L 4 KR 215/04

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 7. April 2004 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostenerstattung für ein Dreirad in Höhe von 2.300,00 Euro.

Die 1947 geborene Klägerin, die früher als angestellte Dolmetscherin/Übersetzerin tätig war, leidet seit dem 09.01. 2002 infolge eines Media- und Anteriorteilinfarktes an einer Aphasie, bucofacialen Apraxie und Facialisparese rechts und armbetonter Hemiparese rechts. Infolge der Aphasie traten eine starke Störung der Sprachproduktion, Perseverationen und Paraphasien ein (Attest des Allgemeinarztes G. vom 29.08. 2002). Der Grad der Behinderung beträgt nach dem Teilabhilfebescheid des AVF A. vom 14.11.2002 100; die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merkzeichen B, G, aG, H, RF wurden verneint.

Die Klägerin wurde vom 05.03.2002 bis 04.06.2002 stationär in der Fachklinik I. (Abt. Neurologie-Neuropsychologie) behandelt. Im Entlassungsbericht vom 27.05.2002 wurde mitgeteilt, dass die Patientin frei gehe, die Gehstrecke sei nicht eingeschränkt; nach längerer Gehstrecke zeige sich eine asymmetrische Körperhaltung mit deutlichem Schultertiefstand rechts sowie beginnender Zirkumduktion des rechten Beines.

Die Klinik verordnete am 14.05.2002 für die Klägerin ein Dreirad als Hilfsmittel; sie sei nicht in der Lage, mit einem Zweirad zu fahren; um die Flexibilität und Selbständigkeit im Alltag zu erhöhen, benötige sie ein Dreirad. Zusätzlich werde dadurch der Tonus regeneriert und die Spastik im rechten Bein gesenkt sowie Sicherheit beim Gehen ermöglicht.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 03.06.2002 den Antrag auf Kostenübernahme für das Dreirad ab; nach dem Hilfsmittelverzeichnis komme eine Hilfsmittelversorgung mit Zwei- und Dreiräder bei Erwachsenen nicht in Betracht.

Die Klägerin legte hiergegen am 11.06.2002 Widerspruch ein; in der ärztlichen Bescheinigung der Fachklinik I. vom 12.09.2002 führte Dr. R. aus, dass es bei der Klägerin bei längeren Strecken zu pathologischen Kompensationsmechanismen mit Induktion von Spastik und Schmerzen komme. Das Fahrrad diene dazu, ihren Aktionsradius zu vergrößern; die Klägerin habe während des Klinikaufenthalts gelernt, selbstständig Dreirad zu fahren.

Der von der Beklagten gehörte MDK K. verneinte in der Stellungnahme vom 15.11.2002 einen therapeutischen Nutzen des Dreirads, es handle sich um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.

Am 06.11.2002 wurde die Klägerin anlässlich eines Antrags auf Feststellung der Behinderungen durch Ärzte des AVF A. untersucht. Sie war zur Untersuchung ohne orthopädische Hilfsmittel und ohne Begleitung mit der Bahn angereist. Sie gab an, ihr sei das Gehen wieder mit uneingeschränkten Gehstrecken auf der Ebene möglich. Nach den ärztlichen Feststellungen konnte sie auf der Ebene annähernd mit Normalgeschwindigkeit gehen, ebenso Treppen hinabsteigen. Die Voraussetzungen für die beantragten Merkzeichen G und aG wurden verneint; es bestanden keine Gleichgewichtsstörungen. Sie konnte öffentliche Verkehrsmittel nach Auffassung des ärztlichen Gutachters benutzen.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 04.12.2002 den Widerspruch zurück. Bei dem beantragten Dreirad handle es sich um einen Gegenstand, dessen allgemein notwendige Bestandteile mit denen eines handelsüblichen Fahrrades vergleichbar sind, somit um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.

Die Klägerin hat hiergegen am 07.01.2003 beim Sozialgericht Augsburg (SG) Klage erhoben. Es bestehe vor allem bei längerem Gehen Unsicherheit und Sturzgefahr, außerdem habe die Benutzung des Dreirads einen positiven Effekt auf die vorliegende Spastik. Das Dreirad erfülle für sie zum einen eine Therapiefunktion (Bewegungstraining) und zum anderen eine Ausgleichsfunktion bezüglich der Defizite beim Gleichgewichts- und Koordinationsvermögens sowie Gangbild. Auch bei ihr als ältere Patientin könne durch den Einsatz des Dreirads die Hirnleistungsfähigkeit verbessert werden. In den von ihr vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen des Neurologen und Psychiaters N. (Fachklinik I.) vom 20.12.2002 und der Neurologin Dr. R. (Therapiezentrum B.) vom 09.04.2003 wird die medizinische Notwendigkeit des Dreirads mit dem Erlangen größerer Selbstständigkeit und Vergrößerung des Aktionsradius begründet.

Die Klägerin hat sich in der Zeit vom 02.09. bis 06.10.2003 einem weiteren stationären Heilverfahren in der Fachklinik I. unterzogen. Im Arztbrief der Klinik vom 18.11.2003 wird berichtet, dass die Patientin frei gehe, die Gehstrecke sei nicht eingeschränkt. Nach längerer Gehstrecke bleibe noch ein deutlicher Schultertiefstand rechts sowie eine Zirkumduktion des rechten Beines bestehen.

Die Klägerin hat sich am 17.10.2003 bei der Firma "2." (B.) ein Dreirad der Marke A. zu einem Preis von 2.300,00 Euro gekauft.

Das SG hat mit Urteil vom 07.04.2004 die Klage abgewiesen. Das Dreirad sei nicht erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Es gebe andere Möglichkeiten zum Training der Koordination und Verbesserung der körperlichen Verfassung der Klägerin (Behindertensport, Schwimmen, Krankengymnastik, Benutzung eines Trimmrads), die zum Teil in Eigenregie vorzunehmen seien. Das Dreirad sei für Erwachsene auch nicht erforderlich, um eine Behinderung auszugleichen. Die Klägerin benötige es nicht, um das Grundbedürfnis des Gehens zu ersetzen. Denn sie sei in der Lage, selbständig mehr als 250 m zu Fuß zurückzulegen. Es sei auch nicht erforderlich zum Ausgleich des Grundbedürfnisses "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums". Hierbei gehe es nur um einen Basisausgleich der Behinderung selbst und nicht um das vollständige Gleichziehen mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten von Gesunden. Dieses Grundbedürfnis werde bei der Klägerin bereits durch die vorhandene Gehfähigkeit erfüllt.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 23.09. 2004, mit der sie wieder die Kostenerstattung in Höhe von 2.300,00 Euro geltend macht. Das SG habe verkannt, dass sich bei der Klägerin bei einer längeren Gehstrecke (mehr als 250 m am Stück) das Gangbild und die Gehfähigkeit verschlechtern. Dies werde ein Sachverständigengutachten durch ihren Arzt des Vertrauens Dr. H. (Therapie-Zentrum B.) belegen. Das von der Klägerin angeschaffte Fahrrad der Firma A. sei ein Alltagsfahrzeug für gewöhnliche Radfahrer, eigne sich aber dennoch besser als viele Behindertendreiräder zur Therapie und zum Ausgleich von Behinderungen. Mit diesem Fahrrad könne sie die allgemeinen Grundbedürfnisse befriedigen, insbesondere die Mobilität, das Rad erfülle auch therapeutische Zwecke. Die AOK Bayern habe einem anderen Versicherten ein Liegedreirad leihweise zur Verfügung gestellt.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 07.04.2004 und den zugrunde liegenden Bescheid der Beklagten vom 03.06. 2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.12.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 2.300,00 Euro für die Anschaffung des Dreirads A. zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hat mitgeteilt, dass die Klägerin andere Mobilitätshilfen bisher nicht beantragt hat. Die Kasse habe lediglich die Kosten für Haltegriffe und Toilettensitzerhöhung getragen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG. Auf den Inhalt dieser Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig; der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt 500,00 Euro (§§ 143, 144 Abs. 1 S. 2 Nr. 1, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Berufung ist unbegründet. Das angefochtene Urteil ist nicht zu beanstanden; das SG hat mit zutreffender Begründung zu Recht die Klage abgewiesen.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für das selbstbeschaffte Dreirad der Marke A. in Höhe von 2.300,00 Euro. Anspruchsgrundlage ist nach Lage des Falles allein § 13 Abs. 3 2. Alternative Sozialgesetzbuch V (SGB V). Danach sind Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können zwar auch nach § 15 SGB IX erstattet werden, doch ist diese Regelung im vorliegenden Fall nicht anzuwenden, da die Beklagte rechtzeitig entschieden hat.

Der Klägerin steht eine Kostenerstattung nicht zu, weil sie keinen entsprechenden Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit einem Dreirad hat, wobei im vorliegenden Fall auf ihre Behinderung bzw. Krankheiten zur Zeit der Beschaffung des Fahrrads und danach (ab Oktober 2003) abzustellen ist.

Gemäß § 33 Abs. 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 19.06. 2001 (BGBl I S. 1046) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.

Das von der Klägerin beschaffte Fahrrad ist kein Hilfsmittel in diesem Sinne. Wie das SG zutreffend unter Hinweis auf die höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG vom 23.07.2002, B 3 KR 3/02 R, NZS 2003, 482) ausgeführt hat, fallen unter die Leistungsverpflichtung für Hilfsmittel gemäß § 33 Abs. 1 SGB V nur Leistungen der medizinischen Rehabilitation. Die Ermöglichung allein des Fahrradfahrens für einen behinderten Menschen, der ein handelsübliches Fahrrad nicht benutzen kann, fällt nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Zur medizinischen Rehabilitation gehört die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel erfassen kann, ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Hieran hat sich auch durch die Einführung des SGB IX nichts geändert. Die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln fällt danach nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf, Gesellschaft, Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben beseitigt und mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (ständige Rechtsprechung des BSG, z.B. BSG vom 06.08.1998, SozR 3-2500 § 33 Nr. 29).

Auch wenn zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung der Einsatz eines Fahrrad nützlich ist, fehlt es an der hier vorauszusetzenden medizinischen Erforderlichkeit. Denn zum einen kommen in diesem Zusammenhang spezifische Maßnahmen der Krankenbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (z.B. Krankengymnastik) in Frage und zum anderen können die zum Fahrradfahren nötigen Bewegungen auch ohne ein Dreirad, z.B. mit einem Heimtrainer, ausgeführt werden. Ein therapeutischer Nutzen ist vom MDK K. verneint worden.

Das Fahrrad ist auch zum Behinderungsausgleich nicht erforderlich. Durch Einsatz eines Hilfsmittels soll es den Behinderten ermöglicht werden, die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen. Sie betreffen die allgemeinen Verrichtungen wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, elementare Körperpflege, selbstständiges Wohnen, die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens umfasst. Soweit es im vorliegenden Fall durch den Einsatz des Fahrrads um die elementare Bewegungsfreiheit und das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums geht, richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels danach, ob dadurch der Bewegungsradius in dem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß geht. Dient ein behindertengerechtes Fahrzeug nur dem Zweck, einen größeren Radius als ein Fußgänger zu erreichen, ist es nicht erforderlich im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V. Das BSG hat lediglich bei Kindern und Jugendlichen eine Erweiterung des Bewegungsradius zugebilligt unter dem Gesichtspunkt der Integration des behinderten Jugendlichen in das Lebensumfeld nichtbehinderter Gleichaltriger, da es hierbei um die Teilnahme an der sonst üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger als Bestandteil des sozialen Lernprozesses geht (z.B. Rollstuhlbike für Jugendliche, BSG vom 16.04.1998, SozR 3-2500 § 33 Nr. 27).

Im vorliegenden Fall jedoch kommt es bei dem maßgebenden Kriterium der elementaren Bewegungsfreiheit darauf an, ob das eingesetzte Dreirad notwendig ist, damit die Klägerin die Strecken zurücklegen kann, die ein Gesunder üblicherweise geht. Dies ist hier nicht der Fall, da im Abschlussbericht der Fachklinik I. vom 18.11.2003, der über den stationären Aufenthalt der Klägerin im September und Oktober 2003 informiert, aufgrund der vorangegangenen Therapien die Gehstrecke als nicht eingeschränkt bezeichnet wird, auch wenn das Gangbild nach längerer Gehstrecke noch beeinträchtigt war. Die Behinderungen der Klägerin lagen vornehmlich im Bereich der Sprache und der geistigen Fähigkeiten. Bereits im November 2002 konnte bei einer ärztlichen Untersuchung auf Veranlassung des AVF A. eine erhebliche Beeinträchtigung beim Gehen nicht festgestellt werden. Die Klägerin konnte annähernd mit Normalgeschwindigkeit gehen, auch Treppen hinabsteigen, öffentliche Verkehrsmittel benutzen und ohne orthopädische Hilfsmittel und ohne Begleitung anreisen. Beim Gehen ohne Stock war bei ihr ein leicht zirkumduziertes Gangbild zu erkennen.

Gegen die Eigenschaft als Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V spricht zudem, dass das von der Klägerin gekaufte Dreirad ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist, wie von ihrer Bevollmächtigten eingeräumt wurde. Das Fahrrad ist kein spezielles Behinderten-Fahrzeug, sondern ein im Fahrradhandel angebotenes Dreirad für Erwachsene ohne besondere Zurichtung für behinderte Menschen; daran ändert auch die Ausführung als Liegerad nichts. Ob ein Gegenstand ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist, richtet sich nach seinem Zweck und seiner Funktion sowie nach seiner tatsächlichen Verbreitung und Nutzung. Nach der Rechtsprechung sind keine Gebrauchsgegenstände solche Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse von Kranken oder Behinderten hergestellt und überwiegend von diesen benutzt werden. Kann ein Gegenstand nicht schon nach Zweck oder Funktion als Hilfsmittel oder allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens bewertet werden, so wird ergänzend auf die Verbreitung in den jeweils betroffenen Haushalten in Deutschland abgestellt. Dabei muss der Gegenstand für jedermann zugänglich sein, d.h. im Handel käuflich zu erwerben, und üblicherweise von einer großen Anzahl von Menschen verwendet werden (Kassler Kommentar-Höfler, § 33 SGB V, Rdnr. 22a, 22c, 22d m.w.N. der höchstrichterlichen Rechtsprechung).

Im vorliegenden Fall sind Dreiräder (als Liegeräder) für Erwachsene einerseits nicht so weit verbreitet wie übliche Fahrräder. Andererseits ist jedoch zu berücksichtigen, dass Dreiräder im Fahrradhandel allgemein angeboten und von einer großen Zahl von Menschen, insbesondere älteren bzw. im Straßenverkehr unsicheren, verwendet werden.

Die Kostentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1, 2 SGG).