L 4 KR 16/05

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 14. Oktober 2004 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin Kosten für Haushaltshilfe in der Zeit vom 19.02.2001 bis 23.03.2001 zu erstatten hat.

Die 1968 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie befand sich seit 18.10.1992 im Erziehungsurlaub. Sie hat fünf Kinder. Die Klägerin wurde vom 09.02.2001 bis 16.02.2001 in der Neurologischen Klinik des Klinikums W. stationär behandelt. Die Diagnose lautete phobischer Schwankschwindel. Die Beklagte übernahm für die Dauer der stationären Behandlung die Kosten der Haushaltshilfe. Der Charitasverband für den Landkreis T. , der die Haushaltshilfe durchgeführt hatte, wandte sich mit Schreiben vom 19.02.2001 an die Beklagte und wies darauf hin, die Weitergewährung von Haushaltshilfe sei erforderlich. Es wurde hierzu ein ärztliches Attest des Klinikums W. vorgelegt, wonach Haushaltshilfe voraussichtlich bis 23.02.2001 erforderlich sein werde. Am 19.02.2001 war eine examinierte Familienpflegerin bei der Klägerin im Einsatz. Am 20.02.2001 bescheinigten die praktischen Ärzte Dres.W. die Notwendigkeit von Haushaltshilfe bis 23.03.2001. Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (Dr.E.), dem die Beklagte die vorhandenen Unterlagen vorgelegt hatte, kam am 26.02.2001 zu dem Ergebnis, die Notwendigkeit für Haushaltshilfe sei aus den vorliegenden Unterlagen nicht ableitbar. Die Beklagte hat daraufhin mit Bescheid vom 01.03.2001 die beantragte Haushaltshilfe für die Zeit vom 19.02. bis 23.03.2001 abgelehnt. Ihre Satzung regele zwar als Mehrleistung Haushaltshilfe, es sei jedoch erforderlich, dass dadurch eine stationäre Behandlung vermieden werde. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall. Die Klägerin legte daraufhin eine ärztliche Bescheinigung des Chefarztes der Neurologischen Klinik W. vom 26.02.2001 vor, wonach sie wegen Zurverfügungstellung einer Haushaltshilfe etwa eine Woche früher entlassen werden konnte. Hiermit begründete die Klägerin ihren Widerspruch. Im Arztschreiben des Klinikums W. an den Hausarzt Dr.W. wurde bei der Diagnose phobischer Schwankschwindel ausgeführt, bei der Klägerin habe sich bei der Aufnahme kein Hinweis für eine Schädigung des Vestibularorgans gefunden. Die Klägerin habe sich sehr besorgt, selbstbeobachtend gezeigt und äußerte Befürchtungen, an einer schwerwiegenden Krankheit wie zum Beispiel einem Hirntumor erkrankt zu sein. Sie habe mehrmals eine Symptomenkombination geboten, wobei sie den beschriebenen Schwindel angab, hyperventilierte und ängstlich wirkte. Die Patientin habe den Ausschluss einer somatisch-neurologischen Ursache schwer akzeptieren können und auf weitere somatische Abklärung gedrängt. Die Charitas stellte der Klägerin für den 19.02.2001 für den Pflegeeinsatz insgesamt 270,56 DM in Rechnung. Der erneut angehört MDK führte aus, es sei die klare Aussage dahingehend zu machen, dass bei dem gegebenen Krankheitsbild ein stationärer Krankenhausaufenthalt weder verkürzt noch vermieden werde, die Therapie der bestehenden Erkrankung wäre ambulant möglich gewesen. Die Ärzte für innere Medizin Dres.F. bescheinigten am 13.03.2001, die medikamentöse Therapie für den Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen sei nicht ausreichend, so dass eine zusätzliche Infusionsbehandlung durchgeführt werden musste. Es sei aus medizinischer Sicht eine Haushaltshilfe indiziert.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25.04.2001 zurück. Zur Begründung der hiergegen am 25.05.2001 zum Sozialgericht Regensburg erhobenen Klage führten die Bevollmächtigten der Klägerin unter anderem aus, der Ehemann der Klägerin habe unbezahlten Urlaub nehmen müssen, um den Haushalt zu führen. Die Klägerin sei mit der Führung ihres Haushalts (fünf Kinder und ein Ehemann) überfordert gewesen. Der Verdienstausfall des Ehemannes in der Zeit vom 20.02.2001 bis 23.03.2001 habe netto DM 3.516,44 betragen. Dies bescheinigte der Arbeitgeber des Klägers. Die bei der Klägerin durchgeführten Infusionsbehandlungen würden grundsätzlich im Krankenhaus unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Außerdem habe im Krankenhaus Bettenmangel geherrscht, die Klägerin habe ihr Bett für einen anderen Patienten frei machen müssen. Die ambulante Behandlung habe im konkreten Fall die Krankenhausbehandlung ersetzt. Dres.W. bestätigten am 19.09.2001 in der Zeit vom 14.03. bis 04.04.2001 15 ambulante Arztbesuche bei ihnen und führten aus, wegen der Infusionsbehandlungen sei ein Krankenhausaufenthalt umgangen worden. Auf Anfrage des Sozialgerichts bestätigte der Chefarzt der Neurologischen Klinik Dr.A. , dass die Klägerin am 16.02.2001 regulär entlassen wurde, eine weitere stationäre Behandlung sei nicht mehr notwendig gewesen. Es sei nicht eine Entlassung wegen Bettenmangels vorgenommen worden.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 14.10.2004 abgewiesen. Die Voraussetzungen des § 13 Abs.3 SGB V seien nicht gegeben, die Beklagte habe nicht zu Unrecht abgelehnt, der Klägerin über den 16.02.2001 hinaus Haushaltshilfe zu gewähren. Die Regelung in § 37 der Satzung der Beklagten sei ebenso wenig einschlägig wie § 38 Abs.1 SGB V. Bei der Klägerin habe zwar eine behandlungsbedürftige Krankheit vorgelegen, Krankenhausbehandlung sei jedoch nicht erforderlich gewesen.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin, die ihre Bevollmächtigten wieder damit begründen, die Klägerin habe den Nachweis geführt, dass durch ihre ambulante Behandlung eine Krankenhausbehandlung vermieden wurde. Während der streitgegenständlichen Zeit hätten als Einweisungsgründe fehlende Alltagskompetenz und Unklarheit hinsichtlich des organisch bedingten und des psychisch aufrechterhaltenen Anteils vorgelegen. Nicht zutreffend sei die Argumentation des Sozialgerichts, dass Krankenhausbehandlung nur dann erforderlich sei, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden könne. Die Frage der Notwendigkeit sei nur medizinisch zu beurteilen. Träfe diese Argumentation zu, wäre die Bestimmung des § 27 der Satzung der Beklagten völlig überflüssig.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 14.10.2004 und den zugrundeliegenden Bescheid der Beklagten vom 01.03.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.04.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Aufwendungen für die Haushaltshilfe im Zeitraum 19.02. 2001 bis 23.03.2001 in Höhe von EUR 1.936,26 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin sei nach achttägiger Behandlung aus dem Krankenhaus regulär, nicht vorzeitig entlassen worden. Nach ärztlicher Bestätigung sowohl der Klinik wie des Medizinischen Dienstes sei stationäre Behandlung über den 16.02.2001 hinaus nicht nötig gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten werde auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.

Das Sozialgericht und die Beklagte haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten hat, die ihr dadurch entstanden sind, dass am 19.02.2001 die Charitas bei ihr Haushaltshilfe leistete und anschließend ihr Ehemann den Haushalt führte und dabei keine Bezüge erhielt.

Nach § 13 Abs.3 SGB V, der als Anspruchsgrundlage in Betracht kommt, hat die Krankenkasse an Stelle der Sachleistung Kosten zu erstatten, wenn sie eine Sachleistung zu Unrecht abgelehnt hat. Zusätzlich ermöglicht § 38 Abs.4 SGB V eine Kostenerstattung, wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen konnte oder Grund bestand, davon abzusehen. Dann sind den Versicherten die Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Voraussetzung auch für diese Erstattung ist jedoch, dass die Beklagte nach Gesetz oder Satzung verpflichtet war, der Klägerin eine Haushaltshilfe zu stellen. Dies ist nicht der Fall.

Die Klägerin hat gemäß § 38 Abs.1 Satz 1 SGB V in der Zeit ihres stationären Krankenhausaufenthaltes Haushaltshilfe von der Beklagten erhalten, die Voraussetzungen dieser Norm entfallen jedoch für die Folgezeit, weil sich die Klägerin nicht mehr in Krankenhausbehandlung befunden hat. Durch die Haushaltsführung des Ehemannes ist auch Krankenhausbehandlung nicht vermieden worden. Über die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung bestimmen die behandelnden Krankenhausärzte. Von dieser Seite kommt die eindeutige Aussage, dass über den 16.02.2001 Krankenhausbehandlung nicht mehr erforderlich war. Nachvollziehbar ist, dass die Klägerin mit der Betreuung von fünf Kindern überlastet war, dies ist jedoch kein Grund für ein Eintreten der Solidargemeinschaft. Die behandelnden Ärzte geben im Übrigen an, Krankenhausbehandlung sei vermieden worden durch die ambulante Behandlung.

Die Argumentation der Klägerbevollmächtigten, die Regelung des § 27 der Satzung der Beklagten komme bei dieser Konstellation nie zum Tragen, ist nicht von der Hand zu weisen. Der Wortlaut der Satzung ist jedoch eindeutig. Die Gerichte sind gehindert, über diesen Wortlaut hinaus aus der Satzung weitere Ansprüche zu gewähren.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen der Klägerin.

Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.