L 11 KA 65/16

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 25.07.2016 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird auf 5.440,05 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen Honorarkürzungen im Wege der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Er war seit 2005 mit dem Praxissitz in C zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Sein Honorar wurde wiederholt aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen gekürzt (2005 bis 2007, 2009 und 2010).

In den Jahren 2011 bis 2013 lagen die Fallzahlen der Praxis des Klägers mit Ausnahme des Quartals IV/2011, in dem er keine vertragszahnärztlichen Leistungen abrechnete, um 63% bis 86% unter den durchschnittlichen Fallzahlen im Bereich der Beigeladenen zu 1). Die Fallkosten überstiegen die Durchschnittswerte um 7% bis 103%. Der Prothetikanteil seiner Praxis lag bei 22% gegenüber 13% bei der Vergleichsgruppe, der PAR-Anteil bei 6,55% gegenüber 1,53%.

Die Prüfungsstelle leitete von Amts wegen die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung des Klägers in den Quartalen I/2011 bis IV/2013 ein. Den Aufforderungen der Prüfungsstelle vom 14.05.2012, 02.07.2013 und 13.06.2014, zu den Überschreitungen bei den Fallkosten bzw. bei einzelnen Gebührenpositionen Stellung zu nehmen, kam der Kläger nicht nach. Die ihm unterbreiteten Vergleichsangebote nahm er nicht an. Mit Beschluss vom 06.08.2014 kürzte die Prüfungsstelle das Honorar für die Quartale I/2011 bis IV/2013, soweit bei den Fallkosten der Durchschnittswert um mehr als 180% überschritten wurde. Hieraus errechnete die Prüfungsstelle eine Honorarkürzung i.H.v. 3.596,09 EUR.

Sowohl der Kläger als auch die Krankenkassen legten gegen diesen Beschluss Beschwerde ein. Die Krankenkassen erachteten insbesondere die dem Kläger zugestandene Toleranz von 180% des Durchschnitts als zu hoch. Der Kläger begründete seine Beschwerde trotz mehrfacher Aufforderungen nicht und legte auch die von dem Beklagten angeforderten Behandlungsunterlagen nicht vor.

Den Anträgen des Klägers, die auf den 28.01.2015 und sodann den 11.03.2015 geladenen Sitzungen zur Entscheidung über die erhobenen Beschwerden zu vertagen, entsprach der Beklagte. Am 01.04.2015 wurde der Kläger zur Sitzung am 20.05.2015 geladen. Er wurde mit Schreiben vom 04.05.2015 nochmals an die Übersendung der Beschwerdebegründung und der angeforderten Unterlagen erinnert. Am 20.05.2015 überreichte der Kläger ein ärztliches Attest vom 19.05.2015, in dem ihm eine Arbeitsunfähigkeit für den 20.05.2015 und 21.05.2015 bescheinigt wurde. Gleichzeitig beantragte er die Entscheidung auf die Zeit nach den Sommerferien zu verschieben. Der Beklagte, der in einer Arbeitsunfähigkeit keinen Vertagungsgrund sah, wies die Beschwerde des Klägers mit Beschluss vom 20.05.2015 zurück. Zudem änderte er auf die Beschwerde der Krankenkassen die Entscheidung der Prüfungsstelle und kürzte das Honorar je Behandlungsfall in den Quartalen, in denen mindestens 20% der Durchschnittsfallzahl erreicht wurde, soweit der durchschnittliche Fallwert um mehr als 170% überschritt. Dies führte zu einer Honorarkürzung i.H.v. 5.440,05 EUR. Seine Entscheidung stützte der Beklagte, der keine Praxisbesonderheiten erkennen konnte, auf die statistischen Fallkostenabweichungen. Aufgrund der geringen Fallzahl und des Mehraufwandes bei den Zahnersatz- und PAR-Maßnahmen mit dem entsprechenden Mehraufwand an Begleitleistungen hat er eine Toleranz von 70% über dem Fallkostendurchschnitt für angemessen erachtet.

Der Kläger hat gegen den am 13.08.2015 zugestellten Beschluss am Montag, den 14.09.2015, Klage erhoben. Auf die wiederholten Aufforderungen des Sozialgerichts (SG) Münster hat er mitgeteilt, dass er sämtliche für die Klagebegründung erforderlichen Daten zusammengetragen habe, der Computer jedoch ausgefallen sei. Nach Beseitigung der Störung werde er auf das Gericht zukommen.

Am 10.06.2016 hat das SG zum Termin zur mündlichen Verhandlung am 25.07.2016 geladen. Am 25.07.2016 hat der Kläger eine ärztliche Bescheinigung vom gleichen Tag eingereicht, nach der er vom 25.07.2016 bis voraussichtlich zum 29.07.2016 arbeits- und reiseunfähig sei. Das SG hat dem Kläger mitgeteilt, dass der Bitte, den Termin aufzuheben, nicht entsprochen werde.

Der Kläger hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 20.05.2015 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über seine Beschwerde und die Beschwerde der Krankenkassen gegen den Beschluss der Prüfungsstelle vom 06.08.2014 neu zu entscheiden.

Der Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 25.07.2016 abgewiesen: Es sei nicht verpflichtet, wegen der am Terminstag vorgelegten ärztlichen Bescheinigung den Rechtsstreit zu vertagen. Die bescheinigte Arbeits- und Reiseunfähigkeit stehe der Wahrnehmung des Termins durch die Bevollmächtigten des Klägers nicht entgegen. Für die Entscheidung des Rechtsstreits sei auch das persönliche Erscheinen des Klägers im Termin nicht erforderlich. Da der Kläger trotz mehrfacher Aufforderungen keine Stellungnahme gegenüber den Prüfgremien abgegeben habe, könne nämlich ein über den Inhalt der Verwaltungsakte hinausgehendes Vorbringen des Klägers nicht berücksichtigt werden. Die Klage sei unbegründet, da der auf § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch und der für den Bereich der Beigeladenen zu 1) geltenden Prüfvereinbarung vom 20.11.2007 beruhende Beschluss des Beklagten vom 20.05.2015 rechtmäßig sei. Die danach zulässige Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten habe bei den Fallwerten ein offensichtliches Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe ergeben, das sich nicht durch besondere Umstände in der Patientenstruktur oder in den Behandlungsmethoden habe erklären lassen. Der Beklagte habe in seine Prüfung auch die überdurchschnittlichen Abrechnungswerte des Klägers in den Bereichen Zahnersatz und Parodontosebehandlungen einbezogen. Unbedenklich sei, dass er diese bei der Festsetzung der Toleranzgrenze berücksichtigt habe. Schließlich sei auch die von dem Beklagten gewährte Toleranz nicht zu beanstanden.

Seine gegen das am 29.07.2016 zugestellte Urteil eingelegte Berufung vom 29.08.2016 hat der Kläger trotz wiederholter Ankündigung nicht begründet.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des SG Münster vom 25.07.2016 abzuändern und nach seinem erstinstanzlichen Klageantrag zu erkennen.

Der Beklagte beantragt sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat die Beteiligten auf seine Absicht hingewiesen, die Berufung des Klägers ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückzuweisen.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat kann über die Berufung des Klägers nach § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss entscheiden, weil er die Berufung einstimmig für unbegründet hält und eine mündliche Verhandlung entbehrlich ist. Der Kläger hatte im Verlauf des gesamten Verfahrens, mithin über drei Jahre im Verwaltungsverfahren und fast 17 Monate im Gerichtsverfahren, mehr als hinreichende Gelegenheit, in der Sache vorzutragen.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen; denn der Beschluss des Beklagten vom 20.05.2015 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger daher nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG).

Zur Begründung nimmt der Senat auf die Gründe des Beschlusses vom 20.05.2015 (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 136 Abs. 3 SGG) und des angefochtenen Urteils vom 25.07.2016 Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG), die er sich nach eingehender Prüfung zu eigen macht. Ergänzungen sind nicht erforderlich; der Kläger hat auch im Berufungsverfahren nicht weiter vorgetragen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).