L 11 KR 790/15 ER-B

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart vom 30.01.2015 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Der Antragsteller begehrt im einstweiligen Rechtsschutz einen Zuschuss zu den Kosten einer zahnprothetischen Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz.

Der 1959 geborene Antragsteller war seit 1995 bei der Beklagten freiwillig krankenversichert; seit 01.04.1997 besteht Versicherungspflicht zur Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V; vgl Urteil des Sozialgerichts Stuttgart [SG] vom 16.10.2007, S 12 KR 8594/04; Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 12.11.2008, L 5 KR 5770/07). Nachdem der Antragsteller die Beiträge für diese Versicherung nicht entrichtet hatte, stellte die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 16.01.2008 das Ruhen seiner Leistungsansprüche fest.

Am 09.12.2012 beantragte der Antragsteller bei der Antragsgegnerin die Übernahme der Kosten einer zahnprothetischen Behandlung in der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis Dres. C. & R ... Die Antragsgegnerin nahm daraufhin Kontakt zu der Zahnarztpraxis auf. Diese teilte mit, der letzte Heil- und Kostenplan sei am 26.02.2010 erstellt und für das Jahr 2012 noch kein Heil- und Kostenplan ausgestellt worden. Über das Ergebnis der Anfrage informierte die Antragsgegnerin den Antragsteller mit Schreiben vom 19.12.2012 und wies darauf hin, dass wegen des Ruhens der Leistungsansprüche Kosten nur in Notfällen zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie für Früherkennungsmaßnahmen und eingehende Untersuchungen von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung übernommen würden.

Am 06.02.2013 erstellte der behandelnde Zahnarzt Dr. R. einen Heil- und Kostenplan, mit dem für den Kläger die Gewährung des Festzuschusses für eine Teilprothese und drei Kronen im Oberkiefer beantragt wurde. Die Antragsgegnerin lehnte mit Bescheid vom 13.02.2013 die Kostenübernahme unter Hinweis auf das Ruhen der Leistungsansprüche ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Antragsstellers wies die Antragsgegnerin mit Widerspruchsbescheid vom 11.09.2013 zurück. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund der Beitragsrückstände für die Monate seit April 2007 sei nach bewusster Nichtentrichtung von Beiträgen das grundsätzliche Ruhen der Leistungsansprüche des Antragstellers bestimmt worden. Bei der Versorgung mit Zahnersatz handele es sich grundsätzlich nicht um die Behandlung einer akuten Erkrankung.

Bereits am 26.08.2013 hat der Antragsteller Klage zum SG erhoben. Im Verlauf des Gerichtsverfahrens hat die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 21.02.2014 die Beiträge des Antragstellers zur Kranken- und Pflegeversicherung rückwirkend ab dem 01.04.2007 neu berechnet und die Säumniszuschläge der durch das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung geänderten Rechtslage angepasst und eine Nachforderung in Höhe von 14.938,07 EUR festgesetzt.

Hiergegen hat der Antragsteller Widerspruch erhoben. In der Folge hat die Antragsgegnerin ihn mit Schreiben vom 28.05.2014 darüber unterrichtet, dass sie die Leistungseinschränkung (Ruhen des Leistungsanspruches) "storniert" habe. Der Ruhensbescheid vom 16.01.2008 werde wegen eines Formfehlers zurückgenommen (vgl Bl 58 SG-Akte im Verfahren S 16 KR 4932/13). Es werde jedoch erneut das Ruhen der Leistungen geprüft, falls sein Beitragskonto zukünftig einen Rückstand von mehr als zwei Monaten aufweise. Der Antragsteller könne seine Krankenversicherungskarte vorerst wieder uneingeschränkt nutzen und einen aktuellen Heil- und Kostenplan einreichen, dann werde erneut eine Kostenübernahme geprüft. Sollte es jedoch erneut zu einem Ruhen der Leistungen kommen, sei eine Kostenübernahme nicht möglich.

Mit Schreiben vom 11.06.2014 und vom 20.06.2014 (Bl 24, 26 Verwaltungsakte) hat die Antragsgegnerin den Antragsteller unter Fristsetzung bis zum 07.07.2014 zur Zahlung rückständiger Beiträge, Säumniszuschläge und Mahnkosten in Höhe von 1.765,36 EUR aufgefordert.

Der Antragsteller hat einen Heil- und Kostenplan der Praxis Dres. C. & R. eingereicht (Heil- und Kostenplan vom 23.06.2014, Bl 58 SG-Akte im Verfahren S 16 KR 4932/13). Danach ist die Eingliederung von zwei Zahnkronen (Zähne 13, 23) sowie die Versorgung des Lückengebisses durch zwei Brücken/Prothesen (Gebiet 17 bis 15, 25 bis 27) vorgesehen.

Mit Bescheid vom 02.07.2014 (Bl 4 Verwaltungsakte) hat die Antragsgegnerin den Heil- und Kostenplan genehmigt und hat zu den Behandlungskosten für den Zahnersatz einen Zuschuss in Höhe von voraussichtlich 1.488,66 EUR bewilligt.

Nachdem auf ihre Schreiben vom 11.06.2014 und vom 20.06.2014 Zahlungen nicht eingegangen waren, hat die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 18.07.2014 (Bl 29 Verwaltungsakte) das Ruhen der Leistungsansprüche des Antragstellers ab dem 25.07.2014 festgestellt. Zugleich hat sie darauf hingewiesen, dass von den Einschränkungen neben Früherkennungsuntersuchungen Behandlungen akuter Erkrankungen oder Schmerzzustände ausgenommen seien, und übersandte ua einen sog "Erfassungsschein" für die Abrechnung von Kosten entsprechender zahnärztlicher Leistungen.

Am 14.08.2014 hat der Antragsteller beim SG den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt mit dem Ziel, die Antragsgegnerin zu verpflichten, 1.488,66 EUR für die zahnprothetische Behandlung nach dem Heil- und Kostenplan der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis Dr. C. & Dr. R. vom 23.06.2014 vorläufig zu übernehmen. Er hat zur Begründung vorgetragen, die einstweilige Anordnung diene der Verhinderung drohender weiterer gesundheitlicher Schäden und Zahnverluste. Bei der begehrten zahnmedizinischen Maßnahme handle es sich um diejenige, die ihm die Antragsgegnerin seit mehr als 12 Jahren (Bescheid vom 09.04.2002) als rechtswidrig gekündigten Mitglied verweigere. Die aus der verweigerten und unterbliebenen zahnmedizinischen Behandlung entstandenen Folgeschäden erschwerten ihm seit Jahren zunehmend eine normale Nahrungsaufnahme. Er sei mittlerweile gezwungen, sich auf ausschließlich weiche Speisen zu beschränken, mit allen dabei gesamtgesundheitlich auftretenden Begleitumständen. Dies komme einer akuten Erkrankung zumindest nahe. Ein Abwarten bis zu einer Entscheidung in der Hauptsache sei ihm im Hinblick auf die Dringlichkeit bzw Notwendigkeit der medizinischen Behandlungsmaßnahme insbesondere vor dem rechtlichen Hintergrund, dass die Antragsgegnerin die Behandlung seit vielen Jahren rechtswidrig blockiere, nicht mehr zuzumuten.

Die Antragsgegnerin ist dem Antrag entgegengetreten. Aufgrund bestehender Beitragsrückstände sei das grundsätzliche Ruhen der Leistungsansprüche zu Recht festgestellt worden. Die Bewilligung des Festzuschusses für den beantragten Zahnersatz sei zurückgenommen worden. Bei der Versorgung mit Zahnersatz handle es sich grundsätzlich nicht um die Behandlung einer akuten Erkrankung. Aus diesen Gründen habe sie nach der geltenden Rechtslage keine Leistungsmöglichkeit. Auch bestehe kein Anordnungsgrund. Es sei für den Antragsteller im Hinblick auf die sonst zu erwartenden Nachteile weiterhin nicht unzumutbar, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten. Insbesondere fehle es im Hinblick auf die Argumentation, dass in gesundheitlicher Hinsicht schwere, nicht zu behebende Gesundheitsschäden drohten bzw akute Lebensgefahr bestehe, an einer Glaubhaftmachung.

Mit Beschluss vom 30.01.2015 hat das SG den Antrag abgelehnt. Es fehle an der Eilbedürftigkeit (Anordnungsgrund). Die Versorgung mit Zahnersatz könne im Wege einer einstweiligen Anordnung nur dann beansprucht werden, wenn ohne die zahnprothetische Behandlung schwere, anders nicht abwendbare Nachteile eintreten würden. Solche Nachteile habe der Kläger weder dargelegt, noch glaubhaft gemacht. Auch wenn man in der Antragstellung vom 14.08.2014 beim SG die Einlegung eines Widerspruchs gegen den Ruhensbescheid der Antragsgegnerin vom 18.07.2014 sehen wolle, führe dies nicht zum Erfolg. Das öffentliche Interesse am sofortigen Vollzug des angefochtenen Bescheids überwiege das Aufschubinteresse des Antragstellers. Insbesondere bestünden bei summarischer Prüfung keine ernstlichen Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Ruhensanordnung. Der Antragsteller sei mit weit mehr als den Beitragsanteilen für zwei Monate in Rückstand.

Gegen den ihm am 04.02.2015 mittels Postzustellungsurkunde zugestellten Beschluss des SG hat der Antragsteller am 03.03.2015 Beschwerde beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung hat er sein bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft.

Der Antragsteller beantragt, teilweise sinngemäß,

den Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart vom 30.01.2015 aufzuheben und die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, für die zahnprothetische Behandlung nach dem Heil- und Kostenplan der zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis Dr. C. & Dr. R. vom 23.06.2014 anteilige Kosten in Höhe von 1.488,66 EUR vorläufig zu übernehmen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie nimmt auf ihr bisheriges Vorbringen und die Ausführungen des SG Bezug. Sie hat mit Telefaxschreiben vom 22.06.2015 eine Auflistung ihrer Forderungen gegen den Antragsteller vorgelegt (Beitragsrückstände 19.116,77 EUR, Säumniszuschläge 4.765,20 EUR, insgesamt 24.246,35 EUR, vgl Bl 19 Senatsakte).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten der Antragsgegnerin und die Gerichtsakten beider Instanz Bezug genommen.

II.

Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde ist statthaft und zulässig (§§ 172 Abs. 1, 173 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)), in der Sache jedoch nicht begründet. Das SG hat den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz zu Recht abgelehnt.

Nach § 86 Abs 2 Satz 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Regelungsanordnung).

Vorliegend begehrt der Antragsteller die Übernahme von Behandlungskosten für den Zahnersatz als Zuschuss in Höhe von 1.488,66 EUR.

Insoweit richtet sich die Gewährung des einstweiligen Rechtsschutzes auf den Erlass einer Regelungsanordnung. Dies verlangt grundsätzlich die Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache sowie die Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung. Die Erfolgsaussicht des Hauptsacherechtsbehelfs (Anordnungsanspruch) und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs 2 Satz 4 SGG iVm § 920 Abs 2 der Zivilprozessordnung).

Dabei begegnet es grundsätzlich keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, wenn sich die Gerichte bei der Beurteilung der Sach- und Rechtslage an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientieren (vgl BVerfG [Kammer], 02.05.2005, 1 BvR 569/05, BVerfGK 5, 237, 242). Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist ihnen allerdings in den Fällen, in denen es um existentiell bedeutsame Leistungen der Krankenversicherung für den Antragsteller geht, eine lediglich summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage verwehrt. Sie haben unter diesen Voraussetzungen die Sach- und Rechtslage abschließend zu prüfen (vgl BVerfG [Kammer], 29.07.2003, 2 BvR 311/03, BVerfGK 1, 292, 296; 22.11.2002, 1 BvR 1586/02, NJW 2003, S 1236 f). Ist dem Gericht in einem solchen Fall eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, so ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden (vgl BVerfG [Kammer], 02.05.2005, aaO, mwN); die grundrechtlichen Belange des Antragstellers sind umfassend in die Abwägung einzustellen. Die Gerichte müssen sich schützend und fördernd vor die Grundrechte des Einzelnen stellen (vgl BVerfG [Kammer], 22.11.2002, aaO, S 1237; 29.11.2007, 1 BvR 2496/07, NZS 2008, 365). Die Frage, ob der hier streitgegenständliche Anspruch auf Zahnversorgung zu den existenziell bedeutsamen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, und ob eine lediglich summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage (vgl dazu Senatsbeschluss vom 20.02.2012, L 11 KR 289/12 ER-B, juris) ausreicht, kann offen bleiben. Denn es fehlt für die begehrte Eilentscheidung an der Eilbedürftigkeit.

Der Senat teilt die Auffassung des SG, dass es vorliegend an einem Anordnungsgrund fehlt. Dabei ist zu beachten, dass das einstweilige Rechtsschutzverfahren nur der vorläufigen Regelung dient. Es soll lediglich den Eintritt vollendeter Tatsachen verhindern und den Rechtsstreit auf diese Weise bis zur Entscheidung in der Hauptsache offen halten (Lüdtke/Binder, SGG, 4. Aufl, 2012, § 86b Rn 3, 44). Das Eilverfahren darf deshalb grundsätzlich nicht an die Stelle des Hauptsacheverfahrens treten. Mit Rücksicht hierauf kann die Versorgung mit Zahnersatz im Wege einer einstweiligen Anordnung nur dann beansprucht werden, wenn ohne die zahnprothetische Behandlung schwere, anders nicht abwendbare Nachteile eintreten würden (vgl LSG Nordrhein-Westfalen 25.10.2007, L 5 B 36/07 KR ER; 03.11.2008, L 16 B 71/08 KR ER, jeweils juris). Solche Nachteile liegen nicht vor. Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass nicht ersichtlich ist, dass die zahnprothetische Behandlung, um die der Antragsteller nach eigenem Vorbringen mit der Antragsgegnerin bereits seit dem Jahr 2002 streitet, nunmehr so eilbedürftig geworden ist, dass er die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr abwarten kann. Dass der Antragsteller ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere oder irreversible Gesundheitsschäden erleiden muss, ist schon deshalb nicht zu erwarten, weil von dem Ruhen der Leistungsansprüche Leistungen ausgenommen sind, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderlich sind (§ 16 Abs 3a S 2 SGB V). Für Leistungen dieser Art hat die Antragsgegnerin dem Antragsteller schriftliche Anspruchsnachweise übersandt, die er ggf dem Zahnarzt für die Inanspruchnahme von insoweit erforderlichen Behandlungsleistungen zu Lasten der Antragsgegnerin vorlegen kann. Diese eingeschränkten Leistungen umfassen auch eine Versorgung mit Zahnersatz, soweit dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist. Eine zahnärztliche oder prothetische Behandlung, die zur Vermeidung von (weiteren) Zahnausfällen oder ernsthaften gesundheitlichen Komplikationen umgehend durchzuführen ist, kann der Antragsteller mithin trotz des Ruhens der Leistungsansprüche auch über den Leistungsnachweis in Anspruch nehmen. Bei anderen Behandlungen ist dem Antragsteller ein weiteres Zuwarten jedenfalls im derzeitigen Verfahrensstadium zuzumuten. Darüber hinaus ergeben sich auch aus den Angaben des behandelnden Zahnarztes im Heil- und Kostenplan vom 23.06.2014 keine Hinweise auf eine besondere medizinische Dringlichkeit der Behandlung. Eine Beeinträchtigung des verfassungsrechtlich verbürgten Rechts auf körperliche Unversehrtheit (Art 2 Abs 1 Satz 1 GG) ist damit nicht zu befürchten. Schließlich hat der Antragsteller auch nicht glaubhaft gemacht, dass er nach seinen wirtschaftlichen Verhältnissen nicht in der Lage ist, den geforderten Geldbetrag bis zum Abschluss der Hauptsache vorzustrecken und die Behandlung zunächst auf eigene Kosten durchführen zu lassen.

Offenbleiben kann danach, ob dem Antragsteller ein Anordnungsanspruch zusteht. Die Frage eines materiell-rechtlichen Anspruchs kann im Hauptsacheverfahren geklärt werden. Insoweit ist darauf hinzuweisen, dass mit Bescheid vom 02.07.2014 die Antragsgegnerin den vorgelegten Heil- und Kostenplan der Praxis Dres. C. & R. vom 23.06.2014 genehmigt und zu den Behandlungskosten für den Zahnersatz einen Zuschuss in Höhe von voraussichtlich 1.488,66 EUR bewilligt hat. Entgegen ihrem Vorbringen im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes hat sie diesen Bescheid nicht zurückgenommen (vgl dazu Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, 08/13, § 16 SGB V Rn. 74 und § 49 Rn 69 mwN).

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung von § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).