S 7 KA 4/03

1. Der Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte B vom 31.10.2002 in der Fassung des Bescheides des Beklagten vom 12.03.2003 wird dahingehend abgeändert, dass die vorgesehene Befristung entfällt.
2. Der Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 12.03.2003 im übrigen verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der Fallzahlbegrenzung und des Zugangsweges neu zu bescheiden.
3. Die weitergehende Klage wird abgewiesen.
4. Der Beklagte und die Beigeladene zu 5) tragen gesamtschuldnerisch 4/5 der Kosten des Verfahrens. Die Klägerin trägt 1/5 der Kosten des Verfahrens. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist der Umfang der Ermächtigung der Klägerin zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten.

Das klagende Universitätsklinikum beantragte unter dem 29.05.2002 eine Ermächtigung zur ambulanten Behandlung der Versicherten und der in § 75 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) genannten Personen gemäß § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V ab 01.01.2003. Der Zulassungsausschuss für Ärzte B erteilte diese Ermächtigung mit Beschluss vom 30.10.2002 (Bescheid vom 31.10.2002), jedoch beschränkt auf 13.125 Behandlungsfälle pro Quartal, auf Überweisung von Vertragsärzten, befristet bis 31.12.2004 und mit weiteren Auflagen. Zur Begründung gab der Zulassungsausschuss an, die Zahl der Behandlungsfälle pro Quartal ergebe sich unter Berücksichtigung der in der Vergangenheit zur Abrechnung gebrachten Behandlungsfälle. Weitere Begründung enthielt der Bescheid nicht.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, sie habe Anspruch auf die ihr erteilte Ermächtigung, weshalb eine Befristung unzulässig sei. Ihre Fallzahlen hätten in der Vergangenheit deutlich höher gelegen als die zugestandenen 13.125 Behandlungsfälle pro Quartal. Die Festlegung des Zugangsweges sei ein unzulässiger Eingriff in die Freiheit der Forschung und Lehre. Bei der mündlichen Erörterung ihres Widerspruchs gab sie gegenüber dem Beklagten an, pro Quartal 16.100 Behandlungsfälle zu haben, von denen nur 13.125 bezahlt würden.

Der Beklagte wies mit Bescheid vom 12.03.2003 den Widerspruch zurück mit der Maßgabe, dass die im angefochtenen Bescheid des Zulassungsausschusses enthaltenen weiteren Auflagen entfielen. Zur Begründung gab er an, die Befristung sei rechtmäßig und erforderlich, um den Ermächtigungsumfang nachregulieren zu können. Die Fallzahlbegrenzung beziehe sich nur auf ambulante Patienten und sei nur an den Studentenzahlen orientiert, weil nur hieraus Schlüsse auf die für Forschung und Lehre nötigen Patientenzahlen möglich seien. Die Studentenzahl habe sich aber seit 1998, dem Jahr, in dem die Klägerin gegenüber dem Beklagten 13.125 Behandlungsfälle pro Quartal als ausreichend bezeichnet habe, nicht wesentlich erhöht. Die Beschränkung der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf Überweisung von Vertragsärzten sei zulässig.

Hiergegen richtet sich die Klage. Die Klägerin trägt vor, eine eingetretene Verweildauerverkürzung im stationären Bereich erfordere die Verlagerung der Ausbildung in den ambulanten Bereich, vermehrter ambulanter Ausbildungsbedarf entstehe auch durch verstärkte Kleingruppenarbeit mit Studenten. Erhebungen in den neuen Bundesländern (Berufungsausschuss T-) legten nahe, dass 40 Fälle jährlich pro Student erforderlich seien, was 22.000 Behandlungsfällen pro Quartal für die Klägerin entspreche. Die Stundentenzahl zwischen 2000 und 2003 habe zwischen 2132 und 2220 Studenten gelegen. Neue eigenständige Lehr- und Forschungsgebiete begründeten einen Mehrbedarf, ebenso neu eingerichtete Spezialsprechstunden. Die Zahl der Forschungsprojekte sei von 456 (1999) kontinuierlich über 873 (2003) auf 905 (2004) angestiegen. Im Wintersemester 2003/04 habe sich die Zahl der Studenten weiter auf 2260 erhöht.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 31.10.2002 und des Beklagten vom 12.03.2003 dahingehend abzuändern, dass die Befristung und die Beschränkung des Zulassungsweges auf Überweisung von Vertragsärzten entfällt und im übrigen den Beklagten unter Aufhebung des Beschlusses vom 12.03.2003 zu verurteilen, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der ausgesprochenen Fallzahlbegrenzung neu zu bescheiden.

Die Bevollmächtigte des Beklagten und der Beigeladenen zu 5) beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die übrigen Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Der Beklagte trägt vor, er sei bisher von 2489 Studenten ausgegangen, die erkennende Kammer habe die Berechnungsweise des Beklagten noch durch Urteil vom 10.01.2001 bestätigt (SG Aachen, S 7 KA 11/99). Neue Forschungsprojekte hätten angesichts unveränderter Studentenzahlen zwangsläufig ältere abgelöst, dass die Verweildauerkürzung zu Bettenleerstand geführt habe, sei nicht ersichtlich. Im Gegenteil sei ein höherer Patientendurchsatz im stationären Bereich anzunehmen, so dass die Zahl der Behandlungsfälle dort zugenommen haben müsse.

Das Gericht hat die Verwaltungsakten des vorangegangenen Ermächtigungsverfahrens beigezogen und beim Berufungsausschuss T die Auskunft erhalten, dieser gehe für Polikliniken in I und N von 40 Fällen pro Student und Jahr aus, was allerdings noch Gegenstand von Rechtsstreitigkeiten sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die vorgenannten weiteren Unterlagen, die Verwaltungsakten und auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, deren Inhalt in mündlicher Verhandlung erörtert wurde, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist im Wesentlichen begründet. Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten, als die beantragte Ermächtigung unbefristet zu erteilen war, und eine Beschränkung des Zugangsweges und der Fallzahlen nicht ohne weitere Ermittlungen erfolgen durfte. Die weitergehende Klage - isolierte Anfechtung der den Zugangsweg betreffenden Regelungen - ist unbegründet, da es sich bei der Beschränkung des Zugangswegs durch den Beklagten nicht um eine isoliert anfechtbare Nebenbestimmung handelt.

Hinsichtlich der vom Beklagten vorgenommenen Befristung der Ermächtigung ist die von der Klägerin erhobene Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt.1 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -), mit der sie isoliert die Beseitigung dieser der Ermächtigung beigefügten, sie belastenden Nebenbestimmung begehrt, ist zulässig (vgl. Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 30.01.2002, B 6 KA 20/01 R). Rechtsgrundlage des Anspruchs der Klägerin auf nebenbestimmungsfreie Ermächtigung zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten ist § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach ist der Zulassungsausschuss verpflichtet, auf Verlangen von Hochschulen oder Hochschulkliniken die Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Abs. 3 genannten Personen zu ermächtigen. Nach Satz 2 der Vorschrift ist die Ermächtigung so zu gestalten, dass die Hochschulambulanzen die Untersuchung und Behandlung der im Satz 1 genannten Personen in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchführen können. Hieraus ergibt sich keine Befugnis zu Befristung der Ermächtigung. Bezüglich der Ermächtigungen nach § 117 SGB V ist § 32 SGB X zu beachten, nach dessen Absatz 1 ein Verwaltungsakt, auf den - wie hier - ein Anspruch besteht, mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden darf, wenn sie durch eine - vorliegend nicht erkennbare - Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden (BSG, Urteil vom 05.02.2003, B 6 KA 26/02 R). Zwar darf unbeschadet dieser Vorschrift ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen gemäß § 32 Abs. 2 Nr. 1 SGB X mit einer Befristung erlassen werden und haben sowohl das BSG (Urteil vom 05.02.2003, B 6 KA 26/02 R) als auch das LSG NRW (von der Klägerin vorgelegtes Urteil vom 10.04.2002, L 11 KA 206/01) offen gelassen, ob bei Ermächtigungen der hier streitigen Art Befristungen zulässig sind, was in der Literatur (vgl. die bei BSG, a. a. O., genannten Fundstellen) teilweise deswegen bejaht werde, weil es eine schnellere Reaktion auf Veränderungen der Bedarfssituation durch leichtere Abänderbarkeit von Fallzahlbegrenzungen ermögliche. Für diese aus Sicht der Verwaltung unbestritten praktische Einschränkung sieht die Kammer zum einen keine Rechtsgrundlage, da § 32 Abs. 2 SGB X, der Befristungen gestattet, sich nur auf die Zulässigkeit von Nebenbestimmungen bei Ermessensleistungen bezieht (Kasseler Kommentar/Krasney, Rdnr. 9 zu § 32 SGB X mit zahlreichen weiteren Nachweisen), während es hier um eine gebundene Entscheidung geht, zum anderen aber auch keine Notwendigkeit, da auf Veränderungen in der Tatsachengrundlage der Ermächtigung mit dem Instrumentarium des § 48 SGB X angemessen reagiert werden kann. Selbst für den Fall ihrer Zulässigkeit hätte die Befristung der Ermächtigung im übrigen eine Ermessensentscheidung des Zulassungsausschusses und des Beklagten vorausgesetzt (§ 32 Abs. 2 SGB X), und zwar sowohl hinsichtlich des Grundes als auch hinsichtlich der Dauer der Befristung (vgl. BSG a.a.O.), woran es vorliegend zusätzlich fehlt. Da nach Auffassung der Kammer eine Befristung insgesamt unzulässig war, steht dem Beklagten insoweit kein Beurteilungsspielraum zu und war er deshalb nicht zur Neubescheidung zu verurteilen, sondern die beanstandete Nebenbestimmung insgesamt aufzuheben.

Anders verhält es sich bei der vom Beklagten vorgesehenen Fallzahlbegrenzung und der Beschränkung des Zugangswegs auf Überweisung durch Vertragsärzte. Der in § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V normierte Anspruch auf Ermächtigung besteht gemäß Satz 2 der Vorschrift nur in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang. Der "erforderliche Umfang" ist in der Ermächtigung zu spezifizieren, was durch Fallzahlbegrenzungen und durch Beschränkungen des Zugangswegs geschehen kann (Kasseler Kommentar/Hess, Rdnr. 5 zu § 117 SGB V; Heinemann/Liebold, Kassenarztrecht, C 117-1). Demnach handelt es sich nicht um isoliert angreifbare Nebenbestimmungen, sondern um nicht abgrenzbare Teile der gesetzlichen Tatbestandsvoraussetzungen der Ermächtigung (vgl. Kasseler Kommentar/Krasney, Rdnr. 4 zu § 32 SGB X). Ist der Umfang der Ermächtigung zu beanstanden, kommt wegen des insoweit bestehenden Beurteilungsspielraums des Beklagten (vgl. Hauck/Noftz/Kruschinsky, SGB V, K § 117, Rdnr. 5) nur eine Aufhebung des angefochtenen Widerspruchsbescheides und Verurteilung zu Neubescheidung in Betracht.

Welcher Umfang der Ermächtigung für Forschung und Lehre "erforderlich" ist, haben Zulassungsausschuss und Beklagter im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht zu ermitteln. Vorliegend fehlt es der Entscheidung des Beklagten an einer ausreichenden Tatsachengrundlage, so dass sie deswegen aufzuheben ist.

Soweit ersichtlich ist in den Gesetzesmaterialien, in der der Kammer verfügbaren Literatur und in der Rechtsprechung der erforderliche Umfang einer Ermächtigung nach § 117 Abs. 1 SGB V nicht näher definiert. Der Beklagte hat seiner Entscheidung eine Erklärung der Klägerin aus dem Jahre 1998 zugrunde gelegt, in der bei seinerzeit etwa 2400 Studenten 52.500 Behandlungsfälle jährlich als ausreichend beschrieben werden. An ihrer früher geäußerten Auffassung (Urteil vom 10.01.2001, S 7 KA 11/99), wonach bei unveränderten Stundentenzahlen und damit erst recht bei - wie hier - um 10 % gesunkenen Studentenzahlen) es rechtlich vertretbar sei, den Umfang der Ermächtigung unverändert zu belassen, hält die erkennende Kammer nicht fest. Zwar dürfen die Zulassungsgremien grundsätzlich an das bisherige Leistungsgeschehen anknüpfen und zunächst unterstellen, dass die bisher über die Poliklinik pauschal abgerechneten Behandlungsfälle im Hinblick auf die Belange von Lehre und Forschung erforderlich waren (BSG, Urteil vom 01.07.1998, B 6 KA 43/97 R). Hier hat aber die Klägerin vorgetragen, dass ein Mehrbedarf eingetreten ist, was Anlass zu weiteren Ermittlungen sein musste. Hier wäre insbesondere zu prüfen gewesen, ob die Verdoppelung der Forschungsvorhaben seit 1999 einen Mehrbedarf an ambulanten Behandlungsfällen bedingt. Indiz hierfür könnte sein, dass bei lediglich 13.125 zugestandenen Behandlungsfällen tatsächlich unter Inkaufnahme einer Abrechnungslücke 16.100 Fälle pro Quartal behandelt wurden. Da ersichtlich in anderen Bundesländern, zumindest T, erheblich höhere Richtwerte gelten, wäre zur Vermeidung einer "Wettbewerbsverzehrung" durch schlechtere Ausbildungsbedingungen durch Vergleich mit anderen nordrhein-westfälischen Hochschulen, aber evtl. räumlich auch darüber hinaus zu ermitteln, welche Verhältniszahlen von Studierenden zu ambulanten Patienten im Allgemeinen als für Forschungs- und Lehrzwecke erforderlich angesehen werden. Angesichts der Tatsache, dass die Anforderungen von Forschung und Lehre veränderlich sein können, kann die Klägerin an ihrer ohnehin unverbindlichen Selbsteinschätzung aus 1998 nicht auf Dauer festgehalten werden. Andererseits wird aber auch zu berücksichtigen sein, dass aus den von der Klägerin geltend gemachten Behandlungsfällen diejenigen herauszurechnen sind, für die etwa im Rahmen der Ausnutzung von Großgeräten und der sonstigen nicht zu Forschungs- und Lehrzwecken ausgeübten Krankenversorgung vorrangig bedarfsorientierte individuelle Ermächtigungen erteilt werden müssten (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.1998, B 6 KA 43/97 R).

Da auch die Beschränkung des Zugangswegs im Ergebnis vorrangig der Beschränkung der Fallzahlen dadurch dient, dass niedergelassene Ärzte eine Vorauswahl treffen und hierdurch für Forschung und Lehre völlig ungeeignete Fälle von den Universitätskliniken ferngehalten werden, gelten zunächst die gleichen Überlegungen. Auch insoweit hat der Beklagte einen Beurteilungsspielraum hinsichtlich der Frage, ob die Versicherten generell die anspruchsberechtigte Poliklinik unmittelbar oder nur auf Überweisung in Anspruch nehmen können, aber auch, ob Fallzahlkontingente hinsichtlich dieser beiden Arten der in Anspruchnahme gebildet werden sollen (vgl. Kasseler Kommentar/Hess, Rdnr. 5 zu § 117). Die angefochtenen Entscheidungen lassen nicht erkennen, dass der Beklagte und der Zulassungsausschuss sich auch nur bewusst gewesen wären, dass ihnen ein Beurteilungsspiel zustand, geschweige denn diesen genutzt hätten. Ein Begründungsansatz für diese Einschränkung findet sich nur in der Entscheidung des Beklagten, beschränkt sich aber auf die Feststellung von deren Zulässigkeit, ohne eine wirkliche Begründung zu geben. Der Kammer ist nicht ersichtlich, warum die Erfordernisse von Forschung und Lehre es gebieten, den unmittelbaren Zugang zur Klägerin völlig auszuschließen. Der Regelfall scheint dies nicht zu sein, wie die Kammer dem bei Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung, Kapitel 1 - 412/25 ff abgedruckten Poliklinik-Mustervertrag entnimmt, dessen § 2 separate Fallzahlbegrenzungen für unmittelbare Inanspruchnahme der Poliklinik durch die Versicherten und für Behandlungen auf Überweisung von Vertragsärzten vorsieht. Insoweit hält die Kammer das Vorbringen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung für durchaus erheblich, dass bei vollständiger Beschränkung des Zugangsweges auf Überweisung von Vertragsärzten häufig Patienten für bestimmte Fallstudien nicht in ausreichender Anzahl zur Verfügung stehen, weil das Überweisungsverhalten der Vertragsärzte hiermit nicht im Einklang steht. Denn die Einschränkung des Zugangs auf Überweisungsfälle hat im Allgemeinen zur Folge, dass den Hochschulambulanzen nur gefilterte Krankheitsfälle zur Verfügung stehen (Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, Rdnr. 3 zu § 117).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG. Hinsichtlich der außergerichtlichen Kosten haben sich die im Termin am 00.00 ...0000 anwesenden Beteiligten vergleichsweise darauf geeinigt, dass diese nicht erstattet werden sollen, im Übrigen ergibt sich die Nichterstattbarkeit der außergerichtlichen Kosten aus § 162 Abs. 3 VwGO.