L 11 KR 4179/17

Land
Baden-Württemberg
Sozialgericht
LSG Baden-Württemberg
Abteilung
11
1. Instanz
SG Reutlingen (BWB)
Aktenzeichen
S 11 KR 351/17
Datum
2. Instanz
LSG Baden-Württemberg
Aktenzeichen
L 11 KR 4179/17
Datum
3. Instanz
Bundessozialgericht
Aktenzeichen
-
Datum
-
Kategorie
Urteil
Sachgebiet
Krankenversicherung
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 14.09.2017 abgeändert und die Klage insgesamt abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) in der Zeit vom 08.10.2016 bis 31.03.2017.

Der 1977 geborene Kläger war zuletzt befristet bis 31.07.2016 als Schweißer versicherungspflichtig beschäftigt. Ab dem 01.07.2016 war er arbeitsunfähig krank wegen papulöser Ekzeme beider Hände, festgestellt durch den Hausarzt des Klägers Dr. P. (ICD-10 L30.8 sonstige näher bezeichnete Dermatitis). Mit Folgebescheinigungen stellte Dr. P. die Arbeitsunfähigkeit (AU) weiter fest, ua am 22.09.2016 bis 07.10.2016 (Freitag). Die nächste Bescheinigung datiert vom 11.10.2016 (Dienstag) mit einer AU-Feststellung bis 21.10.2016 sowie nachgehend weiter durchgängig bis 31.03.2017.

Mit Bescheid vom 18.10.2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass der Anspruch auf Krg und die kostenfreie Mitgliedschaft aufgrund des Bezugs von Krg am 07.10.2016 geendet habe, da die weitere AU verspätet erst am 11.10.2016 festgestellt worden sei. Bereits mit Schreiben vom 23.08.2016 sei der Kläger darauf hingewiesen worden, dass eine verspätete Vorstellung beim Arzt zum Wegfall des Krg und zum Ende der Mitgliedschaft führen könne.

Mit seinem Widerspruch vom 24.10.2016 machte der Kläger geltend, dass er am 10.10.2016 keine Folgebescheinigung beim Arzt habe holen können, da dieser ihm erst am 11.10.2016 einen Termin gegeben habe. Hierzu legte er eine Bestätigung von Dr. P. vom 27.10.2016 vor, wonach der Kläger aus organisatorischen Gründen keinen Termin am 10.10.2016 bekommen habe. Die Beklagte holte ein sozialmedizinisches Gutachten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein. In dem Gutachten vom 25.10.2016 führt Dr. K. aus, dass bei Bestehen einer schweren Dermatitis der Hände und deutlichem Phlebolymphödem der Unterarme und Hände Arbeitsunfähigkeit für die Tätigkeit als Schweißer bestehe. Künftig seien leichte bis mittelschwere Tätigkeiten möglich ohne besondere Anforderungen an die Kraft der Hände und ohne erhöhte Verletzungsgefahr für Hände/Arme.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.01.2017 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Es bestehe ein lückenhafter Nachweis der AU aufgrund der Feststellung bis 07.10.2016 und erneut erst wieder ab 11.10.2016. Die Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krg habe daher am 07.10.2016 geendet, so dass darüber hinaus kein Krg gewährt werden könne.

Hiergegen richtet sich die am 14.02.2017 zum Sozialgericht Reutlingen (SG) erhobene Klage. Zur Begründung hat der Kläger ausgeführt, er habe am 07.10.2016 krankheitsbedingt einen Termin bei Dr. P. nicht wahrnehmen können. Er habe deswegen am Montag dort vorsprechen wollen, jedoch an diesem Tag keinen Termin mehr bekommen. Die Folgebescheinigung sei daher am Dienstag 11.10.2016 ausgestellt worden. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG hat der Kläger hierzu ergänzend ausgeführt, er sei am Freitag 07.10.2016 wegen Schmerzen und Flecken an den Händen ins Krankenhaus in die Ambulanz gegangen und habe deshalb den Arztbesuch bei Dr. P. auf Montag verschoben. Am Montag sei er in die Praxis gegangen. Dort sei er zu spät gewesen, nach 11:00 Uhr; der Arzt sei nicht mehr dagewesen. Ihm sei dann gesagt worden, er solle am Dienstag kommen.

Das SG hat Dr. P. schriftlich als Zeugen vernommen und mit Urteil vom 14.09.2017 die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide verurteilt, dem Kläger Krg über den 07.10.2016 hinaus bis 31.03.2017 zu gewähren. Im Übrigen (hinsichtlich des Zeitraums 01.04. bis 04.10.2017) hat es die Klage abgewiesen. Eine durchgehende AU über den 07.10.2016 hinaus sei belegt. Zwar bestehe eine Lücke hinsichtlich der Feststellung der AU zwischen dem 08.10 und 11.10.2016. Es liege jedoch ein Ausnahmefall vor, bei dem die AU auch im Nachhinein noch festgestellt werden könne. Der Kläger habe alles in seinem Verantwortungsbereich Mögliche getan, um nach Ablauf der AU-Feststellung bis zum nächsten Werktag eine erneute ärztliche Bescheinigung zu erhalten. Am 07.10.2016 habe der Kläger nach seinen glaubhaften Angaben wegen der Beschwerden und des deshalb erforderlichen Aufsuchens der Ambulanz den Termin bei Dr. P. nicht wahrgenommen. Da er in der Praxis aufgrund seiner bereits monatelang andauernden Beschwerden gut bekannt gewesen sei, habe er davon ausgehen dürfen, auch am Montag 10.11.2016 dort noch rechtzeitig vorsprechen zu können zum Erhalt einer weiteren AU-Bescheinigung. Befragt als sachverständiger Zeuge habe Dr. P. ausgeführt, dass er am 10.11.2016 ab ca 11:15 Uhr auf Hausbesuchstour gewesen und danach nicht mehr in die Praxis gekommen sei. Der Kläger habe glaubhaft geschildert, dass er am Montag in der Arztpraxis gewesen sei, er dort jedoch keinen Termin mehr bekommen habe und ihm gesagt worden sei, er solle am Folgetag kommen. Es sei dem Kläger nicht anzulasten, dass in der Arztpraxis unbeachtet geblieben sei, dass eine Lücke in der Krankschreibung zum Verlust langzeitiger Ansprüche auf Krg im Einzelfall hier führe (unter Hinweis auf Bundessozialgericht (BSG) 11.07.2017, B 3 KR 22/15 R und B 3 KR 12/16 R). Der Anspruch auf Krg ende jedoch mit einer weiteren Lücke in der Krankschreibung zum 31.03.2017.

Gegen das ihr am 04.10.2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 03.11.2017 eingelegte Berufung der Beklagten. Über den 07.10.2016 hinaus sei AU nicht lückenlos festgestellt. Es liege auch kein Ausnahmefall vor, in dem die AU im Nachhinein noch festgestellt werden könne. Das SG sei der Ansicht, dass der Kläger hinsichtlich der Lücke vom 08. bis 11.10.2016 alles in seinem Verantwortungsbereich Mögliche getan habe, um nach Ablauf der Feststellung der AU am nächsten Werktag die ärztliche Feststellung erneut zu erhalten. Vor dem Hintergrund, dass am 10.10.2016 (Montag) unstreitig kein Arzt-Patienten-Kontakt mit Dr. P. stattgefunden habe, habe keine ärztliche Meinungsäußerung oder Handlungsempfehlung gegenüber dem Kläger erfolgen können. Der Kläger könne sich daher nicht darauf berufen, falsch beraten worden zu sein. Dr. P. habe als sachverständiger Zeuge erklärt, dass er vormittags am Montag Patienten behandelt habe, der Kläger sei dabei nicht aufgeführt. Ab 11:15 Uhr sei er auf Hausbesuchstour gewesen. Er könne nicht sagen, ob der Kläger nach 11:15 Uhr in der Praxis angerufen oder dort vorgesprochen habe, solche Vorgänge würden nicht vermerkt. Für den Fall, dass der Kläger entsprechend seiner Aussage am 10.10.2016 in der Praxis Dr. P. keinen Termin mehr bekommen hätte und er auf den Folgetag bestellt worden wäre, hätte er entweder die Vertretung des Dr. P. (Dr. H.) oder den Kassenärztlichen Notdienst bemühen können. Die rechtzeitige ärztliche Feststellung der AU sei damit nicht allein aus Gründen unterblieben, die nicht dem Verantwortungsbereich des Klägers zuzurechnen seien. Der vom BSG am 11.05.2017 (B 3 KR 22/15) entschiedene Fall sei mit dem vorliegenden Sachverhalt nicht vergleichbar. Hier stehe fest, dass der Kläger nicht durch eine Fehlentscheidung des Vertragsarztes an der Wahrung seiner Ansprüche auf Krg gehindert worden sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 14.09.2017 abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte beachte nicht den vom SG festgestellten Sachverhalt. Der Kläger sei am 07.10.2016 nicht zu Dr. P. gegangen, weil er sich wegen gesundheitlicher Probleme in die Ambulanz des Krankenhauses habe begeben müssen. Er habe am Montag 10.10.2016 die Praxis von Dr. P. aufgesucht, den Arzt jedoch nicht mehr angetroffen, weil dieser eine Hausbesuchstour durchgeführt habe. Dort sei ihm gesagt worden, dass er am nächsten Tag wiederkommen solle. Für das SG sei dies nach dem üblichen Ablauf nachvollziehbar. Dem behandelnden Arzt sei vorzuwerfen, dass er keine Vorkehrungen getroffen habe, um die Ausstellung einer Folgebescheinigung zu erleichtern. Die vorsorglich eingelegte Anschlussberufung wegen Gewährung von Krg ab 01.04.2017 hat der Kläger wieder zurückgenommen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist statthaft und damit zulässig, sie ist in der Sache auch begründet.

Das SG hat der Klage zu Unrecht teilweise stattgegeben, da der Bescheid der Beklagten vom 18.10.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.01.2017 rechtmäßig ist und den Kläger nicht in seinen Rechten verletzt. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung von Krg über den 07.10.2016 hinaus.

Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Krg sind die §§ 44 ff Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Der Anspruch auf Krg entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der AU an (§ 46 Satz 1 Nr 2 SGB V idF des GKV-VSG vom 16.07.2015 mWv 23.07.2015, BGBl I, 1211).

Der Anspruch auf Krg bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere AU wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der AU erfolgt; Samstage gelten nicht als Werktage (§ 46 Satz 2 SGB V). Grundsätzlich setzt daher der Anspruch auf Krg die vorherige ärztliche Feststellung der AU voraus. Dem Attest des behandelnden Arztes mit der Feststellung der AU kommt lediglich die Bedeutung einer gutachtlichen Stellungnahme zu, welche die Grundlage für den über den Krg-Bezug zu erteilenden Verwaltungsakt der Krankenkasse bildet, ohne dass Krankenkasse und Gerichte an den Inhalt der ärztlichen Bescheinigung gebunden sind (BSG 08.11.2005, B 1 KR 18/04 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 7).

Die Voraussetzungen eines Krg-Anspruchs, also nicht nur die AU, sondern auch die ärztliche Feststellung der AU, müssen bei zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krg-Gewährung für jeden Bewilligungsabschnitt jeweils erneut vorliegen (st Rspr BSG 26.06.2007, B 1 KR 8/07 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 12; zuletzt BSG 16.12.2014, B 1 KR 19/14 R, B 1 KR 25/14 R und B 1 KR 37/14 R). Zudem muss der Versicherte die AU und deren Fortdauer grundsätzlich rechtzeitig ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V melden (BSG 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 1).

Die ärztliche Feststellung der AU ist keine reine Formalität, sondern Voraussetzung der Entstehung des Anspruchs auf Krg. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sollen beim Krg Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Als Regelfall geht das Gesetz davon aus, dass der in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigte Versicherte selbst die notwendigen Schritte unternimmt, um die mögliche AU feststellen zu lassen und seine Ansprüche zu wahren. Mit Blick darauf muss die AU nach der ständigen Rechtsprechung des BSG der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krg auch dann angezeigt werden, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Auch dann muss der Versicherte die Fortdauer der AU grundsätzlich rechtzeitig spätestens am nächsten Werktag nach Ablauf der Befristung der bisherigen Attestierung ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Erlöschen oder Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden will. Sowohl bei der ärztlichen Feststellung als auch der Meldung der AU handelt es sich um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Feststellung oder Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen. Regelmäßig ist danach die Regelung des § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V strikt zu handhaben (BSG 08.11.2005, B 1 KR 30/04, BSGE 95, 219, SozR 4-2500 § 46 Nr 1; vgl auch BSG 10.05.2012, B 1 KR 20/11 R, juris). Der Gesetzgeber hat mit der Änderung in § 46 SGB V durch das GKV-VSG diese Rechtslage und die Rechtsprechung des BSG ausdrücklich bestätigt und hierzu nur eine Erleichterung bezweckt (BT-Drs 18/4095, S 80), so dass diese Rechtsprechung ohne Einschränkung auch für die hier geltende Fassung des § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V Anwendung findet (Senatsurteil vom 23.05.2017, L 11 KR4869/16).

Das bei Entstehen eines Anspruchs auf Krankengeld bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat. Die Mitgliedschaft des Klägers als Beschäftigter (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V) blieb über den Bezug von Krg nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nur bis zum 07.10.2016 erhalten. Will ein Versicherter seine Mitgliedschaft als Beschäftigter in der gesetzlichen Krankenversicherung über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus durch einen Anspruch auf Krg aufrechterhalten, muss er seine AU für jeden Krankengeldbewilligungsabschnitt erneut rechtzeitig ärztlich feststellen lassen (vgl BSG 04.03.2014, B 1 KR 17/13 R, SozR 4-2500 § 192 Nr 6). Dies ist hier nach dem 07.10.2016 nicht rechtzeitig erfolgt. Am Tag der erneuten ärztlichen Feststellung der AU, dem 11.10.2016, war der Kläger nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert. Ab 08.10.2016 war der Kläger als Bezieher von Grundsicherungsleistungen für Arbeitsuchende versichert. Die Versicherung als Bezieher von Arbeitslosengeld II umfasst keinen Anspruch auf Krg (§ 44 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V).

Zur Überzeugung des Senats ist auch kein Sachverhalt gegeben, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise hätte nachgeholt werden können. Nach der Rechtsprechung ist anerkannt, dass eine verspätete Feststellung der AU dem Versicherten nicht entgegengehalten werden kann, wenn Geschäftsunfähigkeit besteht, ein gesetzlicher Vertreter nicht vorhanden war und wenn der Versicherte auf Grund dieses Umstandes nicht in der Lage gewesen ist, die für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit obligatorischen Handlungen vorzunehmen (BSG 22.06.1966, 3 RK 14/64, BSGE 25,76). Ein solcher Fall lag hier ersichtlich nicht vor. Aber auch bei Erstreckung dieser Ausnahmefallgruppe auf (vorübergehende) zumindest vergleichbare Zustände, in welchen der Versicherte krankheitsbedingt zB im Rahmen einer schweren Depression (vgl hierzu SG Aachen 14.03.2017, S 13 KR 312/16, juris) nicht in der Lage zu den für eine Feststellung der AU erforderlichen Handlungen ist, ergibt sich für den konkreten Fall keine andere Beurteilung. Eine vergleichbar außergewöhnliche Situation, die den Versicherten gleichsam körperlich handlungsunfähig macht, wird in der Literatur etwa diskutiert bei Bergunfällen mit Rettung erst nach einigen Tagen oder bei Ohnmachtsanfällen Alleinstehender mit Auffindung Tage später (vgl Sonnhoff in juris-PK SGB V, § 46 RdNr 42). Ein derartiger Fall ist hier ersichtlich nicht gegeben.

In Erweiterung dieser bereits seit langem anerkannten Ausnahmefälle hat das BSG auch dann einen Anspruch auf Krg bejaht, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare zur ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit getan hat, die Feststellung aber wegen der nichtmedizinisch begründeten Fehlvorstellung des Vertragsarztes unterblieben ist, die AU könne krankengeldunschädlich auch noch rückwirkend im Nachhinein attestiert werden (BSG 11.05.2017, B 3 KR 22/15 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 16). Auch ein solcher Fall liegt hier indes nicht vor.

Der Kläger hätte spätestens am 10.11.2016 eine neue AU-Feststellung bewirken müssen. Den bei Dr. P. für den 07.10.2016 vereinbarten Termin hat der Kläger nicht wahrgenommen, da er nach eigenen Angaben wegen gesundheitlicher Probleme an diesem Tag die Krankenhausambulanz aufgesucht hat. Warum er sich von dort keine AU-Bescheinigung hat ausstellen lassen, ist nicht ersichtlich. Eine noch rechtzeitige Feststellung der AU am Montag, 10.11.2016 ist nicht erfolgt. Unterstellt man den Vortrag des Klägers als zutreffend, hat er am späten Vormittag dieses Tages die Praxis von Dr. P. aufgesucht, den Arzt dort aber nicht mehr angetroffen. Dr. P. hat mit seiner Aussage bestätigt, dass er ab 11:15 Uhr nicht mehr in der Praxis gewesen sei wegen einer Hausbesuchstour. Ob der Kläger später dort vorgesprochen habe oder angerufen habe, könne er nicht sagen, dies sei auch seinen Mitarbeiterinnen nicht erinnerlich. Unstreitig hat ein Arzt-Patienten-Kontakt mit Dr. P. an diesem Tag nicht stattgefunden, sondern erst am Folgetag, dem 11.10.2016. Die genannte Ausnahmerechtsprechung des BSG greift jedoch nur in den Fällen, in denen ein Versicherter entsprechend der gesetzlichen Vorgaben innerhalb des zeitlichen Rahmens einer zuvor attestierten AU einen Vertragsarzt zu dem Zweck aufgesucht hat, für die Weitergewährung von Krg eine ärztliche AU-Folgebescheinigung zu erlangen, dazu ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat, die begehrte Erteilung einer solchen Bescheinigung aber gleichwohl unterbleibt (BSG 11.05.2017, B 3 KR 22/15 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 16). Diese Rechtsprechung, der sich der Senat anschließt, lässt sich aber nicht auf Fälle übertragen, in denen der Versicherte - wie hier der Kläger - den Arzt (und nicht nur die Praxis in Abwesenheit des Arztes) erst nach Ablauf der bestätigten AU aufsucht (ebenso Senatsurteil vom 06.02.2018, L 11 KR 1039/17). Dem Kläger wäre es ohne Weiteres auch noch möglich gewesen, am 10.11.2016 einen anderen Vertragsarzt zur Feststellung der AU aufzusuchen, etwa die Vertretung von Dr. P. Damit hat der Kläger nicht alles ihm Zumutbare getan, um seinen Obliegenheiten zur rechtzeitigen Feststellung der AU zu genügen. Es ist für den Senat auch nicht ersichtlich, welche Vorkehrungen Dr. P. nach Auffassung des Klägers für solche Fälle hätte treffen sollen. Einen rechtzeitigen Termin zur erneuten Feststellung der AU am 07.10.2016 hatte er vergeben. Dass der Kläger diesen Termin nicht wahrgenommen hat, ist nicht Dr. P. zuzurechnen.

Es besteht auch kein nachgehender Leistungsanspruch für die Dauer von einem Monat aus § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V. Nach § 19 Abs 2 Satz 1 SGB V besteht, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des BSG setzt ein solcher, nachgehender Anspruch voraus, dass kein anderweitiger aktueller Krankenversicherungsschutz besteht. Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt (stRspr, vgl BSG 07.05.2002, B 1 KR 24/01 R, BSGE 89, 254 = SozR 3-2500 § 19 Nr 5; BSG 16.12.2014, B 1 KR 37/14 R, BSGE 118, 52 = SozR 4-2500 § 192 Nr 7). Die Versicherung als Bezieher von Leistungen der Grundsicherung nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V, die keinen Anspruch auf Krg umfasst, geht daher dem nachgehenden Leistungsanspruch des § 19 Abs 2 SGB V vor.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG).
Rechtskraft
Aus
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