L 6 KR 97/17

Land
Sachsen-Anhalt
Sozialgericht
LSG Sachsen-Anhalt
Sachgebiet
Krankenversicherung
Abteilung
6
1. Instanz
SG Halle (Saale) (SAN)
Aktenzeichen
S 16 KR 33/15
Datum
2. Instanz
LSG Sachsen-Anhalt
Aktenzeichen
L 6 KR 97/17
Datum
3. Instanz
Bundessozialgericht
Aktenzeichen
B 3 KR 41/18 B
Datum
-
Kategorie
Urteil
Das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 15. März 2017 und der Bescheid der Beklagten vom 16. September 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 werden aufgehoben.

Die Beklagte hat dem Kläger die Kosten des Widerspruchsverfahrens sowie des Gerichtsverfahrens für beide Rechtszüge zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über das Ruhen von Krankengeld während eines Auslandsaufenthaltes in Dänemark im Zeitraum vom 8. bis 12. September 2014.

Der Kläger ist 1986 geboren und war bei der Firma P. G. in einem Arbeitsverhältnis beschäftigt. Am 30. Juli 2014 wurde sein Beschäftigungsverhältnis zum 8. August 2014 gekündigt. An 1. August 2014 wurden bei dem Kläger die Diagnosen M53.1G (Zervikobrachialsyndrom) und M54.16G (akutes Lumbalsyndrom) gestellt und von dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. D. Arbeitsunfähigkeit bis zum 8. August 2014 bescheinigt. Am 8. August 2014 wurde von Dr. D. die Arbeitsunfähigkeit bis zum 3. September 2014 und am 1. September 2014 bis zum 29. September 2014 verlängert. Unter dem 6. August 2014 diagnostizierte der Facharzt für Orthopädie Dipl.-Med. B. ein Schulter-Armsyndrom sowie ein Lendenwirbelsäulensyndrom.

Die Beklagte gewährte dem Kläger mit Bescheid vom 28. August 2014 bis auf weiteres Krankengeld in Höhe von 43,59 EUR brutto (38,24 EUR netto) kalendertäglich. Im Weiteren teilte der Kläger mit, dass er vom 8. bis 12. September 2014 nach S. in Dänemark fahren wolle. Dort habe er ein Ferienobjekt gemietet. Im Urlaubszeitraum sei keine Behandlung notwendig. Am 18. September 2014 habe er einen Termin für die Anfertigung von MRT-Aufnahmen und am 29. September 2014 den nächsten Termin bei seinem behandelnden Arzt. Die Reise solle mit dem PKW erfolgen. Dr. D. bestätigte, dass der Kläger zurzeit wegen Lendenwirbelsäulenbeschwerden und Schulterschmerzen rechts krankgeschrieben sei. Eine weitere Diagnostik sei geplant. Die Physiotherapie sei vorerst abgeschlossen, so dass sie gegen den Kurz-Urlaub keine Einwände habe.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) nach Aktenlage ein. Dipl.-Med. K. führte darin aus, aufgrund der muskuloskelettalen Problematik sei eine Urlaubsreise mit langer Autofahrt und den damit verbundenen Wirbelsäulenzwangshaltungen nicht zu empfehlen. Nicht plausibel sei, dass laut dem Kläger eine Behandlung im Zeitraum des Urlaubs nicht nötig sei. Die Beklagte lehnte daraufhin die Zustimmung zu dem Auslandsaufenthalt mit Bescheid vom 6. September 2014 ab und wies darauf hin, dass der Anspruch auf Krankengeld in diesem Zeitraum ruhe.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein und führte aus, er habe den Kurzurlaub in Dänemark weit vor dem Eintritt seiner Erkrankung zusammen mit seiner Lebensgefährtin gebucht. Bei der Reise mit dem Pkw sei er lediglich Beifahrer gewesen. Darüber hinaus seien spätestens alle 1½ - 2 Stunden Pausen eingelegt worden, um dem langen Sitzen vorzubeugen. Pausen seien bereits wegen des mitgeführten Hundes zwingend erforderlich gewesen. Weiter wies der Kläger unter anderem darauf hin, dass die Gründe für das Ruhen des Krankengeldes bei einem Auslandsaufenthalt nach § 16 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) darin zu suchen seien, dass der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit im Ausland häufig mit Schwierigkeiten verbunden sei und eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme dieser Leistung vermieden werden solle. Da solche Zweifel bei ihm nicht beständen, sei die Genehmigung zwingend zu erteilen. Der Auslandsaufenthalt habe nur fünf Tage gedauert.

In einer MRT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule am 18. August 2014 fanden sich eine monosegmentale Bandscheibendegeneration bei L5/S1 ohne sicher nachweisbaren Wurzelkontakt und Zeichen eines thorakalen Morbus Scheuermann mit geringer Ausprägung. Am 23. September 2014 bestätigte die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. D., dass das Ende der Arbeitsunfähigkeit des Klägers noch nicht absehbar sei. Am 29. September 2014 attestierte diese Ärztin das Bestehen weiterer Arbeitsunfähigkeit bis voraussichtlich zum 28. Oktober 2014 und im weiteren bis zum 28. November 2014.

Auf Befragen zu seiner Behandlung gab der Kläger an, er habe im August und Oktober 2014 Physiotherapie/Krankengymnastik erhalten. Ferner seien im August und September MRT-Aufnahmen angefertigt worden. Er leide unter einer Arthrose der Schulter mit Knochenmarksödem sowie den Folgen eines Morbus Scheuermann mit Bandscheibendegeneration.

Im Rahmen einer erneuten Begutachtung nach Aktenlage kam der Gutachter des MDK Dipl.-Med. K. zu dem Ergebnis, dass weiterhin Arbeitsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit vorliege. Es würden eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme und eine Wiedervorlage nach deren Durchführung empfohlen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 21. Januar 2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte aus, die Zustimmung sei nicht erteilt worden, da davon auszugehen sei, dass sich bei den vorliegenden Diagnosen die innerhalb kürzester Zeit erforderlichen, langen Autofahrten nicht gesundheitsfördernd auswirken würden. Vielmehr ständen gerade diese Zwangshaltungen einer Besserung der gesundheitlichen Beschwerden entgegen. Ein positiver Effekt auf die bestehenden orthopädischen Erkrankungen sei nicht gesehen worden. Es bestehe gegebenenfalls die Gefahr einer Verschlimmerung und damit Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit, weshalb die Zustimmung zu dieser Urlaubsreise nicht erteilt worden sei. Aus dem Widerspruch ergäben sich keine neuen Sachverhalte, die Zustimmung rechtfertigen könnten. Die Krankenkasse habe ihr Ermessen korrekt ausgeübt.

Hiergegen hat der Kläger am 10. Februar 2015 Klage am Sozialgericht Halle erhoben und seine bisherige Begründung wiederholt. Gesundheitliche Probleme, welche die Reise verboten hätten, gebe es nicht.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 15. März 2017 die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, eine Ausnahme von der gesetzlichen Ruhensanordnung nach § 16 Abs. 4 SGB V liege nicht vor. Die Beklagte habe ihre Zustimmung ermessensfehlerfrei nicht erteilt. Sie habe zu Gunsten des Klägers den Zweck der Reise als Urlaubsreise erkannt und auch berücksichtigt, dass diese bereits im Februar gebucht worden sei. Ebenso habe sie in die Ermessensprüfung eingestellt, dass die behandelnde Ärztin keine Einwände erhoben habe. Dennoch habe die Beklagte zu Recht zu Gunsten der Solidargemeinschaft berücksichtigt, dass der MDK die Reise aufgrund der zwanghaften Sitzhaltung als Beifahrer bei den langen Autofahrten innerhalb von fünf Tagen nicht befürwortet habe. Dies sei auch durch die Pausen nicht ausreichend kompensierbar. Ein gesundheitsfördernder Aspekt sei nicht zu erkennen. Vielmehr seien eine Verschlimmerung und eine Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit zu befürchten. Dies dürfe die Beklagte im Rahmen ihres Ermessens berücksichtigen. Die Berufung hat das Sozialgericht ausdrücklich im Tenor nicht zugelassen.

Gegen das ihm am 27. März 2017 zugestellte Urteil hat der Kläger am 26. April 2017 erfolgreich Nichtzulassungsbeschwerde erhoben (Beschluss des Senats vom 18. Oktober 2017). Er hat weiter vorgetragen, nach den einschlägigen EG-Verordnungen ruhe bei einem Auslandsaufenthalt in einem EG-Mitgliedsstaat der Leistungsanspruch nicht. Zudem sei Sinn und Zweck der Zustimmung der Krankenkasse zu einem Auslandsaufenthalt allein die Missbrauchsgefahr durch Probleme bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Nach der Bescheinigung der behandelnden Ärztin sei eine Verschlimmerung des Leidens auszuschließen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 15. März 2017 und den Bescheid der Beklagten vom 16. September 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 aufzuheben.

Der Kläger beantragt hilfsweise,

das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 15. März 2017 und den Bescheid der Beklagten vom 16. September 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm für den Zeitraum vom 8. bis 12. September 2014 Krankengeld in Höhe von 43,59 EUR brutto täglich zu leisten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung für zutreffend und verweist auf anderslautende Urteile anderer Gerichte. Die zitierte EG-VO sei auf den Kläger nicht anwendbar, da er nicht in einem anderen EU-Staat arbeiten wolle.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung durch den Senat ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist begründet. Hierüber konnte der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).

Die Klage ist zulässig. Eine reine Anfechtungsklage gegen den Bescheid der Beklagten vom 16. September 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 genügt zu der Erreichung des Ziels der Gewährung von Krankengeld für den streitigen Zeitraum. Der Kläger hatte ursprünglich Anspruch auf Krankengeld aufgrund des Bescheides der Beklagten vom 28. August 2014 auch für den Zeitraum vom 8. bis zum 12. September 2014 i. H. v. brutto 43,59 EUR täglich. Mit der Aufhebung des diesen Anspruch zum Ruhen bringenden Bescheides der Beklagten erreicht der Kläger sein Ziel (Zahlung von Krankengeld) vollständig; eine Verurteilung der Beklagten zur Leistung ist nicht notwendig.

Der Bescheid der Beklagten vom 16. September 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 2015 war rechtswidrig und verletzte den Kläger in seinen Rechten. Der Anspruch des Klägers auf Krankengeld ruhte in dem streitgegenständlichen Zeitraum nicht.

1) Gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB V, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist. Der Senat lässt offen, ob eine solche vorrangige und abweichende Bestimmung in § 30 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I), § 6 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) i.V.m. der Präambel (Erwägung) Nr. 13-16, 20, 21, 37, Art. 7 und insbesondere Art. 21 VO (EG) Nr. 883/2004 und Art. 27 VO (EG) Nr. 987/2009 enthalten ist (bejahend LSG Rheinland-Pfalz, 6.7.2017, L 5 KR 135/16; SG Würzburg, 13.12.2016, S 6 KR 511/16; SG Cottbus, 26.4.2016, S 18 KR 157/13 Rn. 14; SG Karlsruhe, 20.2.2018, S 4 KR 2389/17, alle zit. nach juris; siehe auch zu einem Sozialversicherungsabkommen BSG, 26.2.1992, 1/3 RK 13/90, SozR 3-2200 § 182 Nr 12, Rn. 12; zu allem Ulmer in Eichenhofer/v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, § 16 Rn. 13 ff).

Zu bedenken ist zudem, dass der Kläger nicht aus sachfremden Gründen gehindert werden darf, eine Dienstleistung oder eine Ware innerhalb der EU in Anspruch zu nehmen. Dies würde einen Verstoß gegen die unionsrechtliche Warenverkehrsfreiheit (Art. 34 AEUV) bzw. die Dienstleistungsfreiheit (Art. 56 AEUV) darstellen, die auch die Leistungen eines Urlaubsanbieters umfasst (vgl. Ulmer, jurisPR-SozR 19/2017 Anm. 1).

2) Selbst wenn man das dargestellte Recht der EU im Ergebnis zu Ungunsten des Klägers auslegen würde, besteht ein Anspruch auf Krankengeld. Denn gemäß § 16 Abs. 4 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhalten. Die Entscheidung über die Zustimmung liegt im pflichtgemäßen Ermessen der Krankenkasse. Dieses ist hier auf Null reduziert, da die Arbeitsunfähigkeit des Klägers und deren ärztliche Bescheinigung - auch nach Auffassung der Beklagten - im fraglichen Zeitraum unzweifelhaft vorlagen.

Denn nach dem in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck kommenden Sinn und Zweck des an die §§ 209a, 313 und 216 Reichsversicherungsordnung (RVO) anknüpfenden Ruhenstatbestandes ist das Ruhen nur vor dem Hintergrund der Schwierigkeiten bei der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit im Ausland gerechtfertigt (BR-Drs. 200/88, S. 164 und BT-Drs. 11/2237, S. 164, jeweils zu § 16 SGB V) und wegen der Missbrauchsgefahr angeordnet (so auch zur Begründung der Verfassungsmäßigkeit BVerfG, 17.3.2008, 1 BvR 96/06, juris Rn. 4). Der Gesetzgeber wollte sich also auf die Leistungen beschränken, deren Gewährung beim Auslandsaufenthalt des Versicherten Probleme bereiten, so dass diese Vorschrift im Hinblick auf ihren Zweck restriktiv auszulegen ist (BSG, 8.6.1993, 1 RK 18/92, juris). Deshalb wurde auch bei dem Mutterschaftsgeld davon abgesehen, "da die erwähnten Gesichtspunkte auf diese Leistung nicht zutreffen" (BT-Drs., a.a.O.; ähnlich Ulmer, jurisPR-SozR 19/2017 Anm. 1).

Da die höchstrichterliche Rechtsprechung über den Wortlaut des § 216 Abs. 1 Nr. 2 RVO hinaus auch Krankengeld für die Zeit des Auslandsaufenthalts zuerkannte, in der der Versicherte nachweislich arbeitsunfähig war (BSG, 19.3.1970, 5 RKn 47/67, SozR Nr. 39 zu § 182 RVO), wurde die Regelung des § 216 Abs. 1 Nr. 2 RVO nach den Gesetzesmaterialien (a.a.O. zu § 16 Abs. 4 SGB V) mit redaktionellen Änderungen übernommen. In den Fallgestaltungen, in denen die Arbeitsunfähigkeit unstreitig festgestellt wurde, bleibt für eine Ermessensentscheidung kein Raum mehr (vgl. LSG NRW, 30.1.1996, L 5 KR 102/95, juris; LSG B., 22.3.2000, L 9 KR 69/98, juris; so auch Krauskopf/Wagner SGB V § 16 Rn. 28; etwas anders für eine USA-Reise und verzögerten Reha-Beginn: LSG Baden-Württemberg, 21.7.2015, L 11 KR 1257/15, Rn. 38, juris). Dem stehen auch nicht die Ausführungen des Schleswig-Holsteinischen Oberlandesgerichtes (3.6.2004, 11 U 7/03, juris) entgegen, da auch dort ausgeführt wird, dass die Zustimmung durch die Kasse nicht versagt werden kann, wenn der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht erschwert ist oder von vorneherein feststeht, dass Arbeitsunfähigkeit für die Zeit des Auslandsaufenthalts besteht (a.a.O. Rn. 21).

Bei unzweifelhaft feststehender Arbeitsunfähigkeit kommt es nicht auf die Frage an, ob der Auslandsaufenthalt der Genesung des Klägers förderlich ist. Hierfür gibt es keine Rechtsgrundlage. Der Anspruch auf Krankengeld hängt auch im Inland nicht davon ab, ob sich der Versicherte gesundheitsfördernd verhält oder an seiner Genesung dienenden Therapien oder Untersuchungen teilnimmt (Ausnahme: § 52 SGB V). Auf eine eventuell fehlende Mitwirkung des Klägers bei seiner Gesundung (vgl. § 63 SGB I) kann die Beklagte ihre Ablehnung schon deshalb nicht stützen, weil sie den Kläger auf eine solche Leistungsversagung entgegen § 66 Abs. 3 SGB I nicht zuvor schriftlich hingewiesen hat und dieser seiner Mitwirkungspflicht daher nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachkommen konnte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG). Es handelt sich angesichts der hier tragenden Gründe um eine Einzelfallentscheidung.
Rechtskraft
Aus
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