S 13 KR 793/15

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Eigenanteilsfreiheit sowie die Höhe des vom Kläger für die Versorgung mit weiteren Paaren orthopädischer Schuhe zu leistenden Eigenanteils.

Der im März XXXX geborene Kläger ist als Rentner bei der Beklagten versichert. Mit Bescheid vom 14.01.2015 bewilligte die Beklagte eine Versorgung mit orthopädischen Schuhen und setzte den hierfür vom Kläger zu leistenden Eigenanteil auf 76,00 Euro fest. Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 21.01.2015 Widerspruch bezüglich der Höhe des Eigenanteils ein. Dieser dürfe höchstens 40,00 Euro betragen, da für diesen Betrag neue Schuhe erhältlich seien. Den von der Beklagten festgesetzten Eigenanteil zahle er nur unter Vorbehalt und reichte diesbezügliche Quittungen zu der Akte. Bei dieser Auffassung verblieb er auch nach Erläuterung der Auffassung der Beklagten und Übersendung des gemeinsamen Rundschreibens des GKV Spitzenverbandes zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln. Mit Widerspruchsbescheid vom 11.06.2015 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück.

Diese Bescheide sind Gegenstand der unter dem 16.06.2015 erhobenen Klage, mit der der Kläger seinen Anspruch auf Erstattung des von ihm geleisteten Eigenanteils und Absenkung des Anteils in Zukunft weiterverfolgt. Zur Begründung führt er neben seinem Vorbringen im Widerspruchsverfahren an, der Eigenanteil sei willkürlich festgesetzt. Diesbezügliche Kalkulationsgrundlagen seien nicht vorgelegt worden. Der Eigenanteil habe sich an handelsüblichen durchschnittlichen Serienmarkenschuhen zu orientieren. Mindestens das erste Paar Schuhe sei eigenanteilsfrei zur Verfügung zu stellen, da im Hinblick auf die unbrauchbar gewordene bestehende Schuhausstattung kein Gebrauchsvorteil vorliege. Hinsichtlich der weiteren Paare dürfe kein Unterschied im Eigenanteil für Straßen- (76,00 Euro) und Hausschuhe (40,00 Euro) gemacht werden, da beide gleich aussähen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

den Bescheid der Beklagten vom 14.01.2015 in Gestalt des Widerspruchs- bescheides vom 11.06.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger den für die erste Versorgung mit orthopädischen Straßenschuhen geleisteten Eigenanteil in Höhe von 76,00 Euro zu erstatten und im Rahmen zukünftiger Versorgungen einen Eigenanteil in Höhe von nur je 40,00 Euro zu erheben.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Bescheide unter Bezugnahme auf das gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände sowie des zu den Akten gereichten "Vermerk zum Rundschreiben Eigenanteilsempfehlung" (Stand Mai 2011) für rechtmäßig.

Auf Anforderung des Gerichts ist das gemeinsame Rundschreiben zu den Akten gereicht worden (Blatt 62-66 Gerichtsakte). Am 10.05.2016 ist die Streitsache mit den Beteiligten erörtert worden (Blatt 51 Gerichtsakte).

Mit Schriftsätzen vom 02.10. und 17.10.2016 haben die Beteiligten ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr diesbezügliches Einverständnis erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz –SGG-).

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG, weil diese rechtmäßig sind. Er hat gegen die Beklagte weder einen Erstattung des von ihm im Rahmen der erstmaligen Versorgung mit orthopädischen Straßenschuhen geleisteten Eigenanteils noch einen Anspruch gegen die Beklagte darauf, im Rahmen zukünftiger Versorgungen nur einen Eigenanteil in Höhe von je 40,00 Euro zu erheben.

Als Anspruchsgrundlage für die Erstattung des für die Versorgung mit dem ersten Paar orthopädischer Schuhe geleisteten Eigenanteils kommt nur § 13 Abs. 3 2. Alternative Sozialgesetzbuch 5. Buch –SGB V- in Betracht. Danach hat die Krankenkasse, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung entstanden sind, die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, sowie die Leistung notwendig war. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor, da die Ablehnung der Leistungen in Höhe des Eigenanteils nicht zu Unrecht erfolgte. Der Kläger hatte zwar einen Primäranspruch auf Versorgung mit orthopädischen Schuhen als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Grundlage des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, er muss sich aber den allgemeinen Gebrauchsvorteil anrechnen lassen, da Schuhe auch von Gesunden erworben werden. Dies gilt entgegen seiner Ansicht auch für die erstmalige Versorgung mit orthopädischen Schuhen. Dass die vorhandenen Schuhe nicht mehr von ihm getragen werden können, ist kein Umstand, für den die Versichertengemeinschaft einzustehen hat.

Nach § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Soweit ein Hilfsmittel einen Gebrauchsgegenstand darstellt, ist eine wirtschaftliche Trennung vorzunehmen und dem Versicherten ein entsprechender Eigenanteil an den Kosten der Versorgung aufzuerlegen (Bundessozialgericht, Urteil vom 28.09.1976, 3 RK 9/76). Dem doppelten Nutzungszweck – als Hilfsmittel einerseits und als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens andererseits – ist dadurch Rechnung zu tragen, dass der wirtschaftliche Wert als allgemeiner Gebrauchsgegenstand nicht von der Versichertengemeinschaft, sondern vom Versicherten selbst getragen wird. Der Versicherte soll nicht aufgrund seiner Behinderung von solchen Aufwendungen entlastet werden, die jedermann zur Bestreitung seines Lebensbedarfs aufbringen muss. Er hat deshalb einen angemessenen Eigenanteil zu tragen, der dem Wert des durch das Hilfsmittel ersetzten allgemeinen Gebrauchsgegenstandes entspricht.

Die Höhe des Eigenanteils hat sich am üblichen Preis für Gebrauchsgegenstände und nicht ein speziell für die Bedürfnisse Behinderter zugeschnittener Ausführungen zu bemessen. Wenn die Beklagte entsprechend den gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände zu den Eigenanteils- bzw. Zuschussregelungen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln bei orthopädischen Straßenschuhen einen Eigenanteil in Höhe von 76,00 Euro in Abzug bringt, dann ist dies nach Auffassung des Gerichts angemessen und nicht zu beanstanden. Insoweit hat sich das Gericht an § 10 der Verordnung über die Versorgung mit Hilfsmitteln und über Ersatzleistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz vom 04.10.1989 (Bundesgesetzblatt I, Seite 1834) in der aktuellen Fassung von Dezember 2007 orientiert. Nach § 10 Abs. 2 der Orthopädieverordnung beträgt der Eigenanteil für einen Maßschuh 38,00 Euro. Da Maßstraßenschuhe nur paarweise angefertigt werden, ist daher eine Eigenbeteiligung von 76,00 Euro anzunehmen. Diese Grundsätze der Eigenbeteiligung gelten sowohl im Krankenversicherungs- als auch im Kriegsopferversorgungsrecht, als eigenständige Regelung im Bereich der Krankenversicherung bietet die Orthopädieverordnung einen Anhaltspunkt für die Festlegung der Höhe der Ersparnis für orthopädische Maßschuhe auch im Bereich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dem entspricht die Empfehlung im gemeinsamen Rundschreiben des GKV Spitzenverbandes zur Versorgung mit Hilfs- und Pflegehilfsmitteln und der diesbezügliche Vermerk. Diese stellen – entgegen der Ansicht des Klägers – auch eine ausreichende Kalkulationsgrundlage dar und stellen zu Recht auf den Vergleich mit qualitativ hochwertigen Schuhen ab. Soweit der Kläger anführt, als Vergleichsgrundlage müssten handelsübliche Serienmarkenschuhe mit einem Durchschnittspreis von nur 40,00 Euro herangezogen werden, so ist dem entgegenzuhalten, dass qualitativ hochwertige Straßenschuhe – wie die orthopädischen Straßenschuhe – wegen ihrer Qualität und der damit verbundenen längeren "Lebensdauer" einen höheren Anschaffungspreis als die vom Kläger angeführten 40,00 Euro rechtfertigen. Das für orthopädische Haus- und Straßenschuhe ein unterschiedlich hoher Eigenanteil zu leisten ist, liegt ebenfalls in der – wegen der Beanspruchung – unterschiedlichen Qualität begründet.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.