S 1 KA 201/04

1. Die Honorarbescheide für die Quartale 01/00 bis 04/01 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.01.2003 werden abgeändert. 2. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger hinsichtlich der Vergütung der probatorischen Sitzungen nach der Nr. 870 EBM einen neuen Bescheid unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen. 3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 4. Die Beklagte trägt drei Viertel, der Kläger ein Viertel der Kosten des Verfahrens. 5. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger ist als Diplom-Psychologe in ... niedergelassen und zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen. Streitig sind seine Honoraransprüche für die Quartale 1/00 bis 4/01, und zwar jetzt noch speziell hinsichtlich derjenigen psychotherapeutischen Leistungen des Abschnitts G IV des (damaligen) EBM, die nicht zeitgebunden und genehmigungsbedürftig sind (insbesondere Nr. 860: "Erhebung des psychodynamischen Status mittels der biographischen Anamnese ... ggfs in mehreren Sitzungen, insgesamt mindestens 50 Minuten", bewertet mit 1450 Punkten, und Nr. 870: "Probatorische Sitzung, Dauer mindestens 50 Minuten, gegebenenfalls Unterteilung in zwei Einheiten von jeweils mindestens 25 Minuten Dauer", bewertet mit 1450 Punkten).

Die KV Südwürttemberg (deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte ist) wies die Widersprüche gegen die Honorarbescheide durch Widerspruchsbescheid vom 22.01.2003 zurück. Zu der jetzt noch streitigen Frage hatte der Kläger im Widerspruchsverfahren ergänzend geltend gemacht, auch bei der Vergütung probatorischer Sitzungen müsse der Punktwert gestützt werden. Dazu wurde im Widerspruchsbescheid das Urteil des BSG vom 25.08.1999 (BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33) hingewiesen. Nach dieser Rechtsprechung führe die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit dazu, dass Vertragsärzte bzw. Vertragspsychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt seien, etwa bei probatorischen Sitzungen, die der Patient ohne Genehmigung der Krankenkasse nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, seien die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeit nicht so grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen Disziplinen verschieden, dass die mit der Garantie eines Punktwertes verbundene Gleichstellung erforderlich sei. Es bleibe deshalb bei der Vergütung der probatorischen Sitzung mit dem fachärztlichen Punktwert.

Der Kläger hat deswegen am 04.02.2003 Klage erhoben.

Die Beklagte hat ein Teilanerkenntnis dahingehend abgegeben, dass die streitigen Bescheide teilweise - soweit die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen des Abschnitts G IV EBM betroffen sind - aufgehoben werden und insoweit über die Honoraransprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des BSG in seinem Urteil vom 28.01.2004 - B 6 KA 23/03 R - (Parallelentscheidung zum Urteil vom 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 65 Nr. 8) neu entschieden wird. Dieses Teilanerkenntnis hat der Kläger zur teilweisen Erledigung des Rechtsstreits angenommen.

Streitig geblieben ist die Vergütung der übrigen zeitgebundenen Leistungen. Diese Leistungen seien in den vom BSG durch Urteile vom 28.01.2004 entschiedenen Fällen nicht streitig gewesen. Der Anspruch auf Vergütung nach den gleichen Maßstäben ergebe sich direkt aus § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V ("im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten ...zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten"). Diese Bestimmung enthalte keine Einschränkung in Bezug auf die genehmigungspflichtigen und zeitgebundenen Leistungen des Abschnitts G IV EBM. Die Formulierung "je Zeiteinheit" lege nahe, dass eine angemessene Vergütung für alle zeitgebundenen Leistungen zu garantieren sei.

Der Kläger beantragt,

die Honorarbescheide für die Quartale 1/00 bis 4/01 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.01.2003 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger über die Vergütung der zeitgebundenen, aber nicht genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts G IV des EBM einen neuen Bescheid unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält ihre Entscheidung für zutreffend. Es sei nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber mit der Einführung von § 85 Abs. 4 Satz 4, Abs. 4a Satz 1 SGB V von der Rechtsprechung des BSG abweichen wollte und sie auch auf die übrigen psychotherapeutischen Leistungen ausweiten wollte. Der Gesetzgeber habe vielmehr die auf verfassungsrechtlichen Erwägungen beruhende Rechtsprechung des BSG zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen aufgenommen und sie normativ abgesichert. Das BSG habe in seinen Urteilen vom 28.01.2004 bekräftigt, dass die übrigen psychotherapeutischen Leistungen den zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen nicht gleichzustellen seien (etwa BSGE 92, 87, Rdnr. 38).

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist hinsichtlich der jetzt streitigen Leistungsvergütungen, die nicht bereits durch das Teilanerkenntnis der Beklagten erledigt worden sind, teilweise begründet, nämlich soweit der Kläger die Vergütung der erbrachten Leistungen nach der Nr. 870 EBM beanstandet.

Die maßgebenden gesetzlichen Grundlagen der hier streitigen Vergütungsregelungen enthält § 85 Abs. 4 und Abs. 4a SGB V in der Fassung des zum 01.01.2000 in Kraft getretenen GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000. Mit Wirkung ab 01.01.2000 ist speziell für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen in Abs. 4 der folgende neue Satz 4 eingefügt worden: Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen (u.a.) der Psychotherapeuten zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Gemäß § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V, ebenfalls in der ab 01.01.2000 geltenden Fassung, bestimmt den Inhalt dieser Regelungen erstmalig zum 28.02.2000 der Bewertungsausschuss. Die demnach vom Bewertungsausschuss getroffenen Regelungen, erstmals durch Beschluss vom 16.02.2000, beschränken sich auf den Punktwert für die zeitgebundenen antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts G IV des EBM. Für alle anderen Leistungen ist es dagegen beim "normalen" (nicht gestützten) Punktwert geblieben, so auch im vorliegenden Fall, d.h. der Kläger hat sie nach einem niedrigeren Punktwert vergütet erhalten. Das hat das BSG in seinen Entscheidungen vom 28.01.2004, in denen es um die Rechtmäßigkeit des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 ging, nicht beanstandet, wobei allerdings die Entscheidungen davon ausgehen, dass nur die zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen streitbefangen waren (etwa BSGE 92, 87, Rdnr. 7). Nach Auffassung des Gerichts gelten indessen für die Vergütung der probatorischen Sitzungen die gleichen Maßstäbe wie für die genannten zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen.

Das folgt allerdings noch nicht aus dem Wortlaut des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V. Das Tatbestandsmerkmal der "angemessenen Höhe der Vergütung je Zeiteinheit" bedeutet nicht, dass jede ärztliche bzw. psychotherapeutische Leistung, für die der EBM eine zeitliche Vorgabe enthält, mit einem gestützten (höheren) Punktwert zu vergüten ist. Die Regelungen des § 85 Abs. 4 Satz 4 und Abs. 4a Satz 1 SGB V knüpfen an die Entscheidungen des BSG zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen, die im Zeitraum bis Ende 1998 erbracht wurden, an (BSGE 92, 87 mit Nachweisen aus den Gesetzgebungsmaterialien). Der Gesetzgeber hat damit die überwiegend aus verfassungsrechtlichen Grundsätzen abgeleitete Rechtsprechung des BSG zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen aufgenommen und sie normativ abgesichert. Mit dieser Rechtsprechung, insbesondere den Urteilen vom 20.01.1999 (BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29) und vom 25.08.1999 (BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33) hat das BSG nie gefordert, alle zeitgebundenen Leistungen besonders (mit einem Mindestpunktwert) zu vergüten, ebenso wenig wie es ein bestimmtes in einem Geldbetrag auszudrückendes Vergütungsniveau aller Leistungen verlangt hat. Das BSG ist vielmehr von einem Anspruch auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung in Relation zu den Honoraransprüchen anderer Gruppen von Leistungserbringern ausgegangen, weshalb ein voll ausgelasteter Psychotherapeut einen Honorarüberschuss erzielen können muss, der dem Durchschnittsüberschuss eines Allgemeinarztes entspricht. Daraus ergibt sich, dass nicht sämtliche verschiedenen zeitgebundenen Leistungen in gleicher Weise bei der Vergütung privilegiert werden müssen. Die Konkretisierung im Einzelnen ist in § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V dem Bewertungsausschuss übertragen, der damit andererseits nicht gezwungen ist, die vom BSG für die Zeit bis Ende 1998 vorgenommenen Berechnungen in allen Einzelheiten zu übernehmen; der Wortlaut des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V lässt insoweit Spielraum und gebietet nicht, Regelungen zur angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen auf die genehmigungsbedürftigen Leistungen zu beschränken.

Nach Auffassung des Gerichts besteht kein hinreichender Grund dafür, die Leistungen nach der Nr. 870 EBM anders zu vergüten als die genehmigungspflichtigen Leistungen der Nrn. 871 bis 884 EBM.

Mit Urteil vom 20.01.1999 (a.a.O.), dem ersten der Urteile zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen bis 1998, hat das BSG entschieden: "Das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit immanente Differenzierungsgebot kann verletzt sein, wenn die strikt zeitabhängigen Leistungen ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Ärzte mit dem für den größten Teil der vertragsärztlichen Leistungen geltenden, der Anstieg der Menge erbrachten Leistungen sinkenden Punktwert honoriert werden" (Leitsatz). Zur Begründung hat das BSG auf die Benachteiligung dieser Arztgruppe abgehoben, die wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die Leistungsmenge - im Unterschied zu anderen Arztgruppen - nicht ausweiten kann. Der Gesichtspunkt der Genehmigungsbedürftigkeit taucht argumentativ überhaupt nicht auf, er findet sich nur an einer Stelle in der eher resümierenden Aussage (BSGE 83, 205, 213): " ...besteht eine Handlungspflicht der KÄV jedenfalls, wenn über einen längeren Zeitraum hinweg der vertragsärztliche Umsatz von voll ausgelasteten und wirtschaftlich arbeitenden ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten, soweit sie ganz überwiegend zeitabhängige und seitens der KK genehmigungsbedürftige ( ...) Leistungen nach den Nrn. 871 ff. EBM-Ä erbringen ...". Im anschließenden Urteil vom 25.08.1999 (a.a.O.) erklärt das BSG außer der Zeitgebundenheit auch die Genehmigungsbedürftigkeit zu einem maßgebenden Kriterium für den Anspruch auf Vergütung mit einem Punktwert von 10 Pfennig. Es heißt dazu (BSGE 84, 235, 244): "Die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit führt dazu, dass Vertragsärzte bzw. Vertrags-Psychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkten nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt sind, etwa bei den probatorischen Sitzungen nach Nr. 860/861 EBM-Ä 1996, die der Patient ohne Genehmigung der KK nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, sind die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeit nicht so grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen Disziplinen verschieden, dass die mit der Garantie eines Punktwertes von (derzeit) 10,0 Pfennig verbundene Gleichstellung erforderlich ist." Dies hat das BSG wiederholt bestätigt (etwa BSGE 92, 87, Rdnr. 38 m.w.N.).

Bei den probatorischen Sitzungen ist indessen eine Abkoppelung von den psychotherapeutischen Leistungen der Nrn. 871 ff. EBM nicht gerechtfertigt. Diese stehen mit jenen in einem engen und untrennbaren Zusammenhang. Schon das Gesetz nennt sie in einem Zuge mit der psychotherapeutischen Behandlung (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V: "Spätestens nach den probatorischen Sitzungen ..."; § 92 Abs. 6a Satz 1 SGB V: "In den Richtlinien nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln."). Die eigentliche (genehmigungsbedürftige) Psychotherapie setzt probatorische Sitzungen voraus, der Arzt bzw. Psychotherapeut muss sie durchführen. Somit sind sie einerseits notwendig, andererseits kann sie der Psychotherapeut keineswegs uneingeschränkt erbringen; nach Abschnitt E 1.1.1 der Psychotherapie-Richtlinien gemäß § 92 Abs. 6a SGB V sind vor der ersten Antragstellung bis zu fünf, bei der analytischen Psychotherapie bis zu acht probatorische Sitzungen möglich. Ferner bedeutet das Merkmal der Genehmigungsbedürftigkeit nicht, dass psychotherapeutische Leistungen nicht ausgedehnt werden können. Die Genehmigungsbedürftigkeit dient nicht der Steuerung oder gar Beschränkung des Leistungsumfangs der einzelnen Praxis, sondern der Feststellung der Leistungspflicht der Krankenkasse; der Umfang der psychotherapeutischen Tätigkeit insgesamt ist nicht Gegenstand des einzelnen Antrags und seiner Prüfung. Der formale Unterschied der Genehmigung durch die Krankenkassen ist somit für die zentrale Erwägung, dass die Gruppe der Psychotherapeuten auf sinkende Punktwerte anders als andere Arztgruppen weder durch Veränderungen des Leistungsspektrums noch durch Erhöhung der Leistungsmenge reagieren kann, ohne Belang. Aber auch inhaltlich besteht zwischen probatorischen Sitzungen einerseits und der Durchführung der Psychotherapie andererseits kein für die hier interessierende Fragestellung relevanter Unterschied. Abgesehen von dem untrennbaren Zusammenhang (s.o.) liegt es auf der Hand, dass die probatorische Sitzung, auf deren Grundlage die Diagnose gestellt und die weitere Behandlung geplant wird, in jeder Hinsicht - auch was Konzentration usw. betrifft - mindestens den gleichen Aufwand verlangt wie die Durchführung der Psychotherapie. Es erscheint somit im Übrigen auch nicht gerechtfertigt, die volle Auslastung eines Psychotherapeuten nur an den Nrn 871 ff. EBM mit einem Umfang von ca. 36 einstündigen psychotherapeutischen Leistungen festzumachen (vgl. BSGE 84, 235, 240). Typischerweise ist der Anteil der probatorischen Sitzungen an den psychotherapeutischen Leistungen insgesamt durchaus erheblich; diesen Vortrag des Klägers bezweifelt das Gericht nicht. Der Kläger selbst hat in den hier streitigen Quartalen die Nr. 870 EBM zwischen dreißig Mal und vierundsiebzig Mal abgerechnet, wobei die beiden höchsten Abrechnungszahlen von 73 und 74 nur knapp über dem Durchschnitt seiner Arztgruppe liegen, wie sich aus den Leistungsübersichten ergibt; im Vergleich dazu hat er die bei ihm im Vordergrund stehenden verhaltenstherapeutischen Leistungen nach den Nummern 881 und 882 EBM zwischen einhundertsiebenundsiebzig Mal und zweihunderteinundachtzig Mal (Nr. 881) und zwischen ein Mal und einunddreißig Mal (Nr. 882) abgerechnet. Geht man von siebzig probatorischen Sitzungen in einem Quartal aus, ergibt das übertragen auf die Modellrechnung des BSG mit 43 Arbeitswochen, d.h. pro Quartal 10 bis 11 Arbeitswochen, wöchentlich etwa sechs bis sieben einstündige probatorische Sitzungen.

Bei den anderen zeitgebundenen Leistungen des Abschnitts G IV, etwa der Nr. 860 EBM (Erhebung des psychodynamischen Status), ist dagegen nach Auffassung des Gerichts ein ähnlich enger Zusammenhang mit den Leistungen der Nrn 871 ff. EBM nicht gegeben. Sie sind eher mit anderen, nach der Gebührenordnung oder faktisch ebenfalls zeitgebundenen ärztlichen Leistungen anderer Arztgruppen vergleichbar. Eine Gleichstellung mit den zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen des Abschnitts G IV ist deshalb nicht zwingend geboten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Revision wird gemäß § 161 Abs. 2 S. 1 i.V.m. § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG zugelassen.