S 12 KA 636/15 ER

1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vom 19.10.2015 wird abgelehnt.

2. Der Antragssteller hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 9.795,22 EUR festgesetzt.

Gründe:

I.

Die Beteiligten streiten in einem einstweiligen Anordnungsverfahren um die aufschiebende Wirkung der Klage zum Az.: S 12 KA 535/15 gegen eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise.

Der Antragsteller und Kläger (im Folgenden: Kläger) ist als Zahnarzt zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Der Gemeinsame Ausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen wählte im November 2010 die Praxis des Klägers bzgl. der Quartale III/09 bis II/10 und im Februar 2011 bzgl. des Quartals III/10 zur Prüfung aus. Daraufhin leitete die Gemeinsame Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen für die streitbefangenen Quartale ein Prüfverfahren ein, worüber sie den Kläger unter Datum vom 24.11.2010 und 02.03.2011 informierte.

Die Prüfungsstelle lud den Kläger unter Datum vom 12.12.2011 unter Beifügung einer Patientenliste mit Patientennamen und der Bitte, Aufzeichnungen für diese vorzulegen, zu einer Prüfsitzung am 15.02.2012 bzgl. der Quartale III und IV/09 sowie II und III/10, an der der Kläger teilnahm.

Der Kläger trug unter Datum vom 25.01.2012 vor, die Fallzahlstatistik sei nicht aussagefähig, da er nur ungefähr 100 Patienten im Quartal behandle, der Durchschnitt aber bei 400 bis 500 Patienten liege. Auch habe er in den letzten Jahren sehr viele Notdienste übernommen.

Die Prüfungsstelle setzte mit Bescheid vom 26.06.2012 bzgl. der Quartale III und IV/09 sowie II und III/10 eine Honorarkorrektur in Höhe von insgesamt 2.652,81 EUR fest und erteilte verschiedene Hinweise.

Hiergegen legte der Kläger am 27.07.2013 und die Beigeladenen zu 2) bis 7) am 30.07.2013 Widerspruch ein. Zur Begründung führte der Kläger zu Nr. 12 BEMA aus, eine erschwerte Trockenlegung beinhalte den Einsatz von Kofferdam und auch das Legen eines Faden zur Stillung des subgingivalen Blutungsflusses stelle eine besondere Maßnahme dar. Die Umwandlung der Nr. 45 und 47a BEMA in X1/X3 erscheine willkürlich, da die Entscheidung dafür in vielen Fällen nur im Laufe der klinischen Behandlung getroffen werden könne. Eine Nachkontrolle sei nicht in allen Fällen notwendig. Eine Exz1 könne auch ohne Anästhesie mittels Laser erfolgen oder mit Oberflächenanästhesie. Die Abrechnung der Nr. Ä1 vor der Nr. 03 sei nur ausnahmsweise im Notdienst oder zur prothetischen Beratung erfolgt.

Der Beklagte wies mit Beschluss vom 28.04.2015, ausgefertigt am 15.09.2015, den Widerspruch des Klägers bzgl. der Quartale III und IV/09 sowie II und III/10 als unbegründet zurück. Dem Widerspruch der Verbände der Krankenkassen gab er statt. Er setzte die Honorarkürzung auf insgesamt 9.795,22 EUR fest, wovon auf eine sachlich-rechnerische Berichtigung 246,11 EUR, auf den KCH-Bereich 9.322,43 EUR und die PAR-Behandlung (1 Behandlungsfall) 226,68 EUR entfielen.

Hiergegen hat der Kläger am 19.10.2015 die Klage zum Az.: S 12 KA 534/15 erhoben, die er bisher noch nicht begründet hat. Bzgl. der Quartale IV/10 und I/11 ist ein weiteres Klageverfahren unter dem Az.: S 12 KA 635/15 anhängig und hat die Kammer den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit Beschluss vom 11.11.2015 S 12 KA 635/15 ER - abgelehnt.

Der Kläger hat ferner am 19.10.2015 den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt.

Der Kläger trägt vor, der Bescheid sei offensichtlich rechtswidrig. Es sei die Antragsfrist gemäß der Prüfvereinbarung nicht eingehalten worden. Die Prüfungsstelle habe den Prüfbescheid nicht innerhalb der Verwirkungsfrist erlassen. Seine Praxisbesonderheiten seien nicht ausreichend berücksichtigt worden. Er habe die Leistungen ausreichend begründet, womit sich der Beklagte nicht auseinandersetze. Er benötige die 100-Fall Statistik, die auch die Quartale vor und nach dem Prüfzeitraum erfasse, die ZE-, PAR-, KFO- und KB-Statistiken und alle zur Prüfung relevanten Statistiken und Unterlagen. Die Behauptung des Beklagten, dass ihm die angeforderten Behandlungsfälle nicht vorgelegt worden sei, könne nicht nachvollzogen werden. Dies werde bestritten. Die 20 %-Quote werde nicht erfüllt. Soweit die Behandlungsfälle nicht vorgelegt worden sein sollten und die erforderliche Anzahl nicht erreicht werde, müsse der Beklagte andere Maßnahmen ergreifen.

Der Kläger beantragt,
die aufschiebende Wirkung der Klagen vom 19.10.2015 gegen den Bescheid des Beklagten vom 28.04.2015 wieder herzustellen.

Der Beklagte hat keinen Antrag gestellt. Er trägt vor, zur Auffüllung auf 100 Behandlungsfälle habe er weitere Behandlungsfälle bei dem Kläger angefordert. Der Kläger sei aber seiner Anforderung nicht nachgekommen. Dies könne sich nicht zugunsten des Klägers auswirken.

Die übrigen Beteiligten haben sich zum Verfahren nicht inhaltlich geäußert und keinen Antrag gestellt.

II.

Die Anträge auf Erlass einer einstweiligen Anordnung sind zulässig.

Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen oder befolgt worden, kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung oder die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden (§ 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, Satz 2 und 3 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Der Antrag ist schon vor Klageerhebung zulässig (§ 86b Abs. 3 SGG).

Soweit der Kläger beantragt hat, die sofortige Aussetzung der Vollziehung anzuordnen, war der Antrag entsprechend des angeführten Antrags auszulegen. Gegen Bescheide des Beklagten hat eine Klage keine aufschiebende Wirkung (§ 106 Abs. 5 Satz 7 SGB V). Vom Beklagten festgesetzte oder bestätigte Honorarkürzungen fallen daher unter § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG, die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist aber unbegründet.

Bei der Entscheidung, ob die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs oder der Klage anzuordnen ist, sind in einem ersten Prüfungsschritt die Erfolgsaussichten der Klage einer summarischen Prüfung zu unterziehen. Je größer die Erfolgsaussichten der Klage sind, umso geringere Anforderungen sind an das Aussetzungsinteresse zu stellen. Je geringer umgekehrt die Erfolgsaussichten der Klage zu bewerten sind, umso schwerwiegender muss das Interesse des Adressaten des Verwaltungsakts an der aufschiebenden Wirkung sein, um eine Aussetzung rechtfertigen zu können. Offensichtlich rechtmäßige Verwaltungsakte können in der Regel sofort vollzogen werden, während an der Vollziehung offensichtlich rechtswidriger Verwaltungsakte grundsätzlich kein legitimes Interesse besteht. Kann eine endgültige Prognose bezüglich der Erfolgsaussichten (noch) nicht gestellt werden, müssen die für und wieder die sofortige Vollziehung sprechenden Interessen gegeneinander abgewogen werden (vgl. LSG Bayern, Beschl. v. 30.07.2009 – L 12 B 1074/08 KA ER - juris Rdnr. 16). Zu berücksichtigen sind außerdem sondergesetzlich geregelte Prüfungsmaßstäbe, wie z. B. das Erfordernis ernstlicher Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheids bei der Anforderungen von Beiträgen und sonstigen öffentlichen Abgaben (§ 86a Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Nr. 1 SGG) oder gesetzliche Wertungen, die dem öffentlichen Vollziehungsinteresse im Einzelfall generell den Vorrang einräumen. Letzteres ist vor allem dann anzunehmen, wenn Widerspruch und Anfechtungsklage (schon) kraft Gesetzes keine aufschiebende Wirkung haben, der Aufschub der Vollziehung also entgegen § 86a Abs. 1 SGG nicht den Regel-, sondern den Ausnahmefall darstellt. Schließlich muss das Gericht immer bedenken, welche nachteiligen Folgen dem Antragsteller aus der sofortigen Vollziehung des Verwaltungsakts, vor allem für seine grundrechtlich geschützten Rechtspositionen erwachsen und ob bzw. wie diese ggf. rückgängig gemacht werden können. Eingriffe in das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 Abs. 2 GG) im Besonderen sind vor Rechtskraft der Entscheidung im Hauptsacheverfahren als Präventivmaßnahme nur unter strengen Voraussetzungen zur Abwehr konkreter Gefahren für wichtige Gemeinschaftsgüter und unter strikter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit zulässig; die hohe Wahrscheinlichkeit, dass das Hauptsacheverfahren zum Nachteil des Betroffenen ausgehen wird, reicht nicht aus. Außerdem darf der Rechtsschutzanspruch (Art. 19 Abs. 4 GG) gegenüber dem öffentlichen Interesse am Sofortvollzug einer Maßnahme umso weniger zurückstehen, je schwerwiegender die auferlegte Belastung ist und je mehr die Maßnahmen der Verwaltung Unabänderliches bewirken (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschl. v. 11.01.2011 - L 5 KA 3990/10 ER-B - juris Rdnr. 58; LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - juris Rdnr. 35; LSG Hessen, Beschl. v. 02.08.2011 - L 4 KA 29/11 B ER -, Umdruck S. 8 f.; LSG Sachsen-Anhalt, Beschl. v. 19.01.2011 - L 5 AS 452/10 B ER - juris Rdnr. 38; BVerfG, Kammerbeschl. v. 15.04.2010 - 1 BvR 722/10 - juris Rdnr. 20).

Insbesondere dann, wenn die Prüfung der Rechtmäßigkeit eines belastenden Verwaltungsaktes in einem vorläufigen Rechtsschutzverfahren besonders schwierig oder ohne weitere Ermittlungen nicht möglich ist, weil sie von der Klärung komplizierter Rechtsprobleme, etwa von einer Entscheidung über die Verfassungsmäßigkeit einer Rechtsnorm abhängt, die Entscheidung nur auf der Grundlage einer weiteren Sachaufklärung möglich ist, insbesondere die Anhörung der Beteiligten, von Zeugen oder die Beiziehung von Akten oder weiterer Unterlagen erfordert oder der Erörterung des Falles in der mündlichen Verhandlung unter Beteiligung der sachkundigen ehrenamtlichen ärztlichen Beisitzer bedarf, können die Sozialgerichte auf die summarische Prüfung der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Verwaltungsaktes verzichten. In einem solchen Fall ist der Erfolg eines Widerspruchs oder einer Klage regelmäßig ebenso wahrscheinlich wie ihr Misserfolg, so dass es für ein Obsiegen in einem Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes darauf ankommt, ob Widerspruch und Klage nach der Entscheidung des Gesetzgebers kraft Gesetzes aufschiebende Wirkung zukommen soll oder nicht. Ist die aufschiebende Wirkung kraft Gesetzes ausgeschlossen, kann ein Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes in Anlehnung an § 86a Abs. 3 Satz 2 SGB V nur dann Erfolg haben, wenn die Vollziehung für den Antragsteller eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschl. v. 14.03.2008 L 7 B 10/08 KA ER – juris Rdnr. 2; LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - juris Rdnr. 35).

Nach Aktenlage ist eine Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide jedenfalls nicht offensichtlich.

Der Beklagte hat in allen streitbefangenen Quartalen im KCH-Bereich eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung vorgenommen. Dies setzt voraus, dass, um eine mathematisch-statistisch verwertbare Aussage über die gleichgelagerte Verhaltensweise des Arztes zu erhalten, pro Quartal und Kassenbereich ein prozentualer Anteil von mindestens 20% der abgerechneten Fälle, der jedoch zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle umfassen muss, überprüft wird. Es muss dabei sichergestellt sein, dass die so zu prüfenden Einzelfälle nach generellen Kriterien ermittelt werden (vgl. BSG, Urt. v. 08.04.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246 = NZS 1992, 113 = NJW 1993, 1549 = USK 92154, juris Rdnr. 40; BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 = MedR 2015, 454 = USK 2014-68, juris Rdnr.18). Der Kläger hat in allen Quartalen 110 bis 152 Fälle abgerechnet. Die repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung setzt daher die Prüfung von 100 Behandlungsfällen in jedem Quartal voraus. Um diese Mindestgröße zu erhalten, hat der Beklagte weitere Behandlungsausweise angefordert, die ihm aber vom Kläger nicht übersandt worden sind. Der Kläger hat dies nur allgemein durch seinen Prozessbevollmächtigten bestritten, ohne einen Nachweis über die Übersendung einzureichen. Insofern fehlt es schon an einer substantiierten Behauptung über eine Übersendung der angeforderten Unterlagen. Von daher war der Beklagte nicht in der Lage, jeweils mindestens 100 Behandlungsfälle in die Prüfung einzubeziehen. Ein Abweichen von der 20 %-Quote kommt jedenfalls dann in Betracht, wenn die Gründe für deren Unterschreitung zumindest auch in der Sphäre des Arztes liegen und er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachkommt (vgl. BSG, Urt. v. 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R - a.a.O., Rdnr. 21 f.). Dies muss aber auch für das Nichterreichen der Mindestzahl von 100 Behandlungsfällen gelten. Verletzt der Vertrags(zahn)arzt seine Mitwirkungspflicht, so können die Prüfgremien auf den ihn vorliegenden und erreichbaren Unterlagen die Prüfung vornehmen und auf dieser Grundlage die Schätzung der Unwirtschaftlichkeit vornehmen. Andernfalls hätte es der Vertrags(zahn)arzt in der Hand, durch Verletzung seiner Mitwirkungspflicht u. U. eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise zu verhindern. Daraus folgt jedenfalls, dass eine offensichtliche Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheids bzgl. der repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung nicht vorliegt, soweit der Beklagte die Hochrechnung auf ca. 25 % des Abrechnungsvolumens stützt.

Die sachlich-rechnerische Berichtigung und die Prüfung des PAR-Falls werden nicht angegriffen. Fehler sind nach Aktenlage nicht zu erkennen.

Von daher ist davon auszugehen, dass der angefochtene Bescheid jedenfalls nicht offenkundig rechtswidrig ist. Weshalb eine evtl. vorläufige Zahlung oder ein entsprechender Honorareinbehalt in Höhe von 9.795,22 EUR, auch unter der Berücksichtigung einer Honorarkürzung für die Folgequartale in Höhe von 3.345,10 EUR, unzumutbar sein sollte, hat der Kläger nicht ansatzweise begründet.

Der Antrag auf Schriftsatznachlass und Akteneinsicht war abzuweisen. Den Antrag hat der Kläger durch seinen Prozessbevollmächtigten erst nach drei Wochen gestellt. Die maßgeblichen Unterlagen sind dem Kläger im Verwaltungsverfahren oder mit den Bescheiden zugegangen. Auf Statistiken für die Vor- und Nachquartale kommt es nicht an, weshalb diese von der Kammer nicht angefordert werden, gleiches gilt für die weiteren Statistiken. Im Übrigen hat ihm die Kammer mit Verfügung vom 04.11.2015 eine Frist zur Antragsbegründung gestellt.

Nach allem war der Antrag abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung in § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil hat die Verfahrenskosten zu tragen.

Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden.

In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Der Streitwert war in Höhe der Honorarkürzung, hiervon 1/3 für das einstweilige Anordnungsverfahren festzusetzen.

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Berichtigungsbeschluss:

Der Tenor im Beschluss vom 25.11.2015 wird unter 3. wie folgt gefasst:

Der Streitwert wird auf 3.265,07 EUR festgesetzt.

Offensichtliche Unrichtigkeiten sind jederzeit von Amts wegen zu berichtigen (§ 138 SGG).

Die offensichtliche Unrichtigkeit folgt bereits aus den Beschlussgründen. Die Kammer führt darin aus, dass der Streitwert in Höhe der Honorarkürzung, hiervon 1/3 für das einstweilige Anordnungsverfahren, festzusetzen sei. Festgesetzt wurde aber irrtümlich in Höhe der vollen Honorarkürzung.