S 11 KA 870/11

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Nachvergütung von 10 Stunden Psychotherapie.

Die Klägerin war als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in A-Stadt zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen. Ihre Zulassung endete durch Beschluss des Zulassungsausschusses/Psychotherapie vom 11.12.2003 wegen des Erreichens der Altersgrenze von 68 Jahren zum 31.12.2003. Mit Beschluss vom 14.07.2004 erteilte der Berufungsausschuss der Klägerin die Genehmigung, anbehandelte Fälle bei Kindern und Jugendlichen bis zu ihrem Abschluss weiter zu behandeln. Mit Urteil vom 19.05.2010, Az: L 4 KA 79/09 bestätigte das Hessische Landessozialgericht, dass diese durch den Berufungsausschuss erteilte Genehmigung zur Weiterbehandlung zeitlich unbefristet Gültigkeit hat. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Bescheid vom 27.07.2011 mit, dass 10 Therapiestunden (GO Nr. 35210 und 35210 b EBM) (analytische Psychotherapie für den Patienten D. E. nicht vergütet werden könnten, da das von der Krankenkasse genehmigte Kontingent überschritten worden sei. Die Überschreitung des genehmigten Kontingents im Quartal IV/10 ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 10.08.2011 Widerspruch. Sie sei aufgrund der Entscheidung des Landessozialgerichts berechtigt gewesen, die Therapie auch ohne Bewilligungsbescheid der Krankenkasse fortzuführen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2011 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass sich die GO Nr. 35210 EBM im Abschnitt 35.2 (Antragspflichtige Leistungen) befände. In der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapievereinbarung) sei diesbezüglich eine Antragsstellung vorgesehen, § 11 Abs. 1: Beabsichtigt ein Arzt tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder analytische Psychotherapie oder Verhaltenstherapie durchzuführen, so veranlasst er den Patienten – wenn eine entsprechende Indikation gestellt wurde – ggf. nach Durchführung probatorischer Sitzungen – einen Antrag auf Feststellung der Leistungspflicht für Psychotherapie bei dessen Krankenkasse zu stellen (Formblatt PTV 1). Nach Abs. 2 sei je nach Indikationsstellung festzulegen, ob ein Antrag auf Kurzzeit- oder Langzeittherapie gestellt werden solle. Seien die Voraussetzungen für die Leistungspflicht erfüllt, so teile die Krankenkasse dies gemäß § 13 Abs. 1 der Psychotherapievereinbarung dem Versicherten mit und übersende dem Therapeuten der den Antrag begründet habe, die Anerkenntnis ihrer Leistungspflicht (Formblatt PTV 7 a/b). Bereits im Antragsformular (Formblatt PTV 7 a/b) werde darauf hingewiesen, dass, falls eine Fortsetzung der Behandlung notwendig werden sollte, diese rechtzeitig während der laufenden Behandlung zu beantragen sei.

Dem Urteil des LSG Hessen sei nicht zu entnehmen, dass die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die am 31.12.2003 in Behandlung der Klägerin standen, auch ohne Bewilligungsbescheid durch die Krankenkasse fortgesetzt werden könne.

Gegen diesen Bescheid richtet sich die Klage vom 29.11.2011. Die Klägerin trägt vor, dass ihr durch die Entscheidung des Landessozialgerichts bestätigt worden sei, dass sie ohne Genehmigung der Krankenkasse anbehandelte Fälle bis zu ihrem Abschluss weiter behandeln dürfe. Diese Ausführungen seien eindeutig.

Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten bzgl. der Nachvergütung der GO-Nrn. 35210 und 35210b EBM für das Quartal IV/10 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin 10 Therapiestunden entsprechend 773,80 Euro nach zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie Beklagte nimmt im Wesentlichen Bezug auf die Gründe des Widerspruchsbescheides.

Wegen der weiteren Einzelheiten des sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 27.07.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2011 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Nachvergütung der 10 Therapiestunden für den Patienten E. im Quartal IV/10. Zur Begründung verweist das Gericht zunächst nach § 136 Abs. 3 SGG auf die Gründe des Widerspruchsbescheides, die weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht zu beanstanden sind. Entgegen der Auffassung der Klägerin ergibt sich aus dem Urteil des Landessozialgerichts vom 19.05.2010 keinesfalls, dass der Weiterbehandlungsanspruch uneingeschränkt fortbesteht. Das Gericht hat deutlich gemacht, dass Weiterbehandlungen ohne zeitliche Einschränkung vorgenommen werden dürfen. Dass dadurch die Voraussetzungen der Psychotherapievereinbarung suspendiert werden sollten, ist an keiner Stelle ausgeführt. Dem System der Psychotherapie ist immanent, dass genehmigungspflichtige Leistungen ausschließlich nach Genehmigung durch die Krankenkasse erbracht werden können. Es ist nicht ersichtlich, weshalb diese Vorgaben nach Erreichen der Altersgrenze außer Kraft gesetzt sein sollten.

Nach alledem konnte die Klage keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 VwGo und folgt der Entscheidung in der Hauptsache.