L 11 KA 25/07

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 28.03.2007 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die außergerichtlichen Kosten der Beklagten im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Erhöhung des maximal abrechnenden Punktzahlvolumens in den Quartalen IV/00 und I/01.

Die seit dem 01.10.1993 als Gynäkologin in F niedergelassene und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Klägerin war bis zum 31.12.1996 in Gemeinschaftspraxis mit ihrem ebenfalls als Vertragsarzt zugelassenen Ehemann tätig. Seitdem verrichtet sie ihre Tätigkeit mit diesem in Praxisgemeinschaft. Im Zuge der Umstellung von der Gemeinschaftspraxis in die Praxisgemeinschaft kam es zu Abrechnungsfehlern, die Honoraraberichtigung für die Quartale I/1997 bis II/1998 und Disziplinarverfahren nach sich zogen. Danach ruhte zunächst bestandskräftig die Zulassung der Klägerin in den Quartalen II/00 und III/00, diejenige ihres Ehemannes in den darauf folgenden beiden hier streitigen Quartalen.

Da sich der dem Individualbudget unterliegende anerkannte Leistungsbedarf der Klägerin, der in den Quartalen III/1999 - I/2000 bei ca. 1,1 Mio. Punkten gelegen hatte während des Ruhens der Zulassung ihres Ehemannes auf über 1,4 Mio. Punkte erhöht hatte und dann ab dem Quartal II/01 wieder auf ca. 1 Mio. Punkte absank, beantragte sie im Oktober 2000 die Erhöhung ihres Individualbudgets für die Quartale IV/00 und I/01. Da durch das Ruhen der Zulassung ihres Ehemannes eine Versorgungslücke entstanden sei, seien seine Patienten zu ihr in die Praxis gekommen. Die Beklagte lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 18.12.2000; Widerspruchsbescheid vom 05.12.2001). Das Ruhen der Zulassung sei vom Disziplinarausschuss wegen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten angeordnet worden. Eine Ausnahmeregelung hinsichtlich des Individualbudgets hätte zur Folge, dass diese Anordnung keine bzw. nur geringfügige Auswirkungen hätte. Eine besondere Härte sei nicht zu erkennen.

Hiergegen richtete sich die am 28.12.2001 erhobene Klage. Die Beklagte nehme sie in "Sippenhaft" und strafe sie ab, weil gegenüber ihrem Ehemann eine Disziplinarmaßnahme ausgesprochen worden sei und die Beklagte deswegen der Auffassung sei, bei einer Erhöhung des Individualbudgets kämen die Folgen der Disziplinierung nicht zum Tragen. Sie und ihr Ehemann hätten jedoch Anspruch darauf, wie jeder andere Vertragsarzt behandelt zu werden. Im Übrigen habe das Sozialgericht Düsseldorf im Gerichtsbescheid vom 15.01.2003 (Az.: S 14 KA 17/01) zum Ausdruck gebracht, dass nicht nur die Voraussetzungen für einen Widerruf der dem Ehemann zugebilligten Erhöhung seines Individualbudgets während der Dauer des Ruhens ihrer Zulassung nicht vorgelegen hätten, sondern alles darauf hindeute, dass der entsprechende Erhöhungsbescheid zu Gunsten ihres Ehemannes ermessensfehlerfrei ergangen sei. Es lägen damit auch die Voraussetzungen für eine Erhöhung ihres Individualbudgets vor. Der von der Beklagten in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) verwandte Begriff "dauerhaft" sei nach ständiger Verwaltungspraxis dahingehend zu verstehen, dass auch Zeiträume von einem oder zwei Quartalen dazu führten, dass ein entsprechender Ausgleich auf das Individualbudget gewährt werde. Es habe auch eine nachweislich veränderte Leistungsmenge gegeben. Soweit die Beklagte durch Verteilung der Leistungsmengen auf insgesamt vier Quartale die Tätigkeit der Klägerin zu relativieren versuche, sei dies untauglich.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, unter Abänderung des Bescheides vom 18.12.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.12.2001 ihr Individualbudget für die Quartale IV/2000 und I/2001 zu erhöhen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hält die Bescheide für rechtmäßig. Es sei bereits fraglich, ob ein Zeitraum von zwei Quartalen, für den die Klägerin allein eine Erhöhung ihres Individualbudgets begehre, als "dauerhaft" bezeichnet werden könne. Um eine Steigerung der Leistungsmenge gegenüber dem Bemessungszeitraum festzustellen, genüge es nicht, isoliert einzelne Quartale herauszugreifen. Vergleiche man die Gesamtleistungsanforderung der Klägerin im Bemessungszeitraum mit durchschnittlich 1.500.980,9 Punkten mit den Quartalen IV/00 und III/01 (nach dem Ruhen ihrer Zulassung), so ergebe sich eine durchschnittliche Leistungsanforderung in Höhe von 1.481.197,5 Punkten. Dass es in der vorliegenden Fallkonstellation einen besonderen Missbrauchstatbestand gebe, habe das LSG NRW im Verfahren L 11 KA 90/00 festgestellt, in dem es dargelegt habe, dass eine Vertretung der Klägerin durch ihren Ehemann einen Missbrauchstatbestand für jeden Vertretungsfall darstelle.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 28.03.2007 abgewiesen.

Ein Anspruch auf Erhöhung des IB aus Sicherstellungsgründen habe die Klägerin nicht. Die Voraussetzungen des § 7a Abs. 4 d HVM in der zum Zeitpunkt der Beendigung des Verwaltungsverfahrens geltenden Fassung, nach der aus Sicherstellungsgründen Zuschläge auf den individuellen Punktzahlengrenzwert bewilligt werden könnten, wenn besondere Umstände des Einzelfalls vorlägen, seien nicht gegeben, denn hierzu zählten insbesondere dauerhafte Veränderungen in der vertragsärztlichen Versorgung im unmittelbaren Umfeld der Arztpraxis, die dazu führten, dass der Punktzahlengrenzwert aus dem Bemessungszeitraum der nachweislich veränderten Leistungsmenge nicht angemessen sei. Die Leistungsmenge sei zwar angestiegen in den Quartalen des Ruhens der Zulassung des Ehemannes der Klägerin, dieser Anstieg sei jedoch nicht dauerhaft. Bei der Auslegung dieses Tatbestandsmerkmals sei daran anzuknüpfen, dass nach der Rechtsprechung des BSG Honorarverteilungsmaßstäbe IB s vorsehen könnten, die für jeden Vertragsarzt unter Zugrundelegung seines Honorars in vier früheren Quartalen eine individuelle Honorarobergrenze ergeben. Dementsprechend stelle auch das LSG NRW (Urteil vom 23.08.2006 L 11 KA 93/05) darauf ab, ob in vier aufeinander folgenden Quartalen eine Erhöhung der Leistungsmenge zu verzeichnen sei. Das sei vorliegend unstreitig nicht der Fall. Im Übrigen seien die KV auch nicht zu einem sofortigen Handeln verpflichtet. Aus der Rechtsprechung des BSG zur Überprüfung und ggf. Nachbesserung von Honorarverteilungsregelungen (Urteil vom 09.09.1998 Az.: B 6 KA 55/07 R) ergebe sich, dass zwar eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht bestehe, diese jedoch die Behörde erst dann zu einem Handeln verpflichte, wenn der Punktwert der vergüteten Leistungen sich um 15% verringere oder es sich um eine dauerhafte, nicht nur vorübergehende Erhöhung handele, die mindestens seit zwei Quartalen bestehe (Urteil des erkennenden Senats vom 17.11.2004, Az.: L 11 KA 182/02).

Aus dem Gesamtzusammenhang der Honorarverteilungssystematik sei abzuleiten, dass punktuelle Honorarverwerfungen die Beklagte nicht zu einer entsprechenden Anpassung verpflichteten. Auf die Frage eines möglichen Missbrauchstatbestandes durch Unterlaufen der Anordnung des Disziplinarausschusses komme es daher nicht entscheidungserheblich an. Auch Gesichtspunkte der Gleichbehandlung der Klägerin mit ihrem Ehemann griffen nicht durch. Zwar sei dem Ehemann die Erhöhung seines IB für den Zeitraum des Ruhens der Zulassung der Klägerin verblieben, dies habe jedoch entscheidungserheblich daran gelegen, dass das Gericht die rechtlichen Voraussetzungen für eine Rücknahme des Erhöhungsbescheides nach § 45 Abs. 2 SGB X als nicht erfüllt angesehen hatte.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 20. April 2007. Bereits unzutreffend gehe das Sozialgericht von § 7a Abs. 4d des HVM als Rechtsgrundlage aus, richtig sei vielmehr § 7a Abs. 7d HVM anzunehmen. In dieser Vorschrift komme das Tatbestandsmerkmal "dauerhaft" nicht vor. Dieses sei erst nach dem Zeitraum, für die die Anhebung des IB beantragt worden sei, mit Beschluss vom 05.05.2001 eingeführt worden. Bei Verpflichtungsklagen sei zwar auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung abzustellen, das gelte aber nicht, wenn lediglich eine Leistung für die Vergangenheit begehrt werde. Andernfalls bestünde für die Verwaltung die Möglichkeit, durch entsprechendes Hinauszögern einer Entscheidung gerade den Rechtszustand abzuwarten, der zur Ablehnung der Leistung berechtige. Das Urteil des Sozialgerichts stütze sich ausschließlich darauf, dass das angebliche Tatbestandsmerkmal "dauerhaft" nicht gegeben sei, obwohl dieses Tatbestandsmerkmal in dem streitigen Zeitraum überhaupt nicht in der Rechtsgrundlage enthalten gewesen sei. Wenn man aber auf die Fassung des HVM in der vom SG verwendeten Fassung abstelle, ergebe sich auch kein anderes Ergebnis, denn die Voraussetzungen des § 7a Abs. 4d HVM lägen vor, da der Anstieg der Leistungsmenge bei der Klägerin zurückzuführen gewesen sei auf das Ruhen der Zulassung ihres Praxisgemeinschaftspartners, ihres Ehemannes, in den betreffenden Quartalen. Die Patienten hätten den standortgleichen Praxissitz der Klägerin aufgesucht, da ihr Ehemann wegen der Disziplinarmaßnahme in dieser Zeit für die Versorgung nicht zur Verfügung gestanden habe. In der umgekehrten Situation, in der die Klägerin ihre Zulassung habe ruhen lassen, sei ihrem Ehemann eine Erhöhung des IB zugesprochen worden. Im Übrigen sei die Erhöhung in zwei Quartalen als dauerhaft anzusehen. Es sei schon nicht zutreffend, dass hierfür auf vier Quartale abgestellt werden müsse. Die Entscheidung des erkennenden Senats vom 23.08.2006 (a.a.O.) trage diese Schlussfolgerung jedenfalls nicht, denn sie betreffe einen Fall des § 7 des HVM, der allein einer ständigen Regelung von Punktzahlzuwächsen diene. Diese sei hier aber nicht beantragt. Soweit das SG sich zur Rechtfertigung seiner Interpretation des Begriffs "dauerhaft" auf die Rechtsprechung zur Nachbesserung von Honorarverteilungs-regelungen berufe, sei dieser Vergleich systemwidrig, da sich die Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung noch abstrakter auf die generelle Regelung der Honorarverteilung beziehe, nicht aber auf die Abfassung in Einzelfällen. Im Übrigen komme es auf den Begriff "dauerhaft" nicht an, denn dieser kennzeichne nicht ein Tatbestandsmerkmal der Ausnahmeregelung, sondern entfalte Wirkung nur im Rahmen von Regelbeispielen einer ermessensgerechten Entscheidung. Ein solcher Ausnahmetatbestand liege vor, d.h. zumindest für den Fall ihres Ehemannes, dem eine Erhöhung des IB bewilligt worden sei (Gerichtsbescheid des SG Düsseldorf vom 15.01.2003 - S 14 Ka 17/01).

Die Klägerin beantragt nach dem Inhalt ihrer Schriftsätze,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 28.03.2007 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, das Individualbudget der Klägerin für die Quartale IV/00 und I/01 unter Abänderung des Bescheides vom 18.12.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.12.2001 zu erhöhen.

Die Beklagte hat sich bisher schriftsätzlich nicht geäußert.

Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes sowie den Vortrag der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte, die der Senat beigezogen hat und deren Inhalt er seiner Entscheidung zu Grunde gelegt hat, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, da die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet, denn zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid vom 18.12.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.12.2001 nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da sie keinen Anspruch auf Erhöhung ihres Individualbudgets für die Quartale IV/00 und I/01 hat. Hierzu verweist der Senat zunächst vollinhaltlich auf die zutreffenden Ausführungen in der erstinstanzlichen Entscheidung, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG).

Auch das Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren führt zu keiner abweichenden Entscheidung. Zutreffend weist die Klägerin zwar darauf hin, dass das Tatbestandsmerkmal "dauerhaft" erst mit Wirkung zum 01.07.2001 in die entsprechend geänderte neue Regelung des § 7 a Abs. 4 d HVM des bis dahin geltenden § 7 a Abs. 7 d HVM eingeführt worden ist, darauf kommt es jedoch vorliegend nicht streitentscheidend an. Beide Regelungen erfassen nicht den hier zu regelnden Fall. Ungeachtet des streitigen Tatbestandsmerkmals kommt nach den einschlägigen Regelungen des HVM eine Anpassung der Individualbewertung aus Sicherstellungsgründen in Betracht, wenn besondere Umstände des Einzelfalls vorliegen. Hierzu werden insbesondere Veränderungen

1.in der vertragsärztlichen Versorgung in unmittelbarem Umfeld der Arztpraxis (z. B. durch Praxisaufgaben, Erlöschen von Ermächtigungen von Krankenhausärzten),

2.in der Verteilung der Leistungserbringung innerhalb einer Arzt-/Untergruppe (Konzentration von Leistungen auf eine gegenüber dem Bemessungszeitraum geringere Erbringerzahl)

gezählt, die dazu führen, dass der Punktzahlengrenzwert aus dem Bemessungszeitraum der nachweislich veränderten Leistungsmenge nicht mehr angemessen ist. Damit wird deutlich, dass es sich in beiden Fällen um Umstände handeln muss, auf die der betreffende Arzt keinen Einfluss haben darf, weil sie sich entweder aus seinem Umfeld ergeben müssen oder auf eine Verteilung der Leistungserbringung innerhalb der Arzt-/Untergruppe. Diese Voraussetzung ist vorliegend nur scheinbar gegeben, da die Klägerin und ihr Ehemann eine Praxisgemeinschaft betreiben. Damit ist aber nicht die gesamte Arzt-/Untergruppe betroffen, so wie der HVM es vorsieht, sondern es handelt sich hier vielmehr lediglich um einen Umstand aus der Sphäre der Praxis der Klägerin und ihres Ehemannes. In gleicher Weise beschränken sich die Auswirkungen dieses Umstandes ebenfalls nur auf diese Praxis. Die Erhöhung des Leistungsbedarfs in den Quartalen, in denen die Zulassung ihres Ehemannes geruht hat, ergibt sich aus der Tatsache, dass sie dessen Patienten mitbehandelt hat. Damit handelt es sich um individuelle Gegebenheiten, die nicht die Arzt- bzw. Untergruppe betreffen. Betrachtet man den Klammerzusatz in der 2. Alternative der einschlägigen HVM-Regelung, wird deutlich, dass hiermit keine individuellen und sich auf Einzelfälle beziehende Umstände gemeint sein können, denn die Konzentration von Leistungen auf eine gegenüber dem Bemessungszeitraum geringere Erbringerzahl stellt auf über die individuellen Gegebenheiten hinausgehende Gründe ab. Im Übrigen ist der von der Beklagten aufgegriffene Aspekt nicht von der Hand zu weisen, dass in dem Fall, in dem die Klägerin ein erhöhtes IB zugesprochen bekommen hätte, die Disziplinarmaßnahme ins Leere gelaufen wäre. Die Berücksichtigung dieser beosnderen Umstände des Einzelfalles erscheint dem Senat nicht beurteilungsfehlerhaft. Aus dem Umstand, dass ihrem Ehemann bei umgekehrter Situation eine Erhöhung des IBs bewilligt worden ist, kann die Klägerin für sich nichts ableiten, denn eine Gleichheit im Unrecht gibt es nicht. Eine andere Beurteilung ergibt sich auch nicht aus dem Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15.01.2003 (S 14 KA 17/01), auf den die Klägerin sich beruft, denn dort ist lediglich die Frage entschieden worden, ob der bestandskräftig gewordene Bescheid, mit dem das IB des Ehemannes der Klägerin während des Ruhens der Zulassung der Klägerin erhöht worden ist, unter den Voraussetzungen des § 45 des Sozialgesetzbuches (SGB) X zurückgenommen werden durfte. Diese Thematik ist jedoch von dem Problemkreis abzugrenzen, ob die Erhöhung des IB rechtmäßig war. Zu dieser Frage verhält sich der Gerichtsbescheid jedoch unstreitig nicht. Daran vermag auch die von der Klägerin aufgegriffene und vom Sozialgericht zur Begründung seines Gerichtsbescheides verwandte Formulierung "Vielmehr deutet alles darauf hin, dass der aufgehobene Bescheid vom 06.10.2000 ermessensfehlerfrei ergangen ist." nichts zu ändern, denn die Ermessensausübung betrifft dogmatisch nur die Rechtsfolgenseite, enthält damit keine wertende Aussage über das Vorliegen bzw. Nichtvorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen einer Norm.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG a. F.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).