 2009 gestellt. Zu diesem Zeitpunkt war die Hilfsmittelversorgung bereits abgeschlossen und der Kläger durch das Teilanerkenntnisurteil des Amtsgerichts N. vom 27.05.2008 zur Zahlung des Kaufpreises in Höhe von 1.466 EUR verurteilt.

Die Einhaltung des Beschaffungsweges war im Streitfall auch nicht ausnahmsweise entbehrlich. Insbesondere war die Versorgung mit der streitgegenständlichen Insulinpumpe keine unaufschiebbare Leistung. Denn Unaufschiebbarkeit liegt nur vor, wenn es dem Versicherten nicht möglich oder nicht zuzumuten gewesen ist, sich vor der Leistungsbeschaffung mit der Krankenkasse in Verbindung zu setzen (BSG 20.05.2003, B 1 KR 9/03 R, SozR 4-2500 § 13 Nr 1). Anhaltspunkte für eine solche Eilbedürftigkeit sind nach Aktenlage nicht ersichtlich und werden vom Kläger auch nicht geltend gemacht. Ausweislich des Schreiben der Fa R. vom 12.12.2006 (Bl 29 SG-Akte) war der Kläger überdies im Besitz zweier weiterer Insulinpumpen desselben Typs.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG).