L 11 KR 1478/16 ER-B

Auf die Beschwerde des Antragstellers wird der Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14.04.2016 abgeändert und die Antragsgegnerin verpflichtet, dem Antragsteller vorläufig Krankengeld ab 06.04.2016 bis 31.07.2016 zu gewähren. Die durch diese einstweilige Anordnung angeordnete Verpflichtung der Antragsgegnerin erfolgt unter dem Vorbehalt, dass der Antragsteller das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit durch die Vorlage von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nachweist.

Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.

Die Antragsgegnerin erstattet ¾ der außergerichtlichen Kosten des Antragstellers in beiden Rechtszügen.

Gründe:

I.

Der Antragsteller begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Weitergewährung von Krankengeld (Krg) über den 02.03.2016 hinaus.

Der 1976 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert. Sein Arbeitsverhältnis endete zum 31.12.2015 durch arbeitgeberseitige Kündigung. Ab 01.01.2016 bezog der Kläger Arbeitslosengeld. Seit 19.01.2016 ist er arbeitsunfähig krank und befand sich in stationärer Behandlung vom 19.01.2016 bis 02.03.2016. Der Bezug von Arbeitslosengeld (Leistungsfortzahlung) endete am 29.02.2016. Ab 01.03.2016 bewilligte die Antragsgegnerin Krg iHv 36,09 EUR täglich. Nach dem vorläufigen stationären Entlassbrief des Städtischen Klinikums K. vom 01.03.2016 wurde der Antragsteller mit den Diagnosen rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2), einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) sowie Psoriasis vulgaris (L40.0) arbeitsunfähig entlassen.

Am 07.03.2016 stellte die behandelnde Psychiaterin Dr. H.-D. Arbeitsunfähigkeit (AU) vom 03.03. bis 11.03.2016 fest. Vom 11. bis 31.03.2016 befand sich der Antragsteller erneut in stationärer Behandlung. Am 01.04.2016 stellte die Allgemeinärztin Dr. K. eine AU-Folgebescheinigung aus bis 04.04.2016 (Diagnosen F32.1G, F33.2G, L40.0G). Am 04.04.2016 bescheinigte Dr. H.-D. AU bis 02.05.2016.

Mit Bescheid vom 15.03.2016 teilte die Antragsgegnerin mit, sie könne Krg nur bis 02.03.2016 bezahlen. Die ärztliche Feststellung sei nicht am Tag nach der stationären Entlassung erfolgt. Ab 03.03.2016 sei der Antragsteller nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert. Hiergegen erhob der Antragsteller am 23.03.2016 Widerspruch, über den noch nicht entschieden wurde.

Am 06.04.2016 hat der Antragsteller beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt und eine ärztliche Bescheinigung von Dr. H.-D. vorgelegt. Diese bestätigt, dass sich der Antragsteller am 03.03.2016 in der Praxis vorgestellt habe, er aber entgegen der üblichen Vorgehensweise irrtümlich von der Arzthelferin gebeten worden sei, sich am 07.03.2016 wieder vorzustellen, da Dr. H.-D. nicht mehr in der Praxis gewesen sei. Der Antragsteller führt aus, er sei weiter krankgeschrieben und dringend auf die Leistungen angewiesen, da er über keine finanziellen Mittel zur Bestreitung seines Lebensunterhalts verfüge.

Die Antragsgegnerin ist dem entgegen getreten und hat auf eine fehlende ununterbrochene Feststellung der AU hingewiesen. Nach dem stationären Aufenthalt sei AU erst am 07.03.2016 festgestellt worden. In der Zeit nach dem zweiten stationären Aufenthalt fehle es wegen der erst am 04.04.2016 erneut festgestellten AU wiederum an einer ununterbrochenen Feststellung.

Mit Beschluss vom 14.04.2016 hat das SG den Antrag abgelehnt. Ein Anordnungsanspruch liege nicht vor. Für die Zeit vom 03.03. bis 06.04.2016 scheitere der Antrag schon daran, dass der Antragsteller einen Anordnungsgrund nicht hinreichend glaubhaft gemacht habe. Für die Befriedigung von in der Vergangenheit liegenden Ansprüchen könne eine Dringlichkeit nicht angenommen werden. Ob die Bescheinigung der behandelnden Psychiaterin einen Anspruch auf Krg für die Zeit ab 03.03.2016 begründen könne, könne daher dahinstehen. Auch für die Zeit ab 06.04.2016 habe der Antrag mangels Anordnungsanspruchs keinen Erfolg, denn auf jeden Fall sei der Antragsteller ab 01.04.2016 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen. Nach dem stationären Aufenthalt bis 31.03.2016 sei die AU erst wieder am 04.04.2016 festgestellt worden.

Gegen den ihm am 15.04.2016 zugestellten Beschluss richtet sich die am 18.04.2016 beim SG eingelegte Beschwerde des Antragstellers. Der Beschluss beruhe auf einer von der Antragsgegnerin falsch angegebenen Sachlage. Der Antragsgegnerin liege eine Krankschreibung vom 01.04. bis 04.04.2016 sehr wohl vor; er habe diese am 01.04.2016 um 15:30 Uhr beim Kundencenter persönlich abgegeben. Es sei nicht hinnehmbar, dass auf der Basis einer falschen Darstellung durch die Krankenkasse entschieden werde. Ergänzend hat der Antragsteller Kontoauszüge vorgelegt, die einen Kontostand im Soll ergeben. Die Arbeitsagentur habe sich wegen der AU für nicht zuständig erklärt. Ein beim Jobcenter gestellter Antrag sei noch in Bearbeitung. Momentan könne er seinen Tagesablauf nur durch den Besuch eine kostenlosen Tagesstätte des sozialen psychiatrischen Dienstes Karlsruhe aufrecht erhalten.

Die Antragsgegnerin hat ausgeführt, die inzwischen vorgelegten Unterlagen belegten nicht, dass dem Antragsteller schwere und unabweisliche Nachteile drohten. Darüber hinaus bestehe kein Anordnungsanspruch. Zwar könne für die Zeit ab dem 06.04.2016 die Begründung nicht mehr aufrecht erhalten werden nach Eingang der AU-Bescheinigung vom 01.04.2016. Es bleibe aber dabei, dass nicht am 03.03.2016, sondern erst am 07.03.2016 AU festgestellt worden sei. Die Neueinbestellung durch die Helferin sei der Antragsgegnerin nicht zuzurechnen und führe nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) allenfalls zu einem Schadenersatzanspruch des Antragstellers gegen die ärztliche Praxis. Die Entlassung als arbeitsunfähig im Entlassungsbericht des Städtischen Klinikums K. gelte nur für den Tag der Entlassung, es werde nichts bezüglich der voraussichtlichen Dauer der AU gesagt. Die Interpretation dieses "Nichts" als AU bis auf weiteres sei willkürlich. Eine solche Auslegung hätte zudem unabsehbare Folgen, es läge dann in der Hand des Versicherten, unter Hinweis auf die Entlassung als arbeitsunfähig Krg praktisch für einen unbegrenzten Zeitraum zu beziehen.

Hinsichtlich der weiterein Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Antragsgegnerin Bezug genommen.

II.

Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde ist statthaft und zulässig (§§ 172 Abs 1, 173 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und in der Sache teilweise begründet. Das SG hat den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz zu Recht abgelehnt für die Zeit vor Eingang des Antrags beim SG. Für die Zeit ab 06.04.2016 ist die Antragsgegnerin jedoch zur vorläufigen Zahlung von Krg befristet zu verpflichten.

Nach § 86b Abs 2 Satz 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache, soweit nicht ein Fall des Abs 1 vorliegt, eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Satz 2). Vorliegend begehrt der Antragsteller die Gewährung von Krankengeld über den 02.03.2016 hinaus. Damit richtet sich die Gewährung des einstweiligen Rechtsschutzes auf den Erlass einer Regelungsanordnung nach § 86b Abs 2 Satz 2 SGG.

Dies verlangt grundsätzlich die Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache sowie die Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung. Die Erfolgsaussicht des Hauptsacherechtsbehelfs (Anordnungsanspruch) und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 86 b Abs 2 Satz 4 SGG iVm § 920 Abs 2 der Zivilprozessordnung).

Dabei begegnet es grundsätzlich keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, wenn sich die Gerichte bei der Beurteilung der Sach- und Rechtslage an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientieren (vgl BVerfG [Kammer], 02.05.2005, 1 BvR 569/05, BVerfGK 5, 237, 242). Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist ihnen allerdings in den Fällen, in denen es um existentiell bedeutsame Leistungen der Krankenversicherung für den Antragsteller geht, eine lediglich summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage verwehrt. Sie haben unter diesen Voraussetzungen die Sach- und Rechtslage abschließend zu prüfen (vgl BVerfG [Kammer], 29.07.2003, 2 BvR 311/03, BVerfGK 1, 292, 296; 22.11.2002, 1 BvR 1586/02, NJW 2003, S 1236 f). Ist dem Gericht in einem solchen Fall eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, so ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden (vgl BVerfG [Kammer], 02.05.2005, aaO, mwN); die grundrechtlichen Belange des Antragstellers sind umfassend in die Abwägung einzustellen. Die Gerichte müssen sich schützend und fördernd vor die Grundrechte des Einzelnen stellen (vgl BVerfG [Kammer], 22.11.2002, aaO, S 1237; 29.11.2007, 1 BvR 2496/07, NZS 2008, 365). Der hier streitgegenständliche Anspruch auf Krankengeld gehört nicht zu den existenziell bedeutsamen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies folgt schon daraus, dass nicht jeder gesetzlich Krankenversicherte einen solchen Anspruch hat (vgl § 44 Abs 1 Satz 2 SGB V). Geboten und ausreichend ist damit eine lediglich summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage (st Rspr des Senats, vgl Beschlüsse vom 20.02.2012, L 11 KR 289/12 ER-B; 19.08.2010, L 11 KR 3364/10 ER-B, juris; 22.12.2009, L 11 KR 5547/09 ER-B, und vom 16.10.2008, L 11 KR 4447/08 ER-B, juris). Krankengeld kann zudem im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes frühestens ab Eingang des Antrags beim SG zugesprochen werden (vgl Senatsbeschluss vom 20.02.2012, L 11 KR 289/12; 29.03.2010, L 11 KR 1448/10 ER-B).

Ein Anordnungsgrund ist vorliegend gegeben, der Antragsteller hat belegt, dass er durch die Einstellung des Krg in eine finanzielle Notsituation geraten ist, er sein Konto bereits überzogen hat und dringende Ausgaben wie Mietzahlungen nicht mehr vornehmen kann.

Vorliegend besteht auch ein Anordnungsanspruch. In der Hauptsache hätte eine Klage auf Zahlung von Krg Aussicht auf Erfolg, da über den 02.03.2016 hinaus von einer lückenlosen ärztlichen Feststellung der AU auszugehen ist.

Nach § 44 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der AU an (§ 46 Satz 1 Nr 2 SGB V in der Fassung vom 16.07.2015, BGBl I 1211). Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere AU wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der AU erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage (§ 46 Satz 2 SGB V). Grundsätzlich setzt daher der Anspruch auf Krankengeld die vorherige ärztliche Feststellung der AU voraus.

Die Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs, also nicht nur die AU, sondern auch die ärztliche Feststellung der AU, müssen bei zeitlich befristeter AU-Feststellung und dementsprechender Krankengeld-Gewährung für jeden Bewilligungsabschnitt jeweils erneut vorliegen (BSG 26.06.2007, B 1 KR 8/07 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 12). Zudem muss der Versicherte die AU und deren Fortdauer grundsätzlich rechtzeitig ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V melden (BSG 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 1).

Die ärztliche Feststellung der AU ist keine reine Formalität, sondern Voraussetzung der Entstehung des Anspruchs auf Krg. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sollen beim Krg Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Als Regelfall geht das Gesetz davon aus, dass der in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigte Versicherte selbst die notwendigen Schritte unternimmt, um die mögliche AU feststellen zu lassen und seine Ansprüche zu wahren. Mit Blick darauf muss die AU nach der ständigen Rechtsprechung des BSG der Krankenkasse vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengeldes auch dann angezeigt werden, wenn sie seit ihrem Beginn ununterbrochen bestanden hat. Auch dann muss der Versicherte die Fortdauer der AU grundsätzlich rechtzeitig vor Ablauf der Befristung der bisherigen Attestierung ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Erlöschen oder Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden will. Sowohl bei der ärztlichen Feststellung als auch der Meldung der AU handelt es sich um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Feststellung oder Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen. Regelmäßig ist danach die Regelung des § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V strikt zu handhaben (BSG 08.11.2005, B 1 KR 30/04, BSGE 95, 219, SozR 4-2500 § 46 Nr 1; vgl auch BSG 10.05.2012, B 1 KR 20/11 R, juris; BSG 04.03.2014, B 1 KR 17/13 R, juris; BSG 16.12.2014, B1 KR 19/14 R, juris).

Das bei Entstehen eines Anspruchs auf Krankengeld bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krankengeld hat. Zwar endet nach § 190 Abs 12 SGB V die Mitgliedschaft als Bezieher von Arbeitslosengeld mit Ablauf des letzten Tags, für den die Leistung bezogen wird – hier also dem 29.02.2016. Nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V bleibt die Mitgliedschaft des Antragstellers über den Anspruch auf Krg jedoch erhalten.

Am Vorliegen von AU besteht hier kein Zweifel angesichts der bekannten Diagnosen. Auch die Antragsgegnerin bezweifelt dies nicht. Streitig ist allein die lückenlose ärztliche Feststellung der AU. Zunächst war der Antragsteller in stationärer Behandlung vom 19.01. bis 02.03.2016. Aus dem vorläufigen Entlassbrief vom 01.03.2016 (tatsächliche Entlassung war am 02.03.2016) ist zu entnehmen, dass bereits am 22.01.2016 ein Konsil mit der Hautklinik stattfand mit dem Ergebnis, dass der Befund mit ausgeprägter Plaque-Psoriasis zu ausgedehnt für eine topische Therapie mit Cortison oder Calcipotriol sei und nach Entlassung eine Übernahme zur stationären Cignolin-Therapie erfolgen solle. In einem weiteren Konsil am 01.03.2016 wurde die Aufnahme in der Hautklinik für den 11.03.2016 vereinbart. Weiter wird im Therapieverlauf ausgeführt, dass der Antragsteller vom multimodalen Therapieangebot habe profitieren können. Da die Behandler den Antragsteller aktuell nicht auf dem ersten Arbeitsmarkt sähen, seien folgende Maßnahmen besprochen worden. Als erstes werde er am 11.03.2016 in der Hautklinik stationär aufgenommen zur Behandlung seiner Psoriasis. Ein Antrag auf stationäre Aufnahme zur spezialisierten Behandlung der ADHS in Bad A. sei bereits gestellt. Danach sei eventuell eine weitere Behandlung zur Berufsfindung in L. sinnvoll, da der Antragsteller einen Arbeitsplatz mit festen Strukturen und wenig Ablenkung brauche. Der Antragsteller werde hinreichend stabilisiert, arbeitsunfähig in die ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Aus diesen Angaben geht für den Senat hinreichend klar hervor, dass die Entlassung aus dem Städtischen Klinikum K. als arbeitsunfähig nicht nur eine punktuelle Aussage für den Tag der Entlassung trifft, sondern jedenfalls bis zur bereits feststehenden Aufnahme in der Hautklinik am 11.03.2016 gelten muss. AU kann durch jeden Arzt, auch durch einen Krankenhausarzt festgestellt werden (LSG Baden-Württemberg 23.09.2015, L 5 KR 3888/14, juris). Auch auf die Verwendung des (für Vertragsärzte) in den AU-Richtlinien vorgeschriebenen Vordrucks kommt es nicht an (BSG 12.03.2013, B 1 KR 7/12 R, juris).

Es kann daher offenbleiben, ob der Antragsteller seinen Obliegenheiten zur rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der AU dadurch hinreichend nachgekommen ist, dass er am 03.03.2016 die Praxis von Dr. H.-D. aufgesucht hat und dort von der Helferin unverrichteter Dinge auf den 07.03.2016 neu einbestellt wurde. Eine Lücke zwischen der Entlassung aus stationärer Behandlung am 02.03.2016 und der erneuten AU-Feststellung am 07.03.2016 liegt nicht vor, denn die Entlassung aus der stationären Behandlung als arbeitsunfähig wirkt im vorliegenden Fall aufgrund der Umstände des Einzelfalls über den Tag der Entlassung hinaus jedenfalls bis zur geplanten erneuten stationären Aufnahme am 11.03.2016 und damit auch für die Zeit zwischen 03.03. und 07.03.2016.

Im einstweiligen Rechtsschutz ist die Bewilligung von Krg vorläufig auszusprechen und zu befristen. Da dem Senat aktuelle AU-Bescheinigungen nicht vorliegen, erfolgt die vorläufige Bewilligung unter der Bedingung, dass auch derzeit noch AU vorliegt. Die Verpflichtung wird bis zum 31.07.2016 befristet; eine weitere Festlegung in die Zukunft hinein ist bei derzeit noch nicht absehbarem Verlauf der Erkrankung nicht geboten.

Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).