Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 1. Juli 2021 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld und in diesem Zusammenhang über den Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit des Klägers über den 5. Dezember 2018 hinaus.
Der 1959 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Seit dem 8. Januar 2018 stand er im Bezug von Krankengeld. Auf den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen war als AU-begründende Diagnose zunächst M06.99 (chronische Polyarthritis, Bescheinigung ausgestellt durch den Allgemeinmediziner D.) und ab dem 15. Januar 2018 jeweils M54.19 G (Radikulopathie, gesichert) bzw. M23.39 G B (sonstiger Meniskusschaden beidseitig, gesichert; Bescheinigungen durch den Arzt für Innere Medizin Dr. E.) angegeben. Der Kläger war zuletzt bei dem Versicherungskonzern H. angestellt. Zum Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit bezog er Arbeitslosengeld I. Der Anspruch auf diese Leistung erschöpfte sich am 14. Januar 2018.
Die Beklagte veranlasste im November 2018 eine Überprüfung des Fortbestands der Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), der in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 22. November 2018 feststellte, dass bei dem Kläger eine alte Ruptur des vorderen Kreuzbandes linksseitig mit einem Außenmeniskusschaden und drittgradigem Knorpelschaden retropatellar links bestand. Am rechten Knie bestehe eine alte inkomplette Ruptur des vorderen Kreuzbandes mit ebenfalls drittgradigem Knorpelschaden retropatellar rechts sowie ein Innenmeniskushinterhornriss. Für die zusätzlich festgestellte Lumbago werde eine physiotherapeutische Behandlung empfohlen. Es sei eine Minderbelastbarkeit in den Knien anzunehmen sowie zugleich, dass eine ausreichende Wegefähigkeit vorliege sowie ein vollschichtiges Leistungsbild für körperlich leichte Tätigkeiten, überwiegend sitzend, gelegentlich gehend und stehend, in Tagschicht, ohne Nachtschicht, ohne häufiges Bücken, Knien oder Laufen auf unebenem Untergrund, Treppensteigen und Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten. Es bestehe keine Arbeitsunfähigkeit.
Auf der Grundlage dieser Feststellungen stellte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld mit Bescheid vom 29. November 2018 zum 5. Dezember 2018 ein.
Seinen hiergegen gerichteten Widerspruch vom 6. Dezember stützte der Kläger im Wesentlichen auf die medizinische Einschätzung seines Internisten Dr. E. Dieser bestätige schließlich nach wie vor die Arbeitsunfähigkeit des Klägers in seinen AU-Bescheinigungen.
Die im Folgenden eingereichten AU-Bescheinigungen des Dr. E. weisen ab dem 18. Januar 2019 neben den bekannten Diagnosen auch die Diagnose S83.50 G R (Verstauchung und Zerrung des Kniegelenks rechts, gesichert), ab dem 14. Februar 2019 zudem die Diagnose M79.70 V (Verdacht auf Fibromyalgie, mehrere Lokalisationen), die ab dem 7. März 2019 auf den nachfolgenden AU-Bescheinigungen durch die hausärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. G. als gesicherte Diagnose benannt wird.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27. Februar 2019 zurück. Beim Kläger bestehe ein vollschichtiges Leistungsbild für körperlich leichte Tätigkeiten.
Gegen diesen Bescheid richtete sich die am 19. März 2019 zum Sozialgericht Marburg erhobene Klage, zu deren Begründung der Kläger vortrug, dass sich zwischenzeitlich die gesicherte Diagnose einer Fibromyalgie ergeben habe. Diese Erkrankung sei nicht „hinzugetreten“, sondern bereits im Zeitraum des Krankengeldbezuges vorhanden gewesen. Lediglich die Diagnose sei verspätet gestellt worden.
Das Sozialgericht zog die Akte zum parallel geführten Rentenverfahren des Klägers zum Aktenzeichen S 4 R 163/19 bei, in dem der Kläger um eine Erwerbsunfähigkeitsrente stritt. Hier fanden sich unter anderem ein Befundbericht zu Kernspintomographien beider Kniegelenke aus 2018, nach denen keine Knie-TEP und allenfalls arthroskopische Gelenktoiletten mit Meniskussanierung empfohlen werden, außerdem Unterlagen, denen sich ein körperlicher Zusammenbruch in 2014 und eine schwere depressive Episode in 2015/2016 mit stationärem Aufenthalt entnehmen lassen. In einem für die Deutsche Rentenversicherung erstellten fachorthopädischen Gutachten vom 4. Juni 2018 (Dr. F.) werden als aktuelle Behandlungen Krankengymnastik wegen Wirbelsäulenbeschwerden und medikamentös Ibuprofen 600 mg täglich 1x1 sowie begleitend Pantoprazol aufgeführt, als Beschwerden Knieschmerzen beidseits wechselnd sowie Rückenschmerzen an LWS, BWS und HWS mit Bewegungseinschränkungen. Hinsichtlich der Leistungsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt werden leichte körperliche Tätigkeiten in wechselnder Körperhaltung vollschichtig für zumutbar gehalten. Durch intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen sei mit einer Besserung des Beschwerdebildes an der Wirbelsäule zu rechnen. In einem Ambulanzbericht der Rheumaklinik C-Stadt vom 3. April 2019, in der der Kläger sich am 14. Februar und 2. April 2019 vorgestellt hatte, wurde die Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms bestätigt und der Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung geäußert. Anamnestisch hatte der Kläger hier eine Beschwerdesymptomatik im Sinne eines wide spread pain, rasche Erschöpfbarkeit und Fatigue-Symptomatik „seit ca. Dezember 2017“ geschildert. Eine aktive entzündlich-rheumatische Erkrankung wurde ausgeschlossen. Ein weiteres für die Deutsche Rentenversicherung erstelltes neurologisch-psychiatrisches Gutachten vom 13. Juni 2019 (Dr. M.) kommt zu dem Schluss, dass sich klinisch-neurologisch ein insgesamt unauffälliger Untersuchungsbefund ergebe, aus psychiatrischer Sicht aber die Symptomatik einer chronifiziert erscheinenden somatoformen Schmerzstörung („primäres Fibromyalgiesyndrom“) mit sekundärer Angst- und depressiver Symptomatik bestehe. Die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben sei eingeschränkt, der Kläger indes noch in der Lage, leichte bis mittelschwere Tätigkeiten bis vollschichtig ohne vordergründigen Publikumsverkehr ohne besondere Anforderungen an die Konzentrationsfähigkeit, an die Umstellungs- und Anpassungsfähigkeit sowie ohne ausgeprägte psychische Belastung und ohne Übernahme von Führungsaufgaben zu leisten.
Seine Klage in dem rentenrechtlichen Verfahren nahm der Kläger zurück.
In einer weiteren ausführlichen Stellungnahme vom 6. Juli 2020 erhielt der MDK seine bisherige Einschätzung aufrecht. Insbesondere finde sich ein Hinweis auf eine Fibromyalgie erstmals im Befundbericht der Rheumaklinik C-Stadt vom 3. April 2019, nicht jedoch im Jahr 2018. Aus der Fibromyalgie sei zwar auf eine weitere Einschränkung des möglichen Tätigkeitsprofils zu schließen, nicht jedoch auf Arbeitsunfähigkeit insgesamt.
Mit Gerichtsbescheid vom 1. Juli 2020 wies das Sozialgericht Marburg die Klage als unbegründet ab. Die Bescheide der Beklagten seien rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld über den 5. Dezember 2018 hinaus. Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten gesetzlich Krankenversicherte wie der Kläger Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig mache. Arbeitsunfähigkeit liege nach der Begriffskonkretisierung der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (unter Verweis auf etwa BSG, Urteil vom 14. Februar 2001 - B 1 KR 30/00 R -; Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 21/05 R -), die auch in die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien übernommen worden sei, dann vor, wenn der Betroffene seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalles konkret ausgeübte Tätigkeit, aus der das Krankengeldschutz vermittelnde Versicherungsverhältnis resultiere, nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten könne. Sei der Versicherte – wie vorliegend der Kläger – bereits bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos, so bestehe nicht mehr der Bezugspunkt einer vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit unmittelbar ausgeübten Beschäftigung. Denn ein Krankengeldschutz vermittelndes Beschäftigungsverhältnis nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bestehe nicht mehr, sondern ein Krankenversicherungsverhältnis aus der Krankenversicherung der Arbeitslosen, § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Damit seien Maßstab der Arbeitsunfähigkeit alle Beschäftigungen, für welche sich die Versicherten der Arbeitsverwaltung zwecks Vermittlung zur Verfügung gestellt hätten und welche ihnen arbeitslosenversicherungsrechtlich zumutbar seien. Einen darüber hinausgehenden krankenversicherungsrechtlichen „Berufsschutz" gebe es auch insoweit nicht. In Anwendung dieser Grundsätze seien Maßstab für das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit über den 5. Dezember 2018 hinaus vorliegend alle Tätigkeiten, die der allgemeine Arbeitsmarkt zur Verfügung stelle. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt sei der Kläger zur Überzeugung der Kammer zum streitgegenständlichen Zeitpunkt mit gewissen medizinisch bedingten Einschränkungen vermittelbar gewesen. In Würdigung der beigezogenen medizinischen Unterlagen, insbesondere des fachorthopädischen Sachverständigengutachtens von Dr. F. vom 4. Juni 2018, sei festzustellen, dass der Kläger noch ein positives vollschichtiges Leistungsbild auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt gehabt habe für leichte körperliche Tätigkeiten in wechselnder Körperhaltung, wobei Einschränkungen hinsichtlich des Gehens weiter Gehstrecken und auf unwegsamem Gelände sowie das Klettern auf Leitern bestanden hätten. Alle übrigen medizinischen Unterlagen, die aktenkundig geworden seien, stünden dieser Einschätzung nicht entgegen. Entgegen der Auffassung des Klägers gebe es insbesondere keine Anhaltspunkte dafür, dass sich das Beschwerdebild im Laufe des Jahres 2018 wesentlich verändert habe, so dass nur von vorübergehender Arbeitsunfähigkeit bei grundsächlich bestehender Erwerbsfähigkeit ausgegangen werden könne. Vielmehr ergebe sich aus den medizinischen Unterlagen insgesamt ein medizinischer Dauerzustand. Soweit der in dieser Hinsicht beweisbelastete Kläger im Klageverfahren vortrage, es sei eine Fibromyalgie aufgetreten, die seine Leistungsfähigkeit auch schon im Jahr 2018 beeinträchtigt habe, so fehle es hierzu an jeglicher Anknüpfungstatsache. Vielmehr habe der Kläger auf ausdrückliche Anfrage des Gerichts diesbezüglich nur den Arztbericht der Rheumaklinik C-Stadt vom 3. April 2019 – also 4 Monate nach dem hier maßgeblichen Zeitpunkt angefertigt – vorgelegt, der jedoch für die Beurteilung des Gesundheitszustandes im Dezember 2018 keine Aussagekraft habe.
Gegen diesen seinen Bevollmächtigten am 2. August 2021 zugegangenen Gerichtsbescheid hat der Kläger am 10. August 2021 Berufung eingelegt. Die Fibromyalgieerkrankung sei von seinem behandelnden Hausarzt nicht rechtzeitig erkannt worden. Sein physischer und psychischer Zustand habe sich zwischenzeitlich weiter verschlechtert. Letzteres belegte der Kläger durch weitere (aktuellere) medizinische Unterlagen, unter anderem durch ein fachärztlich-orthopädisches Gutachten (Dr. P.) vom 3. März 2023, in dem das Vorliegen eines Fibromyalgiesyndroms sowie eines chronischen Schmerzsyndroms festgestellt und ein GdB von 50 angenommen werden. Der Kläger ist der Auffassung, dass die aus dem rentenrechtlichen Verfahren beigezogenen Gutachten zur Frage der Arbeitsunfähigkeit keine relevanten Aussagen träfen, da sie sich mit der hiervon zu unterscheidenden Frage der Erwerbsunfähigkeit befassten.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts Marburg vom 1. Juli 2021 und des Bescheides der Beklagten vom 29. November 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Februar 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld in gesetzlichem Umfang über den 5. Dezember 2018 hinaus zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie nimmt insbesondere auf die Begründung ihres Widerspruchsbescheids sowie auf die erstinstanzliche Entscheidung Bezug. AU-Bescheinigungen lägen lückenlos bis zum 3. Juli 2020 vor. Der Höchstanspruch auf Krankengeld wäre nach § 48 Abs. 1 SGB V innerhalb der maßgeblichen Blockfrist vom 8. Januar 2018 bis 7. Januar 2021 am 7. Juli 2019 abgelaufen. Die Beklagte habe den Kläger ab dem 6. Dezember 2018 als Rentenantragsteller (§ 189 SGB V) und ab dem 27. November 2019 als freiwilliges Mitglied geführt. Seine Mitgliedschaft bei der Beklagten habe am 29. Februar 2020 geendet.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die Berufung hat keinen Erfolg.
Die gemäß § 151 Abs. 1 und 2 SGG form- und fristgerecht erhobene Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Beklagte hat den Anspruch des Klägers auf Krankengeld über den 5. Dezember 2018 hinaus zu Recht abgelehnt. Dem Kläger kommt ein weiterer Anspruch auf Krankengeld über diesen Tag hinaus nicht zu.
Hinsichtlich der einschlägigen rechtlichen Grundlagen, insbesondere hinsichtlich des anzuwendenden Maßstabs für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit des Klägers verweist der Senat vollumfänglich auf die ausführlichen und zutreffenden Darlegungen in den erstinstanzlichen Entscheidungsgründen und sieht insoweit von einer erneuten Darstellung ab, § 153 Abs. 2 SGG. Maßstab für das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit des Klägers über den 5. Dezember 2018 hinaus bilden danach, wie vom Sozialgericht zutreffend festgestellt, sämtliche Tätigkeiten, die der allgemeine Arbeitsmarkt zur Verfügung stellt. Beweislastig für das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit ist der Kläger.
Hieran gemessen hat das Sozialgericht auch den Senat überzeugend dargelegt, dass eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den 6. Dezember 2018 nicht festgestellt werden kann. Insbesondere das von dem Kläger angeführte Fibromyalgiesyndrom wurde im Februar 2019 überhaupt erstmals in einem ärztlichen Befund als Verdachtsdiagnose und im März 2019 zum ersten Mal als gesicherte Diagnose genannt. In dem fachorthopädischen Gutachten aus dem Juni 2018 (Dr. F.) findet sich auf eine entsprechende Symptomatik noch nicht einmal ein Hinweis. Soweit im Juni 2019 im Rahmen des für die Rentenversicherung erstellten neurologisch-psychiatrischen Gutachten ein Fibromyalgiesyndrom bestätigt wird, erreichte dieses selbst im Zeitpunkt der Begutachtung keinen Schweregrad, der die Annahme von Erwerbsunfähigkeit rechtfertigte. Stattdessen wurde ein (nach wie vor) mögliches Tätigkeitsbild auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bestätigt. Zur Überzeugung des Senats steht diese Feststellung zugleich der Annahme von Arbeitsunfähigkeit – gemessen an dem in der Krankenversicherung der Arbeitslosen geltenden Maßstab – entgegen. Eine (fort-)bestehende Arbeitsunfähigkeit aufgrund des Fibromyalgiesyndroms bereits am 6. Dezember 2018 kann hieraus erst recht nicht geschlussfolgert werden.
Auf eine mögliche kontinuierliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes ab Dezember 2018, auf welche der Kläger insbesondere im Berufungsverfahren hingewiesen hat, kommt es daneben nicht mehr streitentscheidend an. Denn bereits mit dem ersten Tag, an dem der Kläger mangels Arbeitsunfähigkeit nicht mehr über einen Anspruch auf Krankengeld verfügte – das heißt hier am 6. Dezember 2018 – endete die nur noch gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten gebliebene Mitgliedschaft des Klägers in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).
Das sich hieran anschließende Versicherungsverhältnis des Klägers als Rentenantragsteller gemäß § 189 SGB V stellt zwar ebenfalls ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld dar; ein Ausschlusstatbestand gemäß § 44 Abs. 2 SGB V ist nicht gegeben. Der Anspruch auf Krankengeld setzt neben der grundsätzlichen Berechtigung zum Krankengeldbezug indes auch voraus, dass dem versicherten Rentner bzw. Rentenantragsteller im Falle der Arbeitsunfähigkeit beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen entgeht, § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V (vgl. Gerlach, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 44 [Werkstand 6. EL 2023], Rn. 33). Dies war bei dem Kläger indes nicht mehr der Fall.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.