L 4 KA 39/05

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 24. Mai 2005 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Berichtigung einer Honorarabrechnung für das Quartal I/1996 betreffend die Nr. 439 des Einheitlichen Bewer-tungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä).

Der Kläger ist als Arzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid des Gemeinsamen Prüfungs-ausschusses vom 2. September 1996 wurde das Honorar des Klä-gers wegen unwirtschaftlicher Behandlung bezogen auf die Leis-tungen nach Nrn. 17, 18, 19, 422, 439 und 452 EBM-Ä gekürzt. Ebenfalls am 2. September 1996 wurde der Honorarbescheid für das Quartal I/1996 an den Kläger abgesandt. Gegen den Bescheid des Gemeinsamen Prüfungsausschusses legte der Kläger Wider-spruch ein. Im Widerspruchsverfahren ließ sich der Gemeinsame Beschwerdeausschuss die Dokumentation zu den Leistungen nach Nr. 439 EBM-Ä von dem Kläger vorlegen. Mit Bescheid vom 11. Mai 2000 gab der Gemeinsame Beschwerdeauschuss dem Wider-spruch des Klägers teilweise statt und reduzierte den Prüfab-strich. Bezüglich der Abrechnung der Leistungen nach Nr. 439 EBM-Ä gab der Gemeinsame Beschwerdeausschuss die Sache zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung an die Beklagte zurück.

Mit Bescheid vom 8. Juni 2000 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass dieser den Leistungsinhalt der Nr. 439 EBM-Ä im Quartal I/1996 nicht erfüllt habe, da er die angeforderten Anästhesieprotokolle nicht habe vorlegen können. Für alle Anästhesieleistungen sei neben anderen Voraussetzungen eine fachspezifische Dokumentation erforderlich. Fachspezifisch be-deute, dass bei Blockaden, die einer Überwachung bedürften, ein aufbewahrungspflichtiges Anästhesieprotokoll gefertigt werde. Auch das Anlegen eines intravenösen Zugangs, ein konti-nuierliches EKG-Monitoring und die kontinuierliche Pulsoxy-metrie seien notwendige Bestandteile der Leistung. Statt der erforderlichen Anästhesieprotokolle habe der Kläger lediglich eine Bezugsdokumentation vorlegen können. Da er die Leistung nach Nr. 439 EBM-Ä nicht vollständig erbracht habe, sei die Leistung nicht berechnungsfähig. Daher sei das Honorar für das Quartal I/1996 um 2.149,01 DM zu reduzieren.

Zur Begründung des dagegen am 19. Juni 2000 eingelegten Wider-spruchs machte der Kläger im Wesentlichen geltend, dass der Bescheid des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses vom 11. Mai 2000 auch die Prüfung der Nr. 439 EBM-Ä abschließend regele. Die Beklagte dürfe diese Entscheidung nicht durch die Hinter-tür wieder umstoßen. Nur hilfsweise werde vorgetragen, dass der Bescheid des Gemeinsamen Prüfungsausschusses vom 2. September 1996 bezogen auf die Nr. 439 EBM-Ä einen niedrigeren Kürzungsbetrag als der Bescheid der Beklagten vom 8. Juni 2000 vorgesehen habe. Es handele sich daher bei dem Bescheid vom 8. Juni 2000 um eine unzulässige Verböserung im Widerspruchs-verfahren.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30. Januar 2003 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Nach der Leistungslegende zum Kapitel D EBM-Ä (Präambel) sei für die Berechnung der Leistungen dieses Kapitels - mit Ausnahme der Leistung nach Nr. 419 EBM-Ä - Voraussetzung, dass die notwendigen fachlichen und personellen Bedingungen (z.B. Lagerungs- und Ruhemöglichkeiten, EKG-Monitoring, Ausrüstung zur Reanimation und Schockbehandlungen) er-füllt seien und eine fachspezifische Dokumentation erfolge. Dabei gehe das Erfordernis der fachspezifischen Dokumentation über die normale Befunddokumentation, die gemäß § 57 BMV-Ä re-gelmäßiger Bestandteil ärztlicher Leistungen sei, hinaus. Zwar verlange das Merkmal der fachspezifischen Dokumentation nicht notwendigerweise, dass die fachspezifischen Dokumentationsbö-gen des Fachgebiets Anästhesie verwendet würden, denn die Leistungen der Nrn. 418 ff. EBM-Ä könnten auch von Ärzten an-derer Fachgruppen wie dem Kläger abgerechnet werden. Maßgeb-lich sei jedoch, dass auf dem Formblatt, das der Arzt benutze, die notwendigen Parameter festgehalten würden. Dazu gehörten das EKG-Monitoring und die Pulsoxymetrie. Eine derartige Doku-mentation habe der Kläger nach den vorliegenden Unterlagen nicht vollständig und durchgängig geführt. Umfassende Darle-gungen dazu und zu den eingesetzten Medikamenten, der Durch-führung der Leistung und der Leistungsdauer seien auch bei re-gulären Befunden erforderlich. Da der Kläger die Leistung nach Nr. 439 EBM-Ä nicht vollständig erbracht habe, sei sie auch nicht berechnungsfähig. Soweit der Kläger geltend mache, dass die Kürzung bezogen auf die Nr. 439 EBM-Ä im Widerspruchsbe-scheid des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses vom 11. Mai 2000 abschließend geregelt sei, sei darauf hinzuweisen, dass auf den Seiten 3 und 4 des Bescheides unter Hinweis auf verschie-dene Urteile des BSG ausgeführt worden sei, dass die Prüfin-stanzen Abrechnungskorrekturen an die Kassenärztliche Vereini-gung zurückgeben könnten, wenn diesen im Verhältnis zur Wirt-schaftlichkeitsprüfung eine überragende Bedeutung zukomme. Das sei vorliegend der Fall.

Dagegen hat sich der Kläger mit der am 27. Februar 2003 vor dem Sozialgericht Kiel erhobenen Klage gewandt. Zur Begründung hat er sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wieder-holt und ergänzend geltend gemacht, dass "Festsetzungsverjäh-rung" eingetreten sei, weil zwischen der Verkündung des Be-schlusses und der Absetzung des Prüfbescheides mehr als ein Jahr vergangen sei. Dabei sei auf den Beschluss des Gemeinsa-men Prüfungsausschusses vom 2. September 1996 abzustellen. Au-ßerdem gehe die Beklagte zu Unrecht davon aus, dass hier der Abrechnungskorrektur im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeitsprü-fung eine überragende Bedeutung zukomme. Hilfsweise werde vor-getragen, dass die vorgelegten Unterlagen eine ausreichende Dokumentation im Sinne der Leistungslegende zu Nr. 439 EBM-Ä darstellten.

Der Kläger hat beantragt (sinngemäß),

den Bescheid der Beklagten vom 8. Juni 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30. Januar 2003 aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Sozialgericht hat Ermittlungen zu der Frage angestellt, wann dem Kläger die Honorarabrechnung für das Quartal I/1996 zugegangen ist.

Mit Urteil vom 24. Mai 2005 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und sich zur Begründung im Wesentlichen auf den In-halt des angefochtenen Bescheides bezogen. Ergänzend hat das Sozialgericht ausgeführt, dass die zeitliche Grenze für sach-lich-rechnerische Berichtigungen von vier Jahren seit Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides nicht überschritten worden sei. Der Quartalsabrechnungsbescheid sei am 2. September 1996 ergangen. Der mit der Klage angefochtene Bescheid datiere vom 8. Juni 2000. Es sei zwar auffällig, dass die Sitzung des Prü-fungsausschusses bereits am 22. Mai 1996 und damit deutlich vor Absendung des Quartalsabrechnungsbescheides an den Kläger stattgefunden habe, so dass die Prüfgremien bereits zu diesem Zeitpunkt Kenntnis vom Quartalshonorar gehabt haben müssten. Dies reiche jedoch nicht aus, ein Ergehen des Quartalsabrech-nungsbescheides bereits zu diesem Zeitpunkt zu fingieren. Ab-zustellen sei allein auf die Bekanntgabe des Bescheides an den Vertragsarzt.

Gegen das dem Kläger am 15. Juni 2005 zugestellte Urteil wen-det sich dieser mit der am 13. Juli 2005 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangenen Berufung, zu deren Begründung er sein Vorbringen aus dem Verwaltungsverfah-ren und dem erstinstanzlichen Verfahren wiederholt. Ergänzend macht er geltend, dass die Prüfinstanzen Abrechnungskorrektu-ren an die Kassenärztliche Vereinigung nur unter der Voraus-setzung zurückgeben dürften, dass den Abrechnungskorrekturen im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeitsprüfung eine überragende Bedeutung zukomme. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Ein Vergleich der konkreten Gebührennummern, die Gegenstand des Bescheides des Prüfungsausschusses gewesen seien, zeige, dass die Reduzierung des Honorars bezogen auf die Nr. 439 EBM-Ä keinesfalls erheblich gewesen sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 24. Mai 2005 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. Juni 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30. Januar 2003 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie wiederholt ihr Vorbringen aus dem erstinstanzlichen Ver-fahren und macht im Wesentlichen geltend, es sei zwar zutref-fend, dass den Prüfinstanzen trotz ihrer originären Zuständig-keit für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Annexkompetenz zugestanden werde, die ihnen die Möglichkeit einräume, sach-lich-rechnerische Berichtigungen von geringem Umfang selbst durchzuführen. Dies bedeute jedoch nicht, dass die Prüfinstan-zen die sachlich-rechnerische Berichtigung in jedem Fall zwin-gend durchführen müssten. Die vom Bundessozialgericht festge-stellte Annexkompetenz gebe den Prüfinstanzen lediglich ein Recht dazu, verpflichte sie jedoch nicht, Abrechnungskorrektu-ren selbst durchzuführen.

Die Verwaltungsakten der Beklagten haben dem Senat ebenso wie die Prozessakte vorgelegen. Diese sind Gegenstand der mündli-chen Verhandlung und Beratung gewesen. Wegen weiterer Einzel-heiten wird auf ihren Inhalt verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die statthafte (§ 143 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegte Berufung ist nicht begründet.

Rechtsgrundlage der angefochtenen Bescheide der Beklagten sind die Vorschriften im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. in dem Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) über die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung (§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä vom 19. Dezember 1994 bzw. § 34 Abs. 4 Satz 2 EKV-Ä in der ab 1. Juli 1994 geltenden Fassung) sowie § 50 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Nach diesen Vor-schriften der Bundesmantelverträge (vgl. jetzt § 106 Abs. 1 und 2 SGB V in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl. I S. 2190) obliegt es der Kassenärzt-lichen Vereinigung, die vom Vertragsarzt vorgelegten Honorar-abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und im Falle ihrer Fehlerhaftigkeit richtig zu stellen. Die Befugnis zur Richtigstellung besteht auch für bereits erlasse-ne Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeu-tet im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. Rechtsgrundlage der genannten bundesmantelvertraglichen Bestimmungen ist § 82 Abs. 1 SGB V. Die Bestimmungen im Bundesmantelvertrag über die Korrektur von Honorarbescheiden stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) in ihrem Anwen-dungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (ständige Rechtsprechung, vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR).

Die Voraussetzungen zur Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung haben hier vorgelegen. Die Honorarabrech-nung des Klägers für das Quartal I/1996 war insofern fehler-haft, als der Bescheid eine Vergütung für die Erbringung von Leistungen nach Nr. 439 EBM-Ä enthielt, obwohl der Kläger die-se Leistung im genannten Quartal in keinem der abgerechneten Fälle vollständig erbracht hat. Dem Kläger stand deshalb kein Honorar für die geltend gemachten Leistungen nach Nr. 439 EBM Ä zu.

Nach § 87 Abs. 2 Satz 1, 1. Halbsatz SGB V bestimmt der ein-heitliche Bewertungsmaßstab u.a. den Inhalt der abrechenbaren Leistungen. Das bedeutet, dass Leistungspositionen nur dann berechnungsfähig sind, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist. Dies wird auch in den allgemeinen Bestim-mungen des EBM-Ä (A I. Teil A 1. Satz 1) bestätigt. Nach der Präambel zum Kapitel D des EBM-Ä (Anästhesien/Narkosen), dem auch die Nr. 439 EBM-Ä zugeordnet ist, ist Voraussetzung für die Berechnung der Leistungen dieses Kapitels, dass die not-wendigen sachlichen und personellen Bedingungen (z.B. EKG-Monitoring, Ausrüstung zur Reanimation und Schockbehandlung, Lagerungs- und Ruhemöglichkeiten für die Überwachungszeit) er-füllt sind und dass eine fachspezifische Dokumentation er-folgt. Was unter einer fachspezifischen Dokumentation zu ver-stehen ist, wird im EBM-Ä nicht definiert. Der Senat geht je-doch ebenso wie der früher zuständige 6. Senat des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts (vgl. Urteil vom 27. Juni 2000 - L 6 KA 19/99 -, veröffentlicht in juris) davon aus, dass das in der Präambel zum Kapitel D geregelte Erfordernis einer fachspezifischen Dokumentation über eine normale Befund-dokumentation, die gemäß § 57 BMV-Ä regelmäßiger Bestandteil der ärztlichen Leistungen ist, hinausgehen muss. Andernfalls hätte es der besonderen Hervorhebung in der Präambel zu Kapi-tel D EBM-Ä nicht bedurft (so bereits Urteil des Senats vom 28. Juni 2005 - L 4 KA 12/05 -, veröffentlicht in juris). Zwar setzt eine fachspezifische Dokumentation nicht die Verwendung eines bestimmten Dokumentationsbogens voraus. Erforderlich ist aber jedenfalls eine umfassende Darlegung der eingesetzten Me-dikamente, der Durchführung der Leistung, der Leistungsdauer und der erhobenen, auch der regulären Befunde. Das vorge-schriebene EKG-Monitoring und die Ergebnisse der Pulsoxymetrie müsste festgehalten werden. Auch die Dauer der Überwachungs-zeit muss nachvollziehbar sein (ebenso: Wetzel/Liebold, Hand-kommentar zum EBM, 9 D-1). Eine diesen Anforderungen entspre-chende Dokumentation hat der Kläger im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen nach Nr. 439 EBM-Ä nicht erstellt. Etwas anderes ist von ihm auch nicht substantiiert behauptet worden.

Der Zulässigkeit der Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal I/1996 und der Reduzierung des Honorars stehen keine Vertrauensschutzgesichtspunkte entgegen. Nach ständiger Recht-sprechung wird die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Rich-tigstellung auf bundesmantelvertraglicher Grundlage aus Grün-den des Vertrauensschutzes in bestimmten Fallkonstellationen begrenzt, obwohl die Regelung des § 45 SGB X aus den o. g. Gründen nicht anwendbar ist (vgl. ausführlich BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, a. a. O.). Vorliegend käme allein Vertrau-ensschutz unter dem Gesichtspunkt in Betracht, dass seit Er-lass des Quartalsabrechnungsbescheides bis zur Vornahme der sachlich-rechnerischen Richtigstellung eine Frist von vier Jahren abgelaufen sein könnte. Indes hat die Beklagte gegen-über dem Sozialgericht nachvollziehbar dargelegt, dass der Ho-norarbescheid für das Quartal I/1996 erst unter dem Datum des 2. September 1996 erstellt worden ist. Die Tatsache, dass sich der Gemeinsame Prüfungsausschuss bereits in seiner Sitzung am 22. Mai 1996 mit der Frage der Wirtschaftlichkeit der Leis-tungserbringung durch den Kläger befassen konnte, steht dem aus Sicht des Senats nicht entgegen. Voraussetzung für den Er-lass der Honorarabrechnung ist, dass auch der Punktwert fest-steht. Dagegen setzt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nur Daten zur Zahl der abgerechneten Leis-tungen voraus. Die Höhe der Kürzungen ist dem entsprechend im Bescheid des Prüfungsausschusses vom 2. September 1996 noch nicht endgültig angegeben worden, sondern nur fiktiv unter An-nahme eines Punktwerts von 10 Pfennig. Da der Bescheid der Be-klagten vom 8. Juni 2000 vor Ablauf von vier Jahren nach Er-lass der Honorarabrechnung für das Quartal I/1996 erlassen worden ist, kann dahingestellt bleiben, ob der Lauf der Frist von vier Jahren durch die Durchführung der Wirtschaftlich-keitsprüfung gehemmt werden kann und ob die Frist von vier Jahren taggenau oder bezogen auf den Schluss des jeweiligen Kalenderjahres zu berechnen ist (vgl. dazu das o. g. Urteil des Senats vom 28. Juni 2005).

Soweit der Kläger geltend macht, dass der angefochtene Be-scheid aufzuheben sei, weil er nicht innerhalb eines Jahres nach der Beschlussfassung des Prüfungsausschusses zugestellt worden sei, verkennt der Kläger, dass Gegenstand des vorlie-genden Verfahrens nicht das Verfahren der Wirtschaftlichkeits-prüfung ist, zu dem der Bescheid des Gemeinsamen Prüfungsaus-schusses vom 27. September 1996 und der Bescheid des Gemeinsa-men Beschwerdeausschusses vom 11. Mai 2000 ergangen sind. Vielmehr handelt es sich vorliegend um die Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung. Für diese haben die Be-schlüsse der Prüfgremien keine unmittelbare Bedeutung. Zustän-dig für die Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichti-gung sind nicht die Prüfgremien, sondern die Beklagte. Ledig-lich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die vom Kläger in Bezug genommene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Ur-teil vom 21. April 1993 - 14a RKa 11/92 - BSGE 72, 214 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 3) überholt ist und dass der Bescheid ei-nes Beschwerdeausschusses bereits nicht mit Gründen versehen und aufzuheben ist, wenn er nicht innerhalb von fünf Monaten nach der Beschlussfassung zur Zustellung gegeben worden ist (BSG, Urteil vom 28. April 1999 - B 6 KA 79/97 R - SozR 3-1300 § 35 Nr. 8).

Da die Beklagte nicht die Wirtschaftlichkeitsprüfung durchge-führt hat, für die die Prüfgremien zuständig sind, sondern mit der Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichtigung ein eigenständiges davon zu unterscheidendes Verwaltungsverfahren durchgeführt hat, ist auch die Auffassung des Klägers unzu-treffend, nach der eine "Verböserung" im Widerspruchsverfahren stattgefunden hätte.

Ferner macht der Kläger zu Unrecht geltend, dass mit dem Be-scheid des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses vom 11. Mai 2000 eine abschließende Regelung getroffen worden sei. Tatsächlich wird im Tenor des Bescheides des Gemeinsamen Prüfungsausschus-ses vom 11. Mai 2000 ausdrücklich formuliert: "Die Abrechnung bezüglich der Position 439 wird zur sachlich-rechnerischen Be-richtigung an die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein zurückgegeben." Die Gründe dafür werden auf Seiten 3, 4 des Bescheides unter Bezugnahme auf die einschlägige Recht-sprechung des Bundessozialgerichts erläutert. Außerdem wird ausdrücklich angekündigt, dass die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein die weiteren Maßnahmen veranlassen werde. Die Beklagte hat ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung damit auch nicht durch Überprüfung und vorbe-haltlose Bestätigung der Honorarabrechnung verbraucht (vgl. dazu BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, a.a.O., Rz 18).

Auf die vom Kläger aufgeworfene Frage, ob der sachlich-rechnerischen Berichtigung im Vergleich zu der zuvor durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung überragende Bedeutung zukommt, kommt es nicht an. Wie die Beklagte zutreffend ausgeführt hat, kommt es auf die Bedeutung der sachlich-rechnerischen Berich-tigung im Verhältnis zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nur an, wenn die Rechtmäßigkeit einer Entscheidung der Prüfgremien zu beurteilen ist, die auch Entscheidungen zur sachlich-rechnerischen Berichtigung umfasst. Eine Einschränkung des Rechts der Prüfgremien, Abrechnungen zur Berichtigung an die Kassenärztliche Vereinigung zurückzugeben, folgt daraus nicht. Im Übrigen ist jedenfalls sehr zweifelhaft, ob die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Recht gehabt hätten, die Leis-tung nach einer Gebührennummer in ihre Entscheidung einzube-ziehen, obwohl alle Leistungen nach dieser Gebührennummer nicht vollständig erbracht worden und deshalb nicht zu vergü-ten sind. Das kann jedoch im Hinblick auf die tatsächlich er-folgte Abgabe an die Beklagte zur Durchführung der sachlich-rechnerischen Berichtigung dahingestellt bleiben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Satz 1 SGG in Verbin-dung mit § 154, Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.