S 12 KA 459/07

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung wegen der Beschäftigung einer nicht genehmigten Assistentin in den acht Quartalen I/04 bis IV/05 in Höhe von insgesamt 112.255,23 EUR.

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Praxissitz in A-Stadt seit ca. 1984 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führte bis 31.12.2003 eine Gemeinschaftspraxis mit der Fachärztin für Allgemeinmedizin Frau C.

Die Beklagte führte aufgrund zeitauffälliger Abrechnungstage – im Quartal I/04 7 Tage mit mehr als 16 Stunden und 37 Tage mit mehr als 12 Stunden, im Quartal II/04 entsprechend 10 bzw. 21 Tage und im Quartal III/04 5 bis 29 Tage – eine Plausibilitätsprüfung für die Quartale I bis III/04 durch. Im Rahmen dieses Verfahrens fand am 15.03.2006 in der Bezirksstelle GD. ein Gespräch mit dem Kläger und seinem Prozessbevollmächtigten statt. Ausweislich des Gesprächsprotokolls habe der Kläger zu verstehen gegeben, dass die ehemalige Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr. C zum 31.12.2003 beendet worden sei. Er habe versucht, in der jetzt bestehenden Einzelpraxis die Patientenbetreuung im gleichen Umfang wie zu Zeiten der Gemeinschaftspraxis auszuführen. Um der enormen Arbeitsbelastung Stand zu halten, sei ab dem Januar 2004 bis zum 31.12.2005 eine Assistentin in der Praxis mit tätig gewesen. Eine Genehmigung für das Tätigwerden dieser Assistentin habe nicht vorgelegen. Außer an den Mittwochen habe diese Assistentin täglich gearbeitet.

Der Plausibilitätsausschuss hielt angesichts der Erklärung des Klägers die Abrechnung für plausibel und gab den Vorgang an die Abrechnungsabteilung weiter. Die Bezirksstelle GD. informierte den Kläger hierüber unter Datum vom 22.05.2006 und bat um Angabe des Namens der Assistentin und ob diese auch noch in anderen Zeiten beschäftigt worden sei. Hieran erinnerte sie unter Datum vom 19.09.2006 erfolglos.

Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 20.11.2006 eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnungen der Quartale I/04 bis IV/05 fest. Die Daten und Festsetzungen der Honorarbescheide sowie die Honorarberichtigungen in den einzelnen Quartalen ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:

I/04 II/04 III/04 IV/04
Honorarbescheid v. 05.08.2004 09.10.2004 06.02.2005 18.04.2005 Nettohonorar in EUR 39.405,21 62.564,14 59.147,04 63.577,18 Bruttohonorar PK+EK 38.948,68 62.784,22 59.337,44 63.803,28 Fallzahl PK+EK 1.217 1.171 1.239 1.159
Gesamtfallzahl 1.235 1.189 1.255 1.173

Honorarberichtigung netto in EUR 9.458,97 15.261,85 14.423,23 15.482,57

I/05 II/05 III/05 IV/05
Honorarbescheid v. 26.07.2005 29.06.2006 12.08.2006 28.11.2006 Nettohonorar in EUR 62.564,61 59.570,24 51.456,78 61.065,62 Bruttohonorar PK+EK 63.277,55 60.224,17 52.165,75 62.173,55 Fallzahl PK+EK 1.203 1.159 1.148 1.198
Gesamtfallzahl 1.213 1.171 1.158 1.208

Honorarberichtigung netto in EUR 15.343,85 14.626,89 12.670,31 14.987,56

Die Beklagte verwies zur Begründung auf die Bedeutung der Sammelerklärung/Quartalsabrechnung hin und den Umstand, dass der Kläger keine Angaben zum Umfang der Tätigkeit der Assistentin gemacht habe. Aufgrund dessen liege es im Schätzungsermessen der Dienststelle, die Schadenshöhe festzustellen. Der Kläger habe in der Zeit vom 01.01.2004 bis 31.12.2005 eine Assistentin ohne die erforderliche Genehmigung beschäftigt. Somit seien Leistungen angefallen und in die Abrechnung eingegangen, welche nicht hätten zur Abrechnung kommen dürfen. Das BSG habe in seiner Rechtsprechung unter Beachtung auf § 85 Abs. 4b Satz 7 SGB V festgestellt, dass durch die Beschäftigung einer Assistentin ein Punktmengenzuwachs von 25 % zu erzielen sei. Dabei sei der Punktmengenzuwachs gleich zu setzen mit dem Fallzahlzuwachs. Dementsprechend sei die Fallzahl in den jeweiligen Quartalen um 25 % herabzusetzen. Im Quartal III/05 habe das Gesamthonorar 52.165,75 EUR betragen. Hieraus resultiere bei 1.147 Fällen ein durchschnittliches Honorar von 45,48 EUR pro Fall. Aufgrund der Fallzahlreduzierung um 25 % werde in diesem Quartal das Honorar um 13.052,76 EUR (287 Fälle x 45,48 EUR) abzüglich der Verwaltungskosten berichtigt. Entsprechend legte sie die Berichtigungen für die übrigen Quartale dar. Weiter führte sie aus, da keinerlei weitergehende Informationen abgegeben worden seien, liege es im Ermessen der Dienststelle, im Rahmen einer Schätzung die Abrechnungen zu berichtigen. Jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt sei verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Als persönliche Leistung seien gemäß § 15 Abs. 1 BMV-Ä auch ärztliche Leistungen, die durch einen genehmigten Assistenten erbracht würden, zu verstehen. Der für das Quartal IV/05 geltende Berichtigungsbetrag ergehe durch einen gesonderten Verwaltungsbescheid, da noch keine abschließenden Honorardaten vorlägen.

Hiergegen legte der Kläger am 29.11.2006 Widerspruch ein.

Mit Schreiben vom 30.11.2006 stellte die Beklagte fest, dem Widerspruch komme eine aufschiebende Wirkung nicht zu. Aus diesem Grund werde sie entsprechend der Festsetzung das Arztkonto des Klägers belasten. Die darin weiter festgesetzte Ratenzahlung von drei Raten à 24.000,00 EUR sowie eine Rate von 25.267,67 EUR änderte sie dann, wie im Schreiben vom 08.08.2007 an den Prozessbevollmächtigten des Klägers mitgeteilt (Bl. 160 der Verwaltungsakte) dahingehend ab, dass zwölf Raten für die Quartale I/04 bis III/05 bewilligt wurden und zwei weitere Raten für das Quartal IV/05.

Gegen das Schreiben vom 30.11.2006 legte der Kläger am 29.11.2006 Widerspruch ein.

Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 31.01.2007 die Honorarberichtigung für das Quartal IV/05 auf – nach Abzug von Verwaltungskosten – 14.987,56 EUR fest.

Hiergegen legte der Kläger am 06.02.2007 Widerspruch ein.

Zur Begründung seiner Widersprüche trug der Kläger vor, er habe keine Assistentin im üblichen Umfang beschäftigt. Während des relevanten Zeitraums sei in seiner Praxis die Ärztin M. C. D. tätig gewesen. Diese habe jedoch nicht als Assistentin im üblichen Sinne, sondern im Kalenderjahr 2004 lediglich als Hospitantin unentgeltlich gearbeitet, während sie im Jahr 2005 als geringfügig Beschäftigte auf 400,00 EUR-Basis gearbeitet habe. Zu ihren Aufgaben hätten die Anamneseerhebung sowie die Durchführung der körperlichen Untersuchung, jedoch nur unter seiner Aufsicht gehört. Die erhobenen Befunde sowie die Therapieplanung seien ausführlich mit ihm und den Patienten besprochen worden. Hausbesuche habe sie gemeinsam mit ihm durchgeführt. Während der genannten Zeit habe sie alleine keine Patienten behandelt, sei also nicht selbständig tätig gewesen. Dies habe Frau D in einer Erklärung vom 04.12.2006 dargelegt, die er zur Verwaltungsakte reiche. Darin führe Frau D auch aus, dass sie bei der Beklagten versucht habe, die Rahmenbedingungen für eine Beschäftigung als echte Weiterbildungsassistentin abzuklären. Sie habe diesbezüglich mehrere Telefonate mit Frau E geführt und sich an die Bezirksstelle GD. mit Schreiben vom 25.10.2004, das er in Kopie ebenfalls einreiche, gewandt. In diesem Zusammenhang sei die Beklagte durch Frau D von Art und Umfang ihrer Tätigkeit in seiner Praxis in Kenntnis gesetzt worden. Wegen Fehlens einer Bezuschussungsmöglichkeit sei es schließlich bei der geringfügigen Beschäftigung geblieben, die zudem nicht als eigenständige ärztliche Tätigkeit zu bewerten sei. Ein auf die Tätigkeit der Frau D zurückzuführender Fallzuwachs habe nicht stattgefunden. Soweit die Beklagte einen Widerspruch zwischen dem Protokoll über die Verhandlung vor dem Plausibilitätsausschuss vom 15.03.2006 einerseits und den Angaben der Frau D andererseits sehe, sei darauf hinzuweisen, dass er die Richtigkeit des Protokolls bisher zu keinem Zeitpunkt bestätigt habe. Dass das Protokoll offenbar nicht mit der erforderlichen Sorgfalt erstellt worden sei, könne man bereits daraus ersehen, dass als sein Prozessbevollmächtigter Herr F aufgeführt werde, während in Wirklichkeit sein jetziger Prozessbevollmächtigter ihn zu dem Termin begleitet habe. Ob er vor dem Ausschuss von der Tätigkeit einer Assistentin im Jahre 2004 gesprochen bzw. seine Angaben auch auf das Jahr 2004 bezogen habe, sei zu bestreiten. Richtig sei, dass Frau D im Jahr 2004 in seiner Praxis tätig gewesen sei und zwar lediglich als Hospitantin. Eine Beschäftigung sei erst im Jahre 2005 erfolgt. Frau D befinde sich nicht auf der Gehaltsliste für das Jahr 2004, während ihr für das Jahr 2005 monatlich der genannte Betrag überwiesen worden sei.

Frau E von der Bezirksstelle GD. gab unter Datum vom 26.04.2007 gegenüber der Landesstelle die Erklärung ab, dass der Bezirksstelle GD. kein Schriftverkehr mit Frau D vorliege. Aufgrund des langen Zeitraums könnten auch eventuelle Gespräche oder Telefonate leider nicht mehr rekonstruiert werden. Bei Gesprächen mit diesem Sachverhalt werde aber immer darauf hingewiesen, dass, ob mit oder ohne Zuschuss, die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten nur mit vorheriger Genehmigung durch die KV erfolgen könne. Bei der Durchsicht der Quartalserklärungen des Klägers habe sie festgestellt, dass diese ausschließlich von ihm unterschrieben worden seien und kein Assistent angegeben worden sei.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 24.10.2007, dem Kläger zugestellt am 27.10., die Widersprüche als unbegründet zurück. Darin führte sie aus, der Kläger habe gegen die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung verstoßen. Die Tätigkeit der Frau D sei von ihr nicht genehmigt worden. Selbst wenn Frau D hospitiert haben sollte, um ihre Kenntnisse auf den aktuellen Stand zu bringen und Entscheidungskompetenz wieder zu erlangen, so würde die Situation der Ausbildung/Weiterbildung vorliegen, die der Genehmigungspflicht unterliegt. Es genüge auch nicht, wenn Frau D bei ihr nach den Rahmenbedingungen für eine Weiterbildungsassistentin frage und damit "die KV Hessen über Art und Umfang ihrer Tätigkeit in ihrer Praxis in Kenntnis setzt". Die Assistententätigkeit müsse genehmigt werden, d. h., die KV müsse die Genehmigungsvoraussetzungen zunächst prüfen und dem Antragsteller eine positive Entscheidung mitteilen. Die bloße Anzeige der Tätigkeit genüge nicht. Auch liege kein Schriftverkehr mit Frau D vor. Es komme nicht darauf an, wie Frau Ds Arbeit vergütet worden sei. Entscheidend sei, ob die Tätigkeit zuvor genehmigt worden sei. Das Protokoll über die Sitzung vom 15.03.2006 begründe als öffentliche Urkunde vollen Beweis über die von der Behörde abgegebene Erklärung (Rechtsgedanke gemäß § 202 SGG i. V. m. § 415 ZPO). Ein Protokollberichtigungsantrag sei nicht gestellt worden. Die Richtigkeit werde nur unsubstantiiert bestritten. Es werde nicht dargelegt, was in der Sitzung gesprochen worden sein soll. Die Aussage sei auch in der weiteren Sitzung am 28.06.2006 wiederholt worden. Die Höhe der Berichtigung sei zutreffend festgestellt worden. Der Abzug von 25 % der Fälle sei gerechtfertigt. Der eine Tag in der Woche, an dem die Assistentin nicht gearbeitet habe, sei bei der Schätzung ausreichend gewürdigt worden. Man müsse davon ausgehen, dass durch einen Assistenten die Zahl der Behandlungsfälle tatsächlich sogar um mehr als 25 % gesteigert werde, da der Assistent dieselbe Ausbildung wie der Vertragsarzt besitze und damit als zweiter Arzt für die Patientenversorgung zur Verfügung stehe. Folglich könne man von ca. 50 % mehr Fällen ausgehen. Unter Berücksichtigung des einen Wochentags käme man dennoch auf einen Fallzuwachs von über 40 %. Das Honorar und die Fallzahlen von den sonstigen Kostenträgern sei in den Quartalen I/04 bis III/05 nicht berücksichtigt worden, was den Kläger begünstige. Im Quartal IV/05 sei zwar auf das Gesamthonorar einschließlich des Honorars von den sonstigen Kostenträgern abgestellt worden. Bei der Berechnung seien aber nur die Behandlungsfälle der Primär- und Ersatzkassen herangezogen worden. Dies sei günstiger, als wenn man auch die Fälle der sonstigen Kostenträger miteinbezogen hätte, hier hätte die Honorarreduzierung dann 15.132,00 EUR betragen. Auch die Ratenzahlung sei rechtmäßig. Eine Existenzgefährdung sei nicht belegt worden.

Hiergegen hat der Kläger am 08.11.2007 die Klage erhoben.

In der mündlichen Verhandlung am 26.11.2008 hat der Kläger durch seinen Prozessbevollmächtigten klargestellt, dass sich der Rechtsstreit nicht auf das Schreiben vom 30.11.2006 erstreckt.

Der Kläger ist weiterhin der Auffassung, Frau D habe er nicht als Assistentin beschäftigt, sie habe lediglich hospitiert bzw. sei als Praktikantin gegen eine geringfügige Vergütung tätig gewesen. Diese Art der Tätigkeit sei nicht genehmigungspflichtig. Eine Beschäftigung könne nicht anhand der Protokolle nachgewiesen werden. Bei beiden Gesprächen habe es sich laut Teilnehmerliste nicht um Sitzungen des Plausibilitätsausschusses gehandelt. Es sei unklar, nach welchen Vorschriften hier protokolliert worden sei. Es sei auch fraglich, ob es sich bei den Protokollen um öffentliche Urkunden im Sinne des § 415 ZPO handele. Soweit darin von der Beschäftigung einer Assistentin die Rede sei, handele es sich nicht um die Wiedergabe einer Äußerung von ihm, sondern um die Auffassung des Ausschusses. Die Fallzahlentwicklung in seiner Praxis zeige, dass mit der Tätigkeit von Frau D keineswegs eine Erhöhung der Fallzahlen verbunden gewesen sei. Wäre die Argumentation der Beklagten zutreffend, hätten die Fallzahlen nach Beendigung der Tätigkeit von Frau D erheblich sinken müssen, was jedoch nicht der Fall gewesen sei. Auch liege nicht die gleiche Ausbildung vor. Er sei Facharzt für Allgemeinmedizin und seit 23 Jahren selbständig tätig. Frau D habe keine entsprechende klinische oder praktische Erfahrung. Sie haben nach zehnjähriger Kindererziehungszeit über das Praktikum den Wiedereinstieg in das Berufsleben angestrebt.

Der Kläger beantragt,
die Bescheide der Beklagten vom 20.11.2006 und 31.01.2007, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.10.2007 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie weist darauf hin, der Kläger habe selbst angegeben, Frau D als eine Assistentin zu beschäftigen. Dies ergebe sich auch aus dem Umstand, dass er angegeben habe, er habe versucht, nach Beendigung der Gemeinschaftspraxis die Patientenbetreuung in der jetzt bestehenden Einzelpraxis im gleichen Umfang wie zu Zeiten der Gemeinschaftspraxis auszuführen. Diese Argumentation des Klägers könne nur dann die Auffälligkeiten erklären, wenn Frau D neben ihm Leistungen erbracht habe, die bei Ansatz der entsprechenden Prüfzeiten dazu geführt hätten, dass die Plausibilitätsprüfung Arbeitszeiten ergebe, die für einen in einer Einzelpraxis tätigen Arzt auffällig seien. Abzustellen sei auf die Menge der erbrachten Leistungen. Die Höhe der Fallzahl habe sich bereits aus der Gemeinschaftspraxis ergeben. Aus den Fallzahlen sei ersichtlich, dass im Wesentlichen die Fallzahlen der Gemeinschaftspraxis beibehalten worden seien. In den Quartalen vor Beendigung der Gemeinschaftspraxis habe die Fallzahl 1.426 Fälle in I/03, 1.356 Fälle in II/03, 1.404 Fälle in III/04 und 1.340 Fälle in IV/03 betragen. Damit sei zwar die Fallzahl vom Quartal IV/03 zum Quartal IV/04 etwas abgesunken, allerdings sei zu beachten, dass die Fallzahl mit Einführung der Praxisgebühr zum 01.01.2004 bei allen Ärzten um durchschnittlich 8,7 % gesunken sei. Eine Hospitation oder ein Praktikum sei dadurch gekennzeichnet, dass sich die Tätigkeit über einen relativ kurzen Zeitraum erstrecke. Eine Umgehung der Regelungen bezüglich Assistentengenehmigung bzw. Genehmigung von angestellten Ärzten sei durch eine Bezeichnung einer über zwei Jahre tätigen Ärztin als Hospitantin oder Praktikantin nicht möglich. Die Protokollierung sei nach den Vorschriften der Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen erfolgt. Eine Anwesenheit des gesamten Prüfgremiums sei nicht erforderlich. Soweit die im Berichtigungsbescheid angegebenen Fallzahlen von der Arztrechnung abwichen, beruhe dies darauf, dass diese der Frequenzstatistik entnommen worden seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Berichtigungsbescheide der Beklagten vom 20.11.2006 und 31.01.2007, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.10.2007 sind rechtmäßig und waren daher nicht aufzuheben. Die Klage war abzuweisen.

Die Berichtigungsbescheide der Beklagten vom 20.11.2006 und 31.01.2007, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.10.2007 sind rechtmäßig.

Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.

Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragszahnärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die Arzt bezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Es obliegt deshalb nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) der Beklagten, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen.

Die Beklagte hat die Berichtigung in nicht zu beanstandender Weise durchgeführt, weil für die Tätigkeit der Frau D eine Genehmigung nicht vorlag.

Nach dem Honorarverteilungsmaßstab bzw. Honorarverteilungsvertrag der Beklagten für den strittigen Zeitraum ist jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt bzw. Psychotherapeut verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Persönliche Leistungen sind auch ärztliche bzw. psychotherapeutische Leistungen durch genehmigte Assistenten sowie angestellte Ärzte bzw. angestellte Psychotherapeuten gemäß § 32b Ärzte-ZV, soweit sie dem Praxisinhaber als Eigenleistungen zugeordnet werden können. Persönliche Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt bzw. Psychotherapeut, ein angestellter Arzt bzw. ein angestellter Psychotherapeut oder ein genehmigter Assistent anordnet und fachlich überwacht, wenn der nichtärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert ist. So erbrachte Leistungen sind von dem für die Leistungserbringung persönlich verantwortlichen Arzt oder Psychotherapeuten nach Maßgabe der Bestimmungen der Bundesmantelverträge und des EBM 2005 zu kennzeichnen (Ziff. 2.5.1 Abs. 1 der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und der AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen, dem BKK Landesverband Hessen, der IKK Hessen, dem Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. (VdAK) – Landesvertretung Hessen, dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V. – Landesvertretung Hessen, der Landwirtschaftlichen Krankenkassen Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, der Krankenkasse für den Gartenbau und der Knappschaft zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005 vom 10.11.2005). Für die vorausgehenden Quartale (ab Quartal III/03) bis einschließlich Quartal I/05 hat die Beklagte durch Beschluss ihrer Abgeordnetenversammlung vom 11.06.2003 ihre Grundsätze der Honorarverteilung neu gefasst, veröffentlicht als Anlage zum Rundschreiben 5/6 der Bekanntmachung vom 25.06.2003 (info.doc Nr. 5/6 Juni 2003) (im Folgenden: HVM 2003), die ab dem III/04 gemäß der gesetzlichen Vorgabe (§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V) als Honorarverteilungsvertrag aufgrund einer Vereinbarung mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen fortgeführt werden. Eine entsprechende persönliche Leistungserbringung war darin in LZ 206 Buchstabe a Abs. 1 statuiert worden.

Diese Regelungen entsprechen den rechtlichen Vorgaben in § 32 Ärzte-ZV.

Für die Tätigkeit einer Assistentin bedarf es einer Genehmigung (§ 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V, § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV). Eine rückwirkende Genehmigung ist ausgeschlossen (vgl. BSG v. 28.03.2007 - B 6 KA 30/06 R – juris Rn. 11 ff.).

Eine Vergütung der von Frau D erbrachten ärztlichen Leistungen war danach ausgeschlossen, weil für deren Tätigkeit als Assistentin keine Genehmigung erteilt worden war (vgl. BSG, Urt. v. 10.05.1995 - 6 RKa 30/94 - juris Rn. 15 f. - SozR 3-5525 § 32 Nr. 1). Soweit eine ungenehmigte Tätigkeit vorliegt, ist die Beklagte zur Honorarkürzung berechtigt (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschl. v. 27.10.2004 - L 3 KA 209/04 ER - juris Rn. 30 ff. - MedR 2005, 60).

Dies verkennt auch der Kläger nicht. Zwischen den Beteiligten ist vor allem die Frage strittig, ob der Kläger Frau D tatsächlich als Assistentin beschäftigt hat oder ob sie lediglich hospitierend und damit nicht ärztlich tätig war.

Die Kammer ist der Auffassung, dass jedenfalls dann, wenn sich die Tätigkeit nicht auf wenige Tage beschränkt, die Anstellung einer approbierten Ärztin – abgesehen von der Beschäftigung als angestellte Ärztin nach § 95 Abs. 9 und 9a SGB V i. V. m. § 32b Ärzte-ZV oder eines Vertreters nach § 32 Abs. 1 Satz 2 bis 4 Ärzte-ZV – nur in der Form einer Anstellung als Assistentin nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV und damit mit Genehmigung möglich ist. Entscheidend für die Abgrenzung zum Assistenten i. S. d. § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV kommt es nicht auf die Frage an, ob ärztliche Leistungen nur unter Aufsicht oder auch selbständig vorgenommen wurden. Maßgeblich ist, ob überhaupt ärztliche Leistungen, wozu Frau D aufgrund ihrer Approbation auch berechtigt war, vorgenommen wurden. Der Assistent steht immer unter der Aufsicht und Verantwortung des Arztes, wobei lediglich die Intensität der Aufsicht nach Maßgabe des Könnens des Assistenten verringert werden kann.

In diesem Sinne liegt eine Assistententätigkeit der Frau D vor und wird letztlich weder von ihr noch vom Kläger bestritten. Die klägerseits vorgetragenen Einwände beziehen sich ausschließlich auf die rechtliche Bewertung dieser Tätigkeit. Von daher hat die Kammer auch davon abgesehen, weiter Beweis wie z. B. durch die Vernehmung der Frau D, des Praxispersonals oder der im strittigen Zeitraum behandelten Patienten zu erheben.

Der Kläger hat zunächst nicht bestritten, dass Frau D im strittigen Zeitraum in seiner Praxis tätig war. Soweit der Kläger mit und seit der Widerspruchseinlegung vorträgt, Frau D habe nicht als Assistentin im üblichen Sinne, sondern im Kalenderjahr 2004 lediglich als Hospitantin unentgeltlich gearbeitet, während sie im Jahr 2005 als geringfügig Beschäftigte auf 400,00 EUR-Basis gearbeitet habe, schließt dies nicht den Status als Assistentin aus. Entgeltlichkeit hierfür muss nicht vorliegen. Entscheidend ist, ob ärztliche Handlungen, ggf. auch unter Aufsicht vorgenommen werden und sich die Teilnahme am Praxisgeschehen nicht auf bloße Beobachtung im Sinne einer Hospitation beschränkt. Im Gegensatz zu einem ärztlichen Vertreter arbeitet der Assistent unter der vollen Verantwortung des ihn anstellenden Vertragsarztes. Insofern ist es auch unerheblich, ob Frau D ärztliche Handlungen nur unter Aufsicht vorgenommen hat. Der Kläger räumt bereits selbst ein, zu den Aufgaben der Frau D hätten die Anamneseerhebung sowie die Durchführung der körperlichen Untersuchung, jedoch nur unter seiner Aufsicht gehört. Bereits hieraus schließt die Kammer, dass sich die Tätigkeit von Frau D nicht lediglich auf eine hospitierende, d. h. beobachtende Tätigkeit beschränkte, bei der allenfalls Teile des ärztlichen Handlungsgeschehens im Sinne eines Erlernens vorgenommen wurden. Es fanden vielmehr eigene ärztliche Handlungen der Frau D statt, auch wenn diese nach dem Vortrag des Klägers stets in seinem Beisein stattfanden mit dem einzigen Zweck, diese dann zum Gegenstand methodischer Erörterung mit dem Zweck der Ausbildung von Frau D zu machen. Insofern bedarf auch ein Ausbildungsassistent zunächst der stärkeren Anleitung, bevor er eigenständige ärztliche Handlungen vornimmt und die unmittelbare Aufsicht in eine Form allgemeiner Aufsicht überführt werden kann. Die ordnungsgemäße Ausbildung, Anleitung und Überwachung eines Weiter- bzw. Ausbildungsassistenten erfordert erheblichen Aufwand (vgl. BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R – SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 = GesR 2006, 163 = MedR 2006, 307 = USK 2005-125, juris Rn. 15). Gegen eine bloße Hospitation, die in der Regel allenfalls Tage oder Wochen dauert und nicht bereits approbierte Medizinstudenten betrifft, spricht auch die Beschäftigung über einen Zeitraum von zwei Jahren. Insofern bestehen auch erhebliche Zweifel der Kammer, ob Frau D als approbierte Ärztin über den gesamten Zeitraum von zwei Jahren nicht in der Lage war, ärztliche Handlungen auch unter einer geringeren Intensität der Aufsicht seitens des Klägers vorzunehmen. Hierauf kam es aber letztlich nicht an.

Auch die Einlassungen des Klägers vor dem Plausibilitätsausschuss bestätigen die Beschäftigung von Frau D als Assistentin. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der Kläger selbst den Begriff "Assistentin" oder "Beschäftigung einer Assistentin" benutzt hat. Vor dem Plausibilitätsausschuss war dem Kläger vorgeworfen worden, ärztliche Leistungen in einem implausiblen Umfang erbracht zu haben. Diesen Vorwurf entkräftete er erfolgreich mit dem Hinweis auf eine weitere Behandlerin. Damit hat er aber zu erkennen gegeben, dass es sich bei Frau D um eine Assistentin gehandelt hatte, die ihn in einem gewissen Umfang zeitlich entlastete, so dass mit ihrer Hilfe ein Praxisumfang plausibel zu erreichen war, der bei lediglich einem Behandler nicht erreichbar gewesen wäre.

Der Kläger kann sich insoweit auch nicht auf eine Unrichtigkeit der Protokolle des Plausibilitätsausschusses berufen. Er hat nicht bestritten, dass wenigstens die Termine vor dem Plausibilitätsausschuss am 15.03.2006 und 28.06.2006 stattgefunden haben und dass die Abrechnung entsprechend implausibel war. Erst aufgrund seiner Einlassung, eine weitere Person beschäftigt zu haben, ist das Plausibilitätsverfahren eingestellt und das Berichtigungsverfahren durchgeführt worden. Der Kläger hat auch nicht bestritten, dass allein aus diesem Grund das Plausibilitätsverfahren eingestellt worden ist. Seine spätere Einlassung, die Tätigkeit der Frau D sei aber letztlich so gewesen, dass diese nur unselbständig gearbeitet habe, was zwingend die Schlussfolgerung beinhaltet, sie habe ihn zeitlich nicht entlasten können, war für die Kammer daher unglaubwürdig. Hinzu kommt, dass ihm vor der Sitzung am 28.06.2006 die Beklagte unter Datum vom 22.05.2006 mitgeteilt hatte, er habe im Zeitraum 01.01.2004 bis 31.12.2005 eine Assistentin in seiner Vertragsarztpraxis ohne Genehmigung beschäftigt. Dennoch reagierte er weder hierauf noch stellte er in der Sitzung des Plausibilitätsausschusses am 28.06.2006 oder unmittelbar danach in irgendeiner Form klar, dass es sich lediglich um eine Hospitation gehandelt habe. Damit hätte er allerdings auch wieder die Plausibilität seines Abrechnungsverhaltens in Frage gestellt.

Die Erklärung der Frau D gegenüber der Beklagten mit Datum vom 04.12.2006 ist inhaltlich mit der des Klägers identisch. Soweit auch Frau D darin ausführt, sie sei in der gesamten Zeit nicht selbständig tätig gewesen und habe keine Patienten allein behandelt, bedeutet dies nicht, dass sie nicht ärztlich gearbeitet hat. Eine fehlende oder nur geringfügige Entlohnung bedeutet nicht, dass deshalb eine Assistentenbeschäftigung nicht vorliegt bzw. dass auf diese Weise das Genehmigungserfordernis umgangen werden kann.

Es kann auch dahinstehen, ob und in welcher Form Frau D bei der Beklagten versucht hat, die Rahmenbedingungen für eine Beschäftigung als echte Weiterbildungsassistentin abzuklären. Entscheidend ist die Erteilung einer Genehmigung, die eine Antragstellung des Klägers vorausgesetzt hatte. Ein Vertrauensschutz käme allenfalls dann in Betracht, wenn die Beklagte in Kenntnis der Beschäftigung der Frau D als Assistentin dem Kläger gegenüber zu verstehen gegeben hätte, er werde dennoch nicht mit einer Honorarkürzung zu rechnen haben. Selbst bei einer Information der Beklagten, wofür es hier aber an einem Nachweis fehlt, könnte der Kläger sich bei bloßem Schweigen der Beklagten nicht auf Vertrauen berufen. Im Übrigen wird im Schreiben der Frau D vom 25.10.2008 lediglich mitgeteilt, ihre Beschäftigung sei ab sofort "möglich".

Soweit die Beklagte zutreffend davon ausgegangen ist, dass eine Assistentenbeschäftigung ohne Genehmigung vorliegt, konnte sie auch den Umfang der Honorarberichtigung in der vorgenommenen Weise schätzen.

Der Kläger hat für alle streitbefangenen Quartale eine fehlerhafte Abrechnungssammelerklärung abgegeben, da er die Beschäftigung der Frau D nicht angegeben hatte bzw. diese ohne Genehmigung beschäftigt hatte. Durch sein pflichtwidriges Verhalten hat sich der Kläger vertragsärztliches Honorar verschafft, das er nicht hätte erzielen können, wenn er Frau D nicht beschäftigt hätte. Diesen auf pflichtwidriger Verhaltensweise beruhenden Honoraranteil darf die Beklagte sachlich-rechnerisch berichtigen und insoweit bereits ausgezahltes Honorar zurückfordern. Für die Rückforderung überzahlten Honorars ist Rechtsgrundlage § 50 SGB X. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R - SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 = BSGE 96, 99 = ZMGR 2006, 148 = NZS 2006, 544 = GesR 2006, 450 = MedR 2006, 611 = Breith 2007, 185, juris Rn. 11 f.).

Nicht zu beanstanden war auch von der Kammer der Umfang der Honorarberichtigung.

Die Unrichtigkeit der Sammelerklärung hat den Übergang des Honorarrisikos auf den Arzt zur Folge, wenn die unrichtigen Angaben in den Behandlungsausweisen zumindest grob fahrlässig erfolgt sind. Dies bedeutet, dass der Arzt zur Begründung seines Honoraranspruchs detailliert darzulegen und ggfs. zu beweisen hat, dass er die im Einzelnen abgerechneten Behandlungsleistungen vollständig und den Leistungsbeschreibungen der jeweiligen EBM-Ziffer entsprechend persönlich erbracht hat. Soweit dem Arzt Darlegung oder Nachweis nicht gelingt, ist die KV berechtigt, den gesamten ursprünglichen Honorarbescheid aufzuheben und das dem Arzt zustehende Honorar neu festzusetzen, wobei ihr bei der Neufestsetzung ein weites Schätzungsermessen zusteht (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 = MedR 1998, 338 = USK 97134, juris Rn. 20 ff.; LSG Niedersachsen-Bremen, aaO, juris Rn. 35).

Die Beklagte hat ihr Schätzungsermessen in nicht zu beanstandender Weise ausgeübt.

Bei Weiterbildungsassistenten kann im Regelfall nur ein Praxiszuwachs bis zu 25 % akzeptiert werden. Dies erschließt sich aus der Regelung des § 85 Abs. 4b Satz 4 SGB V, die zwar den zahnärztlichen Bereich betrifft, aber in Ermangelung von Anhaltspunkten für abweichende Verhältnisse im ärztlichen Bereich auch für diesen aussagekräftig ist. Danach kann die Beschäftigung eines Entlastungs-, Weiterbildungs- oder Vorbereitungsassistenten einen Punktmengenzuwachs von bis zu 25 % ergeben. Diese für den Punktmengenzuwachs getroffene Regelung kann unbedenklich auch auf den Fallzahlzuwachs angewendet werden (vgl. BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R – aaO., juris Rn. 15).

Die Beklagte geht in vertretbarer Weise davon aus, dass ein Assistent als weiterer Behandler tatsächlich aber mehr als 25 % des Praxisumfangs erbringen kann. Der Kläger hat lediglich dargelegt, Frau D habe mittwochs nicht in der Praxis gearbeitet. Von daher war die Annahme einer Reduzierung der Fallzahl um 25 % im Rahmen des Schätzungsermessens nicht zu beanstanden. Im Hinblick auf den implausiblen Umfang der Praxistätigkeit reicht auch die bloße Behauptung, die Assistentin habe in keiner Weise zu einer weiteren Leistungserbringung beigetragen, nicht aus, das Schätzungsermessen der Beklagten zu reduzieren.

Nach allem war die Klage daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.