L 4 KR 1495/03

Die Berufung des Klägers wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte entsprechend ihrem Anerkenntnis vom 08. September 1992 verurteilt wird, dem Kläger Krankengeld für die Zeit vom 24. Januar bis 02. Februar 1989 zu gewähren.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Gewährung von Krankengeld (Krg) über den 23. Januar 1989 hinaus zu Recht wegen fehlender Mitwirkung des Klägers abgelehnt hat.

Der am 1937 geborene Kläger war im Anschluss an den Bezug von Arbeitslosengeld (Alg) vom 29. April 1987 bis 30. April 1988 aufgrund einer Beschäftigung vom 01. bis 08. Mai 1988 bei der Beklagten pflichtversichert. Im Hinblick auf die von seinem behandelnden Arzt am 09. Mai 1988 bescheinigte Arbeitsunfähigkeit (AU), die auf einer bereits am Vortag behandlungsbedürftigen Krankheit beruhte, gewährte die Beklagte dem Kläger ab 10. Mai 1988 Krg. Nachdem Zweifel am Fortbestehen der AU bestanden, wurde der Kläger im Dezember 1988 von Dr. S. vom damaligen Vertrauensärztlichen Dienst der Beklagten untersucht. In ihrem Gutachten vom 21. Dezember 1988 empfahl diese die Durchführung einer Computertomographie (CT) sowie die Beendigung der AU mit dem 31. Dezember 1988, falls kein gravierender Befund vorliege. Ob es in der Folgezeit zu einer entsprechenden Untersuchung kam, ist zwischen den Beteiligten streitig. Mit Schreiben vom 31. Dezember 1988 teilte der Kläger der Beklagten unter Hinweis auf seine persönliche Vorsprache am 19. Dezember 1988 mit, dass er den Kassenbezirk zu einem ca. vierwöchigen Erholungsurlaub kurzfristig verlassen möchte und um ein "OK" bitte. Hierauf teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 09. Januar 1989 u.a. zunächst mit, sie könne einem Aufenthalt in Südtirol zustimmen, wenn ihr eine ärztliche Bescheinigung vorgelegt werde, wonach der Arzt dem Aufenthalt zustimme. Am 10. Januar 1989 händigte ein Mitarbeiter der Beklagten dem Kläger persönlich ein Schriftstück aus, in dem er aufgefordert wurde, sich am 17. Januar 1989 bei der Vertrauensärztlichen Dienststelle in S. zur Untersuchung vorzustellen. Mit Schreiben vom 11. Januar 1989 teilte der Kläger daraufhin mit, dass er eine nochmalige Untersuchung durch Dr. S. ablehne, da es bei der Untersuchung am 21. Dezember 1988 zu einer üblen Entgleisung der Gutachterin gekommen sei. Seinen bevorstehenden Auslandsaufenthalt, den er am 12. Januar 1989 antrat, erwähnte der Kläger dabei nicht. Zu dem Termin am 17. Januar 1989 erschien der Kläger nicht. Auch dem ihm daraufhin mitgeteilten weiteren Termin am 24. Januar 1989 blieb er trotz des Hinweises, dass die Zahlung von Krg eingestellt werden müsse, falls er der Aufforderung nicht nachkomme, fern. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) äußerte sich daraufhin zu den vorliegenden Befunden nochmals nach Aktenlage. Mit Bescheid vom 30. Januar 1989 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krg ab 24. Januar 1989 wegen fehlender Mitwirkung ab. Gleichzeitig forderte sie den Kläger auf, nunmehr am 08. Februar 1989 zur Untersuchung beim MDK zu erscheinen. Auch diesen Termin nahm der Kläger nicht wahr.

Nachdem die Beklagte sich in dem beim Sozialgericht (SG) Stuttgart anhängig gewesenen Verfahren S 10 Kr 2595/89 im Rahmen eines Vergleichs bereit erklärt hatte, ein bei ihr am 09. Februar 1989 eingegangenes Schreiben des Klägers als Widerspruch gegen den Bescheid vom 30. Januar 1989 zu werten und darüber mit Widerspruchsbescheid zu entscheiden, erging der Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 24. Juli 1990, mit dem der Widerspruch zurückgewiesen wurde.

Dagegen wandte sich der Kläger mit seiner am 14. August 1990 beim SG Stuttgart erhobenen Klage, mit der er im Wesentlichen geltend machte, im Januar 1989 den Kassenbezirk nach vorheriger Absprache mit der Beklagten verlassen zu haben. Er habe am 19. Dezember 1988 mit einem Mitarbeiter der Beklagten gesprochen und einen vierwöchigen Erholungsurlaub beantragt. Ein Hinweis auf eine besondere Genehmigung sei nicht erfolgt. Er habe erklärt, sich sofort um ein Zimmer kümmern zu wollen, sich dementsprechend noch am gleichen Tag um eine Unterkunft in Südtirol bemüht, eine Zusage erhalten und sodann alle nötigen Reisevorbereitungen getroffen zu haben. Erst am Tag vor der Abreise habe er die Vorladung zur vertrauensärztlichen Untersuchung erhalten. Zu diesem Zeitpunkt sei es jedoch bereits zu spät gewesen, noch etwas zu unternehmen. Sicher wäre es zwar zweckmäßig gewesen, darauf hinzuweisen, dass er den Termin am 17. Januar 1989 nicht wahrnehmen könne, jedoch hätte sich am Ergebnis dadurch nichts geändert, da man von ihm schwerlich habe verlangen können, seinen Kurzurlaub zu unterbrechen oder überhaupt nicht anzutreten. Da sein Ausbleiben beim ersten Termin entschuldbar gewesen sei, könne dahingestellt bleiben, ob sein Ausbleiben beim nächsten Termin verschuldet gewesen sei oder nicht. Schwierigkeiten habe er insoweit allerdings, als im Widerspruchsbescheid der Beklagten von einer Terminsmitteilung vom 18. Januar 1989 zum 24. Januar 1989 die Rede sei, während sich aus einem Schreiben der Beklagten (ohne Datum) ergebe, dass er sich nicht am 24. Januar 1989, sondern am 08. Februar 1989 bei der Vertrauensärztlichen Dienststelle vorstellen solle. Diese Vorladung passe nicht damit zusammen, dass die Beklagte Krg bereits für die Zeit ab 24. Januar 1989 abgelehnt habe. Dass er den Termin am 08. Februar 1989 nicht wahrgenommen habe, wolle er zwar nicht in Abrede stellen, doch sei er insoweit als entschuldigt anzusehen. Während seines Urlaubs in Südtirol habe er nämlich am 20. Januar 1989 einen Sturz erlitten, der multiple Prellungen zur Folge gehabt habe. Gesundheits- und verletzungsbedingt habe er die Rückreise erst am 26. Januar 1989 antreten können. Am 31. Januar 1989 habe er sich in die Behandlung des Dr. E. begeben, der die Wahrnehmung des Termins am 08. Februar 1989 auch im Hinblick auf die wegen der Beinverletzung bestehenden AU als entbehrlich bezeichnet habe. Insgesamt sei die Beklagte bei der Versagung des Krg daher von unzutreffenden Erwägungen ausgegangen, weshalb sie eine erneute Ermessensentscheidung zu treffen habe. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten mit der Begründung entgegen, ein wichtiger Grund für ein Fernbleiben von der Untersuchung habe nicht vorgelegen. Der Kläger berufe sich zu Unrecht auf einen mit ihr abgestimmten bzw. genehmigten Auslandsaufenthalt. Am 19. Dezember 1988 habe er zwar bei ihrem Mitarbeiter W. vorgesprochen, Anlass sei jedoch die Höhe des Krg gewesen, um dessen Neuberechnung der Kläger gebeten habe. Lediglich am Rande dieses Gesprächs habe sich der Kläger allgemein über die Leistungsvoraussetzungen während einer Urlaubsreise ins Ausland erkundigt, worauf er ebenso allgemein auf die maßgebliche Gesetzesbestimmung und insbesondere das Genehmigungserfordernis hingewiesen worden sei. Eine Absprache im Sinne einer abschließenden Beratung für eine konkrete, unmittelbar bevorstehende Urlaubsreise habe es bei diesem Gespräch nicht gegeben. Dies ergebe sich auch aus dem Inhalt des Schreibens vom 31. Dezember 1988, in dem der Kläger um ein "OK" für einen vierwöchigen Erholungsurlaub gebeten habe. Entsprechendes wäre überflüssig gewesen, wenn das in Bezug genommene Gespräch bereits den vom Kläger behaupteten Inhalt gehabt habe. Dem Schreiben sei ferner zu entnehmen, dass der Kläger über die Notwendigkeit einer Genehmigung informiert gewesen sei. Noch am Tag des Eingangs des Schreibens vom 31. Dezember 1988, nämlich am 09. Januar 1989, habe sie dem Kläger mitgeteilt, dass eine Zustimmung nur unter bestimmten Voraussetzungen erteilt werden könne. Ferner sei dem Kläger bereits am nächsten Tag persönlich das weitere Schreiben vom 10. Januar 1989 mit der Terminsmitteilung für den 17. Januar 1989 ausgehändigt worden. Damit sei der Kläger schon am 10. Januar 1989 darüber informiert gewesen, dass eine Genehmigung der Auslandsreise nicht vorliege und am 17. Januar 1989 der Untersuchungstermin wahrzunehmen sei. Sofern er bei dieser Sachlage dennoch eine Unterkunft in Südtirol angemietet habe und sofort abgereist sei, falle dies ausschließlich in seinen eigenen Verantwortungsbereich. Auch für das Fernbleiben von dem Untersuchungstermin am 08. Februar 1989 liege kein wichtiger Grund vor. Der Umstand, dass Dr. E. den Kläger wegen neuer Beschwerden für arbeitsunfähig (au) gehalten habe, entbinde diesen nicht von seiner Verpflichtung, bei der Vertrauensärztlichen Dienststelle zu erscheinen. Die Regelung des § 275 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) sehe gerade die Überprüfung durch den MDK bei einer von einem Arzt attestierten AU vor. Sofern AU nicht ärztlich bescheinigt sei, bedürfe es auch keiner Begutachtung. Dem Kläger sei es nach alledem zumutbar gewesen, die Termine am 17. und 24. Januar sowie am 08. Februar 1989 wahrzunehmen. Ein Ermessensspielraum sei ihr bei der Beurteilung der Zumutbarkeit nicht eingeräumt. Das SG hörte den Arzt für Orthopädie Dr. E. unter dem 10. September 1991 schriftlich als sachverständigen Zeugen und wies die Klage mit Urteil vom 22. Januar 1992 ab. Zur Begründung führte es aus, die Versagung einer Leistung wegen mangelnder Mitwirkung sei allein mit der Anfechtungsklage anzugreifen; soweit der Kläger die Zahlung von Krg begehre, sei die Klage unzulässig, da hierüber noch nicht durch Verwaltungsakt entschieden worden sei. Im übrigen sei die Klage unbegründet, da der Kläger mehreren Untersuchungsterminen beim MDK unentschuldigt ferngeblieben sei. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des den damaligen Bevollmächtigten des Klägers am 20. Februar 1992 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Urteils verwiesen.

Dagegen legte der Kläger am 27. Februar 1992 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) ein (L 4 KR 362/92). Eine Begründung legte er zunächst nicht vor. Auch das Anerkenntnis der Beklagten aus dem Schriftsatz vom 08. September 1992, mit der diese sich bereit erklärt hat, Krg noch bis zum Zugang des Bescheids vom 30. Januar 1989, d.h. vom 24. Januar bis 02. Februar 1989, zu zahlen, nahm er nicht an. Nachdem der Kläger das mit Beschluss vom 14. Dezember 1992 zunächst zum Ruhen gebrachte Verfahren am 09. April 2003 wieder angerufen hat, macht er geltend, seit 1988 wegen wiederkehrender AU-Zeiten auf dem Arbeitsmarkt nicht mehr vermittelbar gewesen zu sein; aufgrund seines durch ärztliche Gutachten festgestellten Gesundheitszustandes erhalte er seit Januar 1992 nunmehr Rente wegen Erwerbsunfähigkeit (EU). Dabei seien die Vorerkrankungen aus den Jahren 1988 und 1989 ganz wesentlich mitberücksichtigt worden, so dass die Zweifel der Krankenkasse an seiner AU im Nachhinein ausgeräumt sein müssten. Eines besseren Beweises bedürfe es nicht. Entgegen der Darstellung der Beklagten sei er im Übrigen deren Aufforderung gefolgt und habe eine CT bei Dr. D. in S. durchführen lassen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. Januar 1992 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30. Januar 1989 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Juli 1990 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld vom 24. Januar 1989 bis 03. März 1990 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung, soweit über das Anerkenntnis vom 08. September 1992 hinaus Krankengeld begehrt wird, zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der nicht mehr vollständigen Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Gerichtsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig; sie ist jedoch nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Soweit der Kläger die Gewährung von Krg für die Zeit ab 03. Februar 1992 begehrt hatte, war diese unzulässig, nachdem die Beklagte hierüber noch nicht durch Verwaltungsakt entschieden hat und gegen die Versagung einer Leistung wegen mangelnder Mitwirkung allein mit der Anfechtungsklage vorzugehen ist. Dies hat das SG zutreffend entschieden, weshalb zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die entsprechenden Ausführungen des SG in der angefochtenen Entscheidung verwiesen wird. Hinsichtlich des Anfechtungsbegehrens hat das SG die Klage zutreffend als unbegründet abgewiesen. Denn der Bescheid der Beklagten vom 30. Januar 1989 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Juli 1990 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte hat dem Kläger das begehrte Krg zu Recht wegen mangelnder Mitwirkung versagt, nachdem er trotz entsprechenden Hinweises auf die Folgen mehreren Untersuchungsterminen beim MDK unentschuldigt ferngeblieben ist. Auch insoweit verweist der Senat auf die zutreffenden Ausführungen des SG in der angefochtenen Entscheidung, denen er sich in jeder Hinsicht anschließt. Nachdem sich der Kläger im Berufungsverfahren zu den hier maßgeblichen Gesichtspunkten, nämlich seines unentschuldigten Fernbleibens von den festgesetzten Untersuchungsterminen, nicht mehr geäußert hat, waren diesbezüglich weitere Ausführungen nicht angezeigt.

Da in dem vorliegenden Rechtstreit allein darüber zu befinden ist, ob die Beklagte die Gewährung von Krg zu Recht mangels Mitwirkung abgelehnt hat, nicht aber, ob der Kläger auch über den 23. Januar 1989 hinaus au war, kann dahingestellt bleiben, wie sich der Gesundheitszustand des Klägers seinerzeit dargestellt hat und ob im Sinne seines Berufungsvorbringens die damals schon vorliegenden und erhebliche AU-Zeiten verursachenden Erkrankungen auch ganz wesentlich zu dem Gesundheitszustand beigetragen haben, der im Januar 1992 einen Anspruch auf Rente wegen EU begründet hat.

Nach alledem konnte die Berufung des Klägers im Wesentlichen keinen Erfolg haben. Nachdem der Kläger das Anerkenntnis der Beklagten aus dem Schriftsatz vom 08. September 1992 für den Zeitraum vom 24. Januar bis 02. Februar 1989 nicht angenommen hat, war die Beklagte entsprechend ihrem Anerkenntnis zur Zahlung von Krg für den genannten Zeitraum zu verurteilen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Nachdem der Kläger mit seinem Begehren lediglich in ganz geringem Umfang erfolgreich war, hält es der Senat nicht für angemessen, die Beklagte mit außergerichtlichen Kosten des Klägers zu belasten.

Für eine Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung.