L 5 KR 175/16

Land
Rheinland-Pfalz
Sozialgericht
LSG Rheinland-Pfalz
Abteilung
5
1. Instanz
SG Mainz (RPF)
Aktenzeichen
S 3 KR 338/14
Datum
2. Instanz
LSG Rheinland-Pfalz
Aktenzeichen
L 5 KR 175/16
Datum
3. Instanz
Bundessozialgericht
Aktenzeichen
-
Datum
-
Kategorie
Urteil
Sachgebiet
Pflegeversicherung
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 11.1.2016 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Umstritten ist ein Anspruch auf Krankengeld für die Zeit vom 1.2.2014 bis zum 31.3.2014.
Der 1957 geborene Kläger hatte zuletzt als Stahlbauschlosser gearbeitet. Seit dem 21.10.2013 bescheinigte ihm sein behandelnder Arzt wegen Gonarthrose rechts, Lumboischialgie und Bluthochdruck Arbeitsunfähigkeit. Vom 28.12.2013 bis 31.1.2014 stellten die Ärzte B und Kollegen Arbeitsunfähigkeit fest. Die Beklagte gewährte dem Kläger Krankengeld. Das Arbeitsverhältnis wurde zum 31.12.2013 beendet. Ein Arzt im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) führte in einer Kurzstellungnahme nach Aktenlage vom 22.1.2014 aus, ab dem 1.2.2014 könne wieder von einem positiven Leistungsbild ausgegangen werden. Mit Bescheid vom 22.1.2014 teilte die Beklagte dem Kläger daraufhin mit, am 31.1.2014 endeten dessen Arbeitsunfähigkeit und der Anspruch auf Krankengeld. Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein.
In der Akte der Beklagten befindet sich ein Aktenvermerk der Mitarbeiterin der Beklagten K M vom 29.1.2014, in dem es heißt: "Habe heute den Widerspruch von Herrn D zur Niederschrift aufgenommen. Habe ihn auch nochmals über die Notwendigkeit der Nahtlosigkeit der AU´s informiert (wie auch schon am 23.12.2013). Des Weiteren habe ich ihm mitgeteilt, dass wir auch während des Widerspruchsverfahrens weitere Krankmeldungen benötigen und er auch eine ärztliche Begründung für den Widerspruch bringen muss."
In einer handschriftlichen Stellungnahme eines Arztes im MDK vom 29.1.2014 heißt es, aus den vom Kläger nachgereichten Unterlagen sei nicht zu entnehmen, dass bei diesem kein positives Leistungsvermögen gegeben sei. Für die Zeit ab dem 1.2.2014 erhielt der Kläger von der Beigeladenen Arbeitslosengeld (Bescheid vom 20.3.2014). Am 10.3.2014 bescheinigten die Ärzte B und Kollegen dem Kläger erneut Arbeitsunfähigkeit. In der Zeit danach erfolgten weitere ärztliche Feststellungen von Arbeitsunfähigkeit. In ihrem Gutachten vom Februar 2014 (persönliche Untersuchung am 18.2.2014) gelangte die Ärztin im MDK F zu dem Ergebnis, beim Kläger bestehe kein positives Leistungsbild für seine frühere Tätigkeit; er leide insbesondere an einer Lumboischialgie und einer Myalgie (Beckenregion, Oberschenkel). Seit dem 1.4.2014 bezieht der Kläger Rente wegen voller Erwerbsminderung von der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz.
Der Kläger machte im Widerspruchsverfahren geltend, er habe am 29.1.2014 persönlich bei der zuständigen Sachbearbeiterin der Beklagten, K M , vorgesprochen, die ihm zuvor bei der Abfassung des Widerspruchs behilflich gewesen sei. Diese habe ihn nicht darauf hingewiesen, während des Widerspruchsverfahrens weiterhin Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorzulegen; auch wegen ihrer Hilfe bei der Einlegung des Widerspruchs habe sie bei ihm den Eindruck erweckt, er habe alles zu seiner Rechtswahrung Erforderliche getan. Bei der Agentur für Arbeit habe man ihm gesagt, weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seien nicht erforderlich.
Durch Widerspruchsbescheid vom 29.7.2014 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 22.1.2014 zurück. Zur Begründung führte sie aus: Der Kläger habe für die Zeit ab dem 1.2.2014 keinen Anspruch auf Krankengeld, da es an der erforderlichen erneuten ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit spätestens am 31.1.2014 fehle. Ihre zuständige Mitarbeiterin habe ihn bei Einreichung des Widerspruchs am 29.1.2014 persönlich darüber informiert, dass er sich, sofern er sich weiterhin für arbeitsunfähig halte, nahtlose Krankmeldungen ausstellen lassen müsse.
Am 27.8.2014 hat der Kläger Klage erhoben und ua geltend gemacht: Ihm stehe in Bezug auf die fehlende erneute Arbeitsunfähigkeitsfeststellung spätestens am 31.1.2014 ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch zu. Weder bei seiner Vor-sprache am 29.1.2014 noch anlässlich des vorherigen Telefonats am 23.12.2013 habe ihm die zuständige Mitarbeiterin der Beklagten mitgeteilt, dass eine ununterbrochene ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit erforderlich sei. Bei seiner Vorsprache am 29.1.2014 sei ihm kein neuer Auszahlungsschein für Krankengeld ausgehändigt worden. Außerdem seien die Voraussetzungen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs auch deshalb erfüllt, weil der MDK seine Pflichten verletzt habe, indem er seine Beurteilungen vom 22.1.2014 und 29.1.2014 nur aufgrund unvollständiger Aktenlage vorgenommen habe.
Durch Urteil vom 11.1.2016 hat das Sozialgericht (SG) Mainz die Beklagte unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides verurteilt, dem Kläger Krankengeld für die Zeit vom 1.2.2014 bis zum 31.3.2014 zu zahlen, soweit der Anspruch nicht durch Auszahlung von Leistungen durch die Bundesagentur für Arbeit für den gleichen Zeitraum als erfüllt gelte. Zur Begründung hat es ausgeführt: Dem Kläger stehe für den streitbefangenen Zeitraum Krankengeld zu. Er könne die Zahlung von Krankengeld aufgrund einer vor diesem Zeitraum konkludent verfügten Dauerbewilligung von Krankengeld durch die Beklagte verlangen. Entgegen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien Krankengeldzahlungen regelmäßig nicht als befristete Bewilligungsentscheidungen, sondern als Bewilligungen im Wege eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung (§ 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch SGB X ) auszulegen. Die Beklagte habe diese Bewilligung für den streitbefangenen Zeitraum nicht gemäß § 48 SGB X aufheben können, da keine wesentliche Änderung eingetreten sei. Der Kläger sei im streitbefangenen Zeitraum arbeitsunfähig krank gewesen. Das Fehlen einer erneuten Feststellung von Arbeitsunfähigkeit spätestens am 31.1.2014 sei entgegen der Rechtsprechung des BSG unerheblich.
Gegen dieses ihr am 14.06.2016 zugestellte Urteil richtet sich die am 11.7.2016 eingelegte Berufung der Beklagten. Der Senat hat den Kläger persönlich angehört und K M als Zeugin vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift vom 20.4.2017 verwiesen.
Die Beklagte trägt vor, ausgehend von der Rechtsprechung des BSG habe der Kläger für den streitbefangenen Zeitraum keinen Anspruch auf Krankengeld, da es an der erforderlichen erneuten Feststellung von Arbeitsunfähigkeit spätestens am 31.1.2016 fehle.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des SG Mainz vom 11.1.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und wiederholt seine Auffassung, dass zu seinen Gunsten die Voraussetzungen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs gegeben seien.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die beigezogene Akte der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Rheinland-Pfalz sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten ist zulässig. Sie ist nicht nach § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ausgeschlossen. Nach dieser Vorschrift bedarf die Berufung der Zulassung in dem Urteil des SG oder auf Beschwerde durch Beschluss des LSG, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750, EUR nicht übersteigt. Dieser Beschwerdewert ist vor-liegend überschritten, weil das Krankengeld des Klägers für den Zeitraum vom 1.2.2014 bis zum 31.3.2014 insgesamt 2.572,20 EUR betragen würde (Schreiben der Beklagten vom Januar 2016). Zwar wäre die Grenze des § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG vorliegend nicht überschritten, wenn es für den Beschwerdewert auf den wegen der Erfüllungswirkung nach § 107 SGB X im Hinblick auf den Erhalt von Arbeitslosengeld reduzierten Krankengeldbetrag ankommen würde. Der Kläger hat Arbeitslosengeld von kalendertäglich 34,29 EUR (Bescheid der Beigeladenen vom 20.3.2014) erhalten; das Krankengeld wäre demgegenüber kalendertäglich um 8,58 EUR (42,87 EUR 34,29 EUR) höher, dh insgesamt im Zeitraum vom 1.2.2014 bis zum 31.3.2014 um nicht mehr als 750, EUR. Für den Beschwerdewert im Sinne von § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG kommt es aber nicht auf den wegen der Erfüllungswirkung nach § 107 SGB X verminderten Betrag, sondern auf das ungekürzte Krankengeld an (offengelassen von Bundessozialgericht – BSG – 23.2.2011 B 11 AL 15/10 R, juris Rn 14; Leitherer in Meyer-Ladewig, SGG, 11. Auflage, § 144 Rn 15; Karl in Zeihe, SGG, § 144 Rn 6c ff).
Grundsätzlich ist für den Beschwerdewert iSd § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG die Leistung, die im Streit ist, maßgebend. Rechtliche oder wirtschaftliche Folgewirkungen bleiben bei der Berechnung außer Ansatz, und zwar selbst dann, wenn die angestrebte Änderung des Verwaltungsaktes des Versicherungsträgers zwingend weitere Änderungen nach sich ziehen müsste (Leitherer aaO). Von diesem Grundsatz ist jedoch für die vorliegende Konstellation eine Ausnahme zu machen. Verfolgt der Versicherte im Gerichtsverfahren einen Anspruch auf Krankengeld, ist es für den Erlass eines Grundurteils (§ 130 Abs 1 SGG) unschädlich, dass wegen der Erfüllungswirkung nach § 107 SGB X des Bezugs von Arbeitslosengeld für den gleichen Zeitraum ggf nur noch der Krankengeldspitzbetrag zu zahlen ist (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer aaO, § 130 Rn 2c mwN). Darüber hinaus hat der Versicherte, auch wenn er selbst davon ausgeht, dass in vollem Umfang wegen des Erhalts von Arbeitslosengeld Erfüllungswirkung nach § 107 SGB X eingetreten ist, ein schutzwürdiges Interesse an der Klärung, dass ihm Krankengeld zugestanden hat (BSG 12.3.2013 – B 1 KR 7/12 R, juris Rn 11). Würde für den Beschwerdewert iSd § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG nur der wegen der Erfüllungswirkung nach § 107 SGB X reduzierte Krankengeldbetrag zugrunde gelegt, müsste dies bei in vollem Umfang eingetretener Erfüllungswirkung die Konsequenz haben, dass kein Beschwerdewert gegeben wäre. Dies würde jedoch dem nach der Rechtsprechung auch in diesem Fall gegebenen Rechtsschutzinteresse des Versicherten nicht Rechnung tragen. Dies spricht dafür, dass bei der vorliegenden Fallkonstellation auf den ungekürzten Beschwerdewert abgestellt werden muss.
Die Berufung der Beklagten ist auch im Übrigen zulässig. Sie ist auch begründet. Das angefochtene Urteil ist aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger hat für den streitbefangenen Zeitraum keinen Anspruch auf Krankengeld. Die Ablehnung eines Anspruchs auf Krankengeld für die Zeit ab dem 1.2.2014 durch die Beklagte setzte entgegen der Auffassung des SG nicht den Nachweis einer wesentlichen Änderung im Sinne des § 48 SGB X im Vergleich zu dem Zeitpunkt einer vorherigen Krankengeldbewilligung voraus. Denn die Beklagte hatte dem Kläger zuvor nicht im Wege eines Verwaltungsakts mit Dauerwirkung Krankengeld gezahlt. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG erfolgt die Bewilligung von Krankengeld regelmäßig nicht im Wege eines Verwaltungsakts mit Dauerwirkung, sondern abschnittsweise (vgl BSG 22.3.2005 – B 1 KR 22/04 R, juris Rn 29), sofern der Versicherte nicht aufgrund der besonderen Um-stände des Einzelfalls ausnahmsweise von einer Bewilligung auf unbestimmte Zeit ausgehen kann (vgl BSG aaO Rn 30). Eine solche Ausnahmesituation ist vorliegend nicht gegeben.
Vorliegend fehlt es an der rechtzeitigen erneuten Feststellung von Arbeitsunfähigkeit spätestens am 31.1.2014. Der Krankengeldanspruch entsteht nach § 46 Abs 1 Nr 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) grundsätzlich erst von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Nach Wortlaut, Zweck und Entstehungsgeschichte der Vorschrift ist die vorherige ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit eine zwingende Voraussetzung des Leistungsanspruchs (BSG – ständige Rechtsprechung –, zB BSG 16.12.2014 – B 1 KR 37/14 R, juris Rn 9). Auch bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit setzt der weitere Anspruch auf Krankengeld grundsätzlich die vorherige erneute ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit vor dem Ablauf des Zeitraums der letzten ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit voraus (BSG 16.12.2014 aaO Rn 12). Daran fehlt es vorliegend. Der Kläger hätte dafür Sorge tragen müssen, dass spätestens am 31.1.2014 fortbestehende Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wurde. Seine weitere Arbeitsunfähigkeit wurde aber erst am 18.2.2014 durch die MDK-Ärztin F und sodann am 10.3.2014 durch die Ärzte B und Kollegen ärztlich festgestellt.
Vom Erfordernis der vorherigen ärztlichen Feststellung des Fortbestehens von Arbeitsunfähigkeit lässt die Rechtsprechung zwar bei Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit des Versicherten Ausnahmen zu (BSG 5.5.2009 – B 1 KR 20/08 R, juris Rn 21). Für eine solche Fallgestaltung gibt es jedoch vorliegend keine Anhaltspunkte.
Ferner ist die fehlende rechtzeitige erneute ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit unschädlich, wenn der behandelnde Arzt bzw der MDK unzutreffend von Arbeitsfähigkeit ausgegangen ist und der Versicherte alles ihm Zumutbare zur Wahrung seiner Rechte getan hat (BSG 8.11.2005 – B 1 KR 30/04 R, juris Rn 22 ff). Auch eine solche Fallkonstellation ist vorliegend nicht gegeben. Zwar ist der MDK in seinen Kurzstellungnahmen vom 22.1.2014 und 29.1.2014 von Arbeitsfähigkeit ausgegangen. Der Kläger hat aber nicht alles in seiner Macht Stehende zur Wahrung seiner Rechte getan. Da er selbst von fortbestehender Arbeitsunfähigkeit ausgegangen ist und die Beurteilung des MDK nicht auf einer persönlichen Untersuchung beruht hatte, musste er sich spätestens am 31.1.2014 zur erneuten Feststellung von Arbeitsunfähigkeit zu einem Arzt begeben.
Die Zeugin M hat den Kläger rechtzeitig und ausreichend über das Erfordernis einer lückenlosen ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit informiert, sodass der Kläger keinen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch (vgl BSG 16.12.2014 aaO, juris Rn 25; LSG Rheinland-Pfalz 21.4.2016 – L 5 KR 217/15, juris) geltend machen kann. Wie die Zeugin M vor dem Senat bekundet hat, hatte sie den Kläger bereits am 23.12.2013 telefonisch auf das Erfordernis der lückenlosen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit aufmerksam gemacht. Ausweislich des Aktenvermerks vom 29.1.2014 hat sie den Kläger zudem an diesem Tag nochmals über die Notwendigkeit der Nahtlosigkeit der ärztlichen Feststellungen von Arbeitsunfähigkeit in Kenntnis gesetzt. Die Zeugin hat vor dem Senat einen glaubwürdigen Eindruck gemacht. Von den gegenteiligen Behauptungen des Klägers kann der Senat deshalb nicht ausgehen. Schon wegen dieser Hinweise der Zeugin M kann sich der Kläger auch nicht mit Erfolg auf eine Aussage der Agentur für Arbeit berufen, weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seien nicht mehr erforderlich.
Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, die Zeugin M habe ihm am 29.1.2014 keinen neuen Auszahlungsschein ausgehändigt. Da die Zeugin ihm an diesem Tag erklärt hat, er müsse weiterhin Krankmeldungen vorlegen, oblag es ihm, die Zeugin zu bitten, ihm entsprechende Formulare zu geben. Der Kläger kann einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch auch nicht darauf stützen, dass der MDK zunächst Stellungnahmen nur nach Aktenlage erstattet hat. Es stand im Ermessen des MDK, ob er eine persönliche Untersuchung des Klägers veranlasste.
Die Beklagte hat dem Kläger für die Zeit nach dem 31.1.2014 Krankengeld auch nicht nach § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V längstens für einen Monat fortzuzahlen. Denn die Versicherungspflicht wegen des Anspruchs auf Arbeitslosengeld im Zeitraum ab dem 1.2.2014 war gegenüber einem Anspruch nach § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V vorrangig (vgl dazu Mack in jurisPK-SGB V, § 19 Rn 83 ff).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Die Revision wird zugelassen, weil die Frage, ob der Berufungswert iSd § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG bei der vorliegenden Konstellation erreicht ist, grundsätzliche Bedeutung hat (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
Rechtskraft
Aus
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