L 5 KR 52/16

Land
Rheinland-Pfalz
Sozialgericht
LSG Rheinland-Pfalz
Abteilung
5
1. Instanz
SG Mainz (RPF)
Aktenzeichen
S 3 KR 488/13
Datum
2. Instanz
LSG Rheinland-Pfalz
Aktenzeichen
L 5 KR 52/16
Datum
3. Instanz
Bundessozialgericht
Aktenzeichen
-
Datum
-
Kategorie
Urteil
Sachgebiet
Krankenversicherung
1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 28.09.2015 wird zurückgewiesen.
2. Die Beklagte hat der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Klägerin in der Zeit vom 03.11.2010 bis zum 03.09.2012 bei der Beklagten im Rahmen der Familienversicherung krankenversichert war.
Der Ehemann der Klägerin J B ist Mitglied der Beklagten. Die Klägerin war seit 01.09.1995 im Rahmen der Familienversicherung bei der Beklagten krankenversichert; ob hierüber Feststellungsbescheide der Beklagten ergangen sind, ist nicht ersichtlich. Die Klägerin übt nach ihren Angaben im Verwaltungsverfahren seit 1998 eine freiberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von weniger als 18 Stunden aus; sie beschäftigt keine Arbeitnehmer. Aus dieser Tätigkeit erzielte sie nach den Einkommensteuerbescheiden (EStB) des Finanzamtes B Einkünfte wie folgt:
-EStB für 2008 vom 24.02.2010: 3.369,00 EUR,
-EStB für 2009 vom 28.10.2010: 6.556.00 EUR,
geänderter EStB für 2009 vom 12.04.2011: 7.506,00 EUR,
-EStB für 2010 vom 20.08.2012: 2.191,00 EUR,
-EStB für 2011 vom 28.06.2013: 3.757,00 EUR,
-EStB für 2012 vom 28.03.2014: 2.724,00 EUR;
sonstige positive Einkünfte der Klägerin weisen die vorgenannten Bescheide nicht aus.
Im Rahmen einer 2010 eingeleiteten Überprüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung gab der Ehemann der Klägerin in einem Fragebogen unter dem 16.10.2010 an, die Klägerin erziele aus der selbstständigen Tätigkeit durchschnittliche Bruttoeinkünfte in Höhe von monatlich 250,00 EUR; Einkommensteuer-bescheide würden nachgereicht. Die Beklagte erinnerte in der Folge mehrfach an die Vorlage von Einkommensteuerbescheiden für 2008 und 2009, zuletzt mit Schreiben vom 13.09.2011. Spätestens im Dezember 2011 reichte die Klägerin die Einkommensteuerbescheide der Jahre 2008 bis 2009 ein. Ausgehend vom EStB für 2009 vom 28.10.2010, dessen Zugang die Beklagte mit dem 02.11.2010 zu Grunde legte, stellte die Beklagte mit formlosem Bescheid vom 11.01.2012 das Ende der (beitragsfreien) Familienversicherung rückwirkend zum 02.11.2010 fest; ab 02.11.2010 veranlagte sie die Klägerin ausgehend von der Mindestbemessungsgrenze zu Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen in Höhe von monatlich 149,63 EUR (Bescheid vom 27.01.2012). Gegen die Beendigung der Familienversicherung erhob die Klägerin im November 2012 Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 01.08.2013 zurückwies. Sie führte zur Begründung aus, in den Verhältnissen bei Annahme der Familienversicherung sei infolge der im EStB für 2009 vom 28.10.2010 ausgewiesenen Einkünfte der Klägerin aus selbstständiger Tätigkeit ab 03.11.2010 eine wesentliche Änderung eingetreten. Nach dem Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 27.09.2007 sei bei der Feststellung des Gesamteinkommens von selbstständig Tätigen im Bereich der Familienversicherung eine Übernahme der Grundsätze zur Heranziehung des Arbeitseinkommens Selbstständiger geboten, wie sie im Bereich der Beitragseinstufung von freiwillig krankenversicherten hauptberuflich Selbstständigen praktiziert werde. Dies bedeute, dass zur Bestimmung der Höhe des Arbeitseinkommens aus der selbstständigen Tätigkeit grundsätzlich auf den letzten aktuellen Einkommensteuerbescheid zurückzugreifen sei. Da der Versicherte entgegen seiner Verpflichtung aus § 206 Abs. 1 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) seinen Auskunfts- und Mitteilungspflichten erst verspätet im Dezember 2011 durch Vorlage des maßgeblichen Einkommensteuerbescheides nachgekommen sei, obwohl regelmäßig sowohl im Antrag als auch in der Bestätigung der Durchführung der Familienversicherung darauf hingewiesen worden sei, dass der Kasse alle Änderungen, die Auswirkungen auf die Familienversicherung haben könnten u.a. Änderungen in den Einkommensverhältnissen – mitzuteilen seien, habe die Familienversicherung gemäß § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse beendet werden können.
Aufgrund der im EStB für 2010 vom 30.08.2012 festgestellten (niedrigeren) Einkünfte stellte die Beklagte ab 04.09.2012 die Familienversicherung der Klägerin erneut fest.
Mit ihrer am 28.08.2013 zum Sozialgericht Mainz (SG) erhobenen Klage gegen den Bescheid vom 11.01.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.08.2013 hat die Klägerin geltend gemacht, die EStB für 2009 vom 8.10.2010 bzw. 12.04.2011 wiesen fehlerhaft zu hohe Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit aus. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22.04.1986 (12 RK 53/84, SozR 2200 § 180 Nr. 30) könne der Steuerpflichtige aber eine unrichtige steuerliche Behandlung bestimmter Einnahmen, die er hingenommen habe, weil sie steuerlich ohne Nachteile für ihn sind, im Sozialgerichtsverfahren nochmals überprüfen lassen. Das Finanzamt habe zu Unrecht zahlreiche Ausgaben zur Ausübung ihres Berufs als Sprachlehrerin, etwa die Anschaffung einer Stereoanlage, nicht berücksichtigt. Im Übrigen habe die Beklagte sie nicht darüber belehrt, dass die Steuerbescheide zeitnah vorgelegt werden müssten. Die Beklagte hat demgegenüber auf verschiedene im Verwaltungsverfahren ergangene Belehrungen verwiesen, wonach u.a. Änderungen in den Einkommensverhältnissen der familienversicherten Angehörigen mitzuteilen seien.
Die Beteiligten sowie die Pflegekasse der Beklagten haben sich im Hinblick auf die Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung am 13.01.2014/ 10.02.2014 dem Ausgang des vorliegenden Rechtsstreits unterworfen.
Durch Urteil vom 28.09.2015 hat das SG den Bescheid vom 11.01.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.08.2013 aufgehoben und festgestellt, dass die Klägerin in der Zeit vom 03.11.2010 bis zum 03.09.2012 bei der Beklagten in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert war. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe im streitgegenständlichen Zeitraum sämtliche Voraussetzungen der Familienversicherung nach § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfüllt. Sie habe ihren Wohnsitz im Inland gehabt, sei nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 3 bis 8, 11 oder 12 SGB V pflichtversichert und nicht versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit gewesen. Sie sei auch nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig gewesen. Hauptberuflich sei eine selbstständige Erwerbstätigkeit, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Umfang her jedenfalls die übrigen Erwerbstätigkeiten deutlich übersteige (Hinweis auf BSG 29.04.1997 – 10/4 RK 3/96, Rn 18). Anhand der gegenüber der Beklagten gemachten Angaben der Klägerin zu Umfang und wirtschaftlicher Bedeutung ihrer selbstständigen Tätigkeit (unter 18 Stunden im Monat, Einnahmen unterhalb der Geringfügigkeitsgrenze) und anhand der in den Einkommensteuerbescheiden berücksichtigten Einnahmen lasse sich ohne Weiteres nachvollziehen, dass die Klägerin ihre selbstständige Tätigkeit nicht hauptberuflich ausgeübt habe. Dies habe auch die Beklagte nicht in Zweifel gezogen. Streiterheblich sei daher nur die Frage, ob die Klägerin im streitgegenständlichen Zeitraum ein regelmäßiges Einkommen von mehr als einem Siebtel der jeweils maßgeblichen monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) erzielt habe (§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V). Dieser Betrag habe in den Jahren 2010 und 2011 bei 365,00 EUR im Jahr 2012 bei 375,00 EUR gelegen. Ausgehend von den Festsetzungen im EStB 2010 (Einkünfte aus selbstständiger Arbeit: 2.191,00 EUR) errechne sich ein monatliches Einkommen in Höhe von 182,58 EUR. Für das Jahr 2011 ergebe sich aus dem EStB für dieses Jahr (Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit: 3.757,00 EUR) ein monatliches Einkommen in Höhe von 313,08 EUR. Für das Jahr 2012 ergebe sich aus dem EStB für dieses Jahr (Einkünfte aus selbst-ständiger Arbeit: 2.724,00 EUR) ein monatliches Einkommen in Höhe von 227,00 EUR. Weitere Einkünfte habe die Klägerin nicht gehabt. Sie habe somit im gesamten streitgegenständlichen Zeitraum nicht über ein regelmäßiges monatliches Einkommen oberhalb der maßgeblichen Grenzen von 365,00 bzw. 375,00 EUR verfügt. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei für die Bestimmung des maßgeblichen monatlichen Einkommens aus selbstständiger Tätigkeit nicht jeweils auf den letzten aktuellen Einkommensteuerbescheid abzustellen. Für die Übertragung dieser Maßgabe aus den "Beitragsverfahrensgrundsätzen für Selbstzahler" gebe es keine Rechtsgrundlage. Diese Regelungen basierten auf § 240 SGB V und beträfen ausschließlich die Bemessungsgrundlage für die zu leistenden Krankenversicherungsbeiträge. Zur Frage, wann eine Familienversicherung bestehe, sagten sie nichts aus. Für eine solche Bestimmung fehle es auch an einer Ermächtigungsgrundlage. Bereits aus dem Wortlaut des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V ergebe sich zudem, dass bei den Familienangehörigen auf deren aktuelles Einkommen abzustellen sei, wenn davon die Rede sei, dass diese kein Gesamteinkommen "haben". Darüber hinaus werde auf die jeweils aktuell geltende Bezugsgröße abgestellt, was widersinnig wäre, wenn hiermit ein Einkommen aus einer bereits vergangenen Zeit in Beziehung gesetzt würde. Abzustellen sei daher stets auf das aktuelle Einkommen. Dies könne dazu führen, dass die Einschätzung, ob eine Familienversicherung bestanden habe, gelegentlich auch erst nachträglich getroffen werden könne oder später korrigiert werden müsse, weil sich bei selbstständig Tätigen der Gewinn zuverlässig erst nach Abschluss des Geschäftsjahres feststellen lasse (zur Möglichkeit nachträglicher Änderungen Hinweis auf LSG Baden-Württemberg 14.10.2013 – L 11 KR 1983/12, juris Rn 22 ff.).
Gegen das ihr mit Anschreiben vom 01.02.2016 übersandte, am 04.02.2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 03.03.2016 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, entgegen der Auffassung des SG seien die Grundsätze zur Heranziehung des Arbeitseinkommens Selbstständiger bei der Beitragsfestsetzung entsprechend auch für die Beurteilung der Familienversicherung zu übernehmen. Die Krankenkasse könne daher grundsätzlich nur auf den letzten aktuellen Einkommensteuerbescheid abstellen. Vorliegend wäre daher bei rechtzeitiger Einreichung des EStB für 2009 die Familienversicherung zu beenden gewesen. Eine nachschauende Betrachtungsweise im Hinblick auf die mittlerweile bekannten weiteren Einkommensteuerbescheide könne der Klägerin nicht zum Vorteil gereichen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 28.09.2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die Klägerin war in der Zeit vom 03.11.2010 bis zum 03.09.2012 im Rahmen einer Familienversicherung (beitragsfrei) krankenversichert.
Die Voraussetzungen der Familienversicherung des Ehegatten nach § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V lagen im streitgegenständlichen Zeitraum insgesamt vor. Dies hat das SG im angefochtenen Urteil im Einzelnen zutreffend dargelegt und zu Recht auch die vorliegend allein streitige Voraussetzung nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V, dass die Klägerin kein Gesamteinkommen hatte, welches regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 4 SGB IV über-schreitet, bestätigt. Der Senat nimmt hierauf gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug.
Die Berufungsbegründung rechtfertigt keine andere Beurteilung. Bei der Feststellung des Bestehens einer Familienversicherung handelt es sich um eine Statusentscheidung im Versicherungsrecht, bei der grundsätzlich eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt ist (BSG 07.12.2000 – B 10 KR 3/99 R, juris Rn 29 f). Erforderlich ist eine Prognose unter Einbeziehung der mit hinreichender Sicherheit zu erwartenden Veränderungen. Das hierbei gewonnene Ergebnis bleibt dann auch verbindlich, wenn die Entwicklung später anders verläuft als angenommen. Die Änderung kann jedoch Anlass für eine neue Prüfung und wiederum vorausschauende – Beurteilung sein (BSG a.a.O.). Demgemäß können zwar Feststellungen zur Höhe der Einkünfte aus selbstständiger Arbeit aus einem vergangene Zeiträume betreffenden Veranlagungsjahr Indizwirkung auch für die Prognose der Höhe der künftig aus dieser Tätigkeit zu erwartenden Einkünfte haben. Dem Versicherten muss aber die Möglichkeit eröffnet werden, Nachweise über eine abweichend hiervon niedrigere Höhe der zu erwartenden Einkünfte zu führen (vgl. BSG 17.08.1982 – 3 RK 68/80, juris Rn 2). Demgemäß hat vorliegend die Klägerin, vertreten durch ihren Ehemann, auf Anfrage der Beklagten bereits im Jahr 2010 ihre durchschnittlichen Bruttoeinnahmen aus selbstständiger Tätigkeit mit monatlich 250,00 EUR beziffert, was unter Berücksichtigung der tatsächlichen Feststellung im EStB für 2010 (Einkünfte aus selbstständiger Arbeit: 2.191,00 EUR) jedenfalls nicht fehlerhaft zu niedrig gewesen ist. Unschädlich ist, dass die Klägerin über die zu erwartenden Einnahmen des Jahres 2010 keinerlei Nachweise beigebracht hat, da von der Beklagten immer nur die letztmaßgeblichen Einkommensteuerbescheide angefordert worden sind. Mithin ist davon auszugehen, dass im Rahmen der anzustellenden vorausschauenden Betrachtungsweise auch rückblickend für die Zeit vom 03.11.2010 bis zum 03.09.2012 die Klägerin nicht über ein Gesamteinkommen oberhalb des maßgeblichen Grenzwertes verfügt hat. Der Rechtsauffassung der Beklagten, dass allein die Höhe der Einkünfte im letzten aktuellen Einkommensteuerbescheid für die Beurteilung der Voraussetzungen der Familienversicherung maßgeblich sei, ist das SG zu Recht entgegengetreten. Eine gesetzliche Grundlage für diese Auffassung hat die Beklagte auch mit ihrer Berufung nicht aufzuzeigen vermocht. Zudem wird selbst bei der Beitragsfestsetzung für freiwillig versicherte Selbstständige nach Maßgabe der "Einheitlichen Grundsätze zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler)" vom 27.10.2008, zuletzt geändert am 10.12.2014, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit eingeräumt, den voraussichtlichen Gewinn aus der selbstständigen Tätigkeit abweichend vom letzten aktuellen Einkommensteuerbescheid nachzuweisen, wenn die Beitragsbemessung aus dem Arbeitseinkommen auf der Grundlage des aktuellen Einkommensteuerbescheids eine unverhältnismäßige Belastung darstellt (vgl. § 6 Abs. 3a Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler). Eine ausnahmslos zwingende Anknüpfung an die im letzten aktuellen Einkommensteuerbescheid ausgewiesene Höhe der Einkünfte aus selbstständiger Arbeit, wie sie die Beklagte für die Feststellung der Voraussetzungen der Familienversicherung von Angehörigen für richtig hält, findet mithin auch im Beitragsrecht nicht statt.
Der Berufung der Beklagten bleibt nach alledem der Erfolg versagt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben.
Rechtskraft
Aus
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