L 1 KR 500/15

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der 1953 geborene Kläger begehrt von der Beklagten eine Kostenerstattung in Höhe von 1.580 EUR für zwei Hörgeräte. Er ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Der HNO-Arzt P verordnete ihm unter dem 4. Oktober 2011 Hörhilfen für beide Ohren. Der Kläger testete -ausweislich der Dokumentation zur Hörgeräteanpassung der Hörgeräte Dr. E C- ab 12. Januar 2012 Hörgeräte PC. Die Hörgeräte D übergab ihm unter dem 26. Januar 2012 einen Kostenvoranschlag, welcher einen zu zahlenden Betrag von 1.580 EUR als Eigenanteil aufwies. Laut Dokumentation zahlte der Kläger diesen Betrag am 16. März 2012 in bar. Die Rechnung vom 22. März 2012 enthält diesen Betrag zuzüglich 6,30 EUR für Batterien. Auf dasselbe Datum 22. März 2012 ist der Versorgungsvorschlag des Akustikers datiert. Die ärztliche Bescheinigung des Dr. P über die Tauglichkeit der Geräte wurde am 26. April 2012 ausgestellt. Der Vorgang ist nach Aktenlage am 7. Mai 2012 bei der Beklagten eingegangen. Diese bewilligte mit Bescheid vom 8. Mai 2012 Festbeträge in Höhe von insgesamt 758,30 EUR abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung in Höhe von 20 EUR.

Der Kläger beantragte am 10. September 2013 Kostenerstattung für die Hörgeräte und führte aus, er habe diese wählen müssen, da er nur damit seinen Hörschaden am besten ausgleichen könne.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 11. Oktober 2013 den Antrag auf vollständige Kostenübernahme ab. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch. Er könne nicht auf die Festbeträge verwiesen werden, da die konkreten Hörgeräte für ihn notwendigen seien. Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 19. Februar 2014 zurück.

Dagegen hat der Kläger am 14. März 2014 Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Um seinen Beruf ausüben zu können, benötige er Hörgeräte, die störende Umweltgeräusche unterdrückten. Ein Festbetragsgerät erfülle diese Voraussetzungen nicht.

Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 19. Oktober 2015 zurückgewiesen. Als Anspruchsgrundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruches komme allein § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Betracht. Nach § 13 Abs. 1 SGB V dürfe die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit dies das SGB V oder das 9. Buch Sozialgesetzbuch vorsähen. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V habe die Krankenkasse Kosten zu erstatten, soweit sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht habe (Alternative 1) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe (Alternative 2) und dadurch dem Versicherten durch die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden seien, soweit die Leistung notwendig gewesen sei. In Betracht komme hier nur die Alternative 2. Es mangele allerdings bereits an dem Kausalitätserfordernis. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) setze ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1, 2. Alternative SGB V voraus, dass der Versicherte die Krankenkasse einschalte und deren Entscheidung abwarte, bevor er sich die Leistung besorge. Denn die Regelung stelle im Sachleistungssystem einen Ausnahmefall dar und gebe nur dann einen Anspruch der Versicherten auf Kostenerstattung, wenn sich das Leistungssystem der Krankenversicherung im Einzelfall als mangelhaft erwiesen habe (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 3. August 2006 – B 3 KR 24/05 R; Urteil vom 14. Dezember 2006 – B 1 KR 8/06 R). Die Zahlungsverpflichtung des Klägers gegenüber dem Akustikunternehmen sei nicht dadurch entstanden, dass die Beklagte den über den Kostenvoranschlag in Höhe von 738,30 EUR hinausgehende Kostentragung in Höhe von 1.580 EUR für das Hörgerätsystem abgelehnt habe. Denn den vom Kläger selbst zur Verwaltungsakte eingereichten Unterlagen sei zu entnehmen, dass die vollständige Bezahlung der Hörgeräte bereits am 16. März 2012 vorgenommen worden und die Aushändigung der Hörgeräte spätestens am 22. März 2012 erfolgt sei. Zu diesem Zeitpunkt sei die Beklagte mit einem Begehren des Klägers noch gar nicht befasst worden. Der erste Kostenübernahmeantrag sei dort erst am 7. Mai 2012 eingegangen.

Gegen diese dem Kläger am 23. Oktober 2015 zugegangene Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers vom 16. November 2015. Zu deren Begründung hat der Kläger sein erstinstanzliches Vorbringen wiederholt. Die Kostenaufstellung des Akustikers an die Beklagte datiere bereits vom 22. März 2012. Es sei daher unbeachtlich, dass die Beklagte später einen Härtefall kategorisch abgelehnt habe.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 19. Oktober 2015 und den Bescheid vom 11. August 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Februar 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die beidseitige Hörgeräteversorgung von insgesamt 1.580 EUR an ihn zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe:

Es konnte im schriftlichen Verfahren und den Berichterstatter alleine nach §§ 155 Abs. 3, 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden werden. Beide Beteiligten haben sich mit dieser Vorgehensweise im Erörterungstermin am 8. August 2016 einverstanden erklärt.

Der Berufung muss Erfolg versagt bleiben. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen, auf die zur Vermeidung bloßer Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 1 SGG verwiesen wird.

Im Hinblick auf das Berufungsvorbringen ist nur noch zu ergänzen: Selbst nach seinem eigenen Vortrag hat der Kläger die Hörgeräte bereits bezahlt, bevor die Beklagte erstmals eingeschaltet wurde. Dies gilt, selbst wenn unterstellt wird, der Akustiker habe die Kostenaufstellung bereits am 22. März 2012 bei der Beklagten eingereicht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Sache.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.