S 14 KR 76/15

Der Bescheid der Beklagten vom 2. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2015 wird aufgehoben. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers. Die Berufung wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen die Aufforderung der Beklagten, eine Krankenhauszuzahlung in Höhe von EUR 30,00 an sie zu leisten.

Der 1952 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 23. April 2013 gegen 15 Uhr wurde er notfallmäßig in das Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) eingeliefert. Er kam auf die Intensivstation und am nächsten Vormittag auf die Innere Abteilung, wo ihm kein Krankenzimmer zugewiesen werden konnte, sondern er auf dem Krankenhausflur übernachten musste. Am 25. April 2014 um 11.30 Uhr wurde er entlassen. Mit Bescheid vom 2. September 2014 forderte die Beklagte den Kläger auf, die gesetzliche Zuzahlung für die Krankenhausbehandlung vom 23. bis 25. April 2013 in Höhe von insgesamt EUR 30,00 an sie zu zahlen.

Dagegen erhob der Kläger am 7. September 2014 Widerspruch. Die Zustände im Krankenhaus seien unmöglich gewesen. Die Hygiene sei in keiner Weise gewährleistet gewesen. Er habe im Flur übernachten müssen und sich schließlich selbst entlassen. Daher sei er nicht bereit, die Zuzahlung zu leisten. Er habe vom Krankenhaus keine Zahlungsaufforderung erhalten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2015 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Die Zuzahlungspflicht bestehe gemäß §§ 39 Abs. 4 i. V. m. 61 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Bei drei Tagen Krankenhausaufenthalt sei eine Zuzahlung in Höhe von EUR 30,00 zu leisten.

Dagegen hat der Kläger am 17. Februar 2015 beim Sozialgericht Lübeck Klage erhoben. Er wiederholt und vertieft seine Begründung aus dem Widerspruchsverfahren. Zudem weist er darauf hin, dass der Zahlungsweg nach § 43b SGB V nicht eingehalten worden sei.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 2. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2015 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Da der Krankenhausaufenthalt unstreitig erfolgt sei, bestehe auch eine Zuzahlungsverpflichtung des Klägers.

Das Gericht hat die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen und zusammen mit der Prozessakte zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 2. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2015 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger daher in seinen Rechten.

Zwar besteht für den Kläger grundsätzlich eine Zuzahlungspflicht nach §§ 39 Abs. 4 i. V. m. 61 Satz 2 SGB V. Gemäß § 39 Abs. 4 Satz 1 zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, vom Beginn der vollstätionären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 SGB V ergebenden Betrag, also EUR 10,00, je Kalendertag an das Krankenhaus. Diese Voraussetzungen sind erfüllt, da der Kläger das 18. Lebensjahr vollendet hat und sich 3 Tage lang in vollstätionärer Krankenhausbehandlung befand. Unstreitig leistete er im maßgeblichen Kalenderjahr bisher noch keine Zuzahlung. Damit ist der Kläger grundsätzlich verpflichtet, die Zuzahlung an das Krankenhaus zu leisten. Die Bescheide der Beklagten sind jedoch gleichwohl rechtswidrig.

Dahingestellt bleiben kann, ob es sich bei dem Bescheid der Beklagten vom 2. September 2014 um einen Zahlungsbescheid oder um einen Vollstreckungsbescheid handelt. Denn in beiden Fällen verstößt der Bescheid gegen geltendes Recht und ist somit rechtswidrig. Sofern es sich um einen Zahlungsbescheid handelt, fehlt es der Beklagten an der sachlichen Zuständigkeit (dazu unter 1.). Sollte es sich um einen Vollstreckungsbescheid handeln, so fehlt es an einem Leistungsbescheid (dazu unter 2.).

1. Die Beklagte war nicht berechtigt, einen Zahlungsbescheid hinsichtlich der Zuzahlung zum Krankenhausaufenthalt gegenüber dem Kläger zu erlassen. Der Zahlungsweg ist in § 43b SGB V in der Fassung vom 20. Dezember 2012 (a. F.) geregelt. Nach § 43b Abs. 3 SGB V a. F. hat das Krankenhaus die Zuzahlungen, die Versicherte nach § 39 Abs. 4 SGB V zu entrichten haben, einzubehalten (Satz 1 erster Halbsatz). Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch das Krankenhaus nicht, hat dieses im Auftrag der Krankenkasse die Zuzahlung einzuziehen (Satz 3). Diese Voraussetzungen liegen unstreitig nicht vor. Denn der Kläger erhielt keine Zahlungsaufforderung durch das Krankenhaus. Weder hat das UKSH den Kläger zur Zahlung aufgefordert, noch ihm gegenüber einen entsprechenden Leistungsbescheid erlassen. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift war die Krankenkasse zum Erlass eines derartigen Leistungsbescheides nicht berechtigt. Vielmehr wird dieses Verwaltungsverfahren ausdrücklich auf die Krankenhäuser übertragen. Sie werden zu diesem Zwecke beliehen und damit berechtigt, Verwaltungsakte gegenüber dem Versicherten zu erlassen. Abweichend vom Regelfall hat im stationären Bereich lediglich der Krankenhausträger die Zuzahlung einzuziehen (BSG, 15. Dezember 2015 – B 1 KR 14/15 R, SozR 4-1300 § 111 Nr. 9). Nur das Vollstreckungsverfahren soll nach § 43 b Abs. 3 Satz 8 SGB V a. F. von der zuständigen Krankenkasse durchgeführt werden. Daher fehlte der Beklagten die sachliche Zuständigkeit, um einen Leistungsbescheid gegenüber dem Kläger zu erlassen.

Zu Unrecht beruft sich die Beklagte insoweit auf die Vereinbarung zur Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Abs. 3 Satz 9 SGB V (Zuzahlungsvereinbarung). Zwar ist in dieser Vereinbarung in § 1 Abs. 3 geregelt, dass, wenn eine Information über die Zuzahlungstage durch die Krankenkasse an das Krankenhaus unterbleibt oder wenn die Zuzahlungspflicht des Versicherten von der Krankenkasse verneint wird, das Krankenhaus keine Einziehung der Zuzahlung vornimmt. Sofern trotz unterbliebener Information der Krankenkasse eine gesetzliche Zuzahlungspflicht des Versicherten besteht, erfolgt der Einzug der Zuzahlung nach § 1 Abs. 3 Satz 2 Zuzahlungsvereinbarung durch die Krankenkasse. Auf diese Regelung kann sich die Beklagte nicht berufen, weil sie mit höherrangigem Recht nicht vereinbar und daher rechtswidrig ist. Denn die Ermächtigungsgrundlage in § 43b Abs. 3 Satz 9 SGB V a. F. gibt lediglich vor, dass der Spitzenverband Bund und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Nähere zur Umsetzung der Kostenerstattung nach den Sätzen 6 und 7 vereinbaren. Damit bezieht sich die Ermächtigung ausschließlich auf die Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Abs. 3 Sätze 6 und 7 SGB V a. F. Die Übernahme des Zahlungseinzuges durch die Krankenkasse anstelle des Krankenhauses wie sie in § 1 Abs. 3 Zuzahlungsvereinbarung geregelt ist, steht nicht im Einklang mit § 43b SGB V a. F. als höherrangigem Recht (Sichert: Becker/Kingreen, SGB V 4. Aufl., § 43b Rn. 13). Denn die in § 39 Abs. 4 SGB V verankerte Bestellung des Krankenhauses zum Empfänger der Zahlung ist nicht disponibel (Sichert, a.a.O.). Zulässiger Regelungsgegenstand der Zuzahlungsvereinbarung ist allein "das Nähere zur Umsetzung der Kostenerstattung" für das von den Krankenhäusern durchgeführte Verwaltungsverfahren (Sichert, a.a.O.)

2. Auch als Vollstreckungsbescheid ist der Bescheid der Beklagten vom 2. September 2014 rechtswidrig. Denn nach §§ 66 SGB X i. V. m. 3 Abs. 2a Verwaltungsvollstreckungsgesetz ist Voraussetzung für die Einleitung der Vollstreckung u. a., dass ein Leistungsbescheid vorliegt, durch den der Schuldner zur Leistung aufgefordert worden ist. Daran fehlt es hier.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Die Berufung war nicht zuzulassen. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, da die hier maßgebliche Rechtsvorschrift des § 43b Abs. 3 Satz 9 SGB V a.F. nur bis zum 22. Juli 2015 galt und nunmehr in der Zeit ab 23. Juli 2015 durch die Regelung des § 43c Abs. 3 Satz 11 SGB V ergänzt wird.

Richterin am Sozialgericht