L 4 P 841/06

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 10. Januar 2006 wird zurückgewiesen mit der Maßgabe, dass auch die Klage wegen des Bescheids vom 23. Januar 2003 abgewiesen wird.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin als Ehefrau und Rechtsnachfolgerin des am 1915 geborenen und am 2004 verstorbenen E. N. (E.N.) für die Zeit vom 02. September 2002 bis 07. April 2004 die Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe III im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) verlangen kann.

E.N. war bis zu seinem Tod bei der Beklagten als Rentner pflegeversichert. Er, der von der Klägerin und von der Sozialstation St. E. gepflegt wurde, hatte am 04. August 1999 Leistungen der Pflegeversicherung (PV) beantragt. Die Beklagte hatte ihn daraufhin am 24. Januar 2000 durch die Pflegefachkraft F. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) in R. in seiner häuslichen Umgebung untersuchen lassen. Im am 25. Januar 2000 unter Mitwirkung des Dr. K. erstatteten Gutachten wurden als pflegebegründende Diagnosen ein apoplektischer Insult (Juli 1999) und ein Reinsult (Oktober 1999) mit Facialisparese rechts, Dysarthrie und Dysphagie, eine Dranginkontinenz, eine generalisierende Vasosklerose und eine Hypertonie festgestellt. Bei ihm bestand ein Verlust der Gehfähigkeit und er war mit einer PEG-Sonde versorgt. Der tägliche Hilfebedarf des E.N. wurde bei der Körperpflege mit 100 Minuten, bei der Ernährung mit 15 Minuten und bei der Mobilität mit 30 Minuten angenommen; insgesamt ergaben sich geschätzte 145 Minuten pro Tag. Mit Bescheid vom 04. Februar 2000 gewährte die Beklagte E.N. daraufhin Leistungen nach Pflegestufe II ab 12. August 1999. In der Folgezeit bewilligte die Beklagte E. N. auch 2001 und 2002 Leistungen wegen Verhinderungspflege. Im August 2002 wurde bei ihm eine Oberschenkelamputation links durchgeführt.

Nachdem er zuletzt vom 09. August bis 03. September 2002 stationär im Krankenhaus behandelt worden war, hatte E. N. bereits am 02. September 2002 die Höherstufung beantragt. Die Beklagte veranlasste erneut seine Untersuchung in der häuslichen Umgebung, die am 30. September 2002 durch die Pflegefachkraft L. erfolgte. Im daraufhin erstatteten Gutachten vom 02. Oktober 2002 wurde darauf hingewiesen, dass bei E.N. im Hinblick auf die Oberschenkelamputation eine völlige Bettlägerigkeit bestehe. Im Vergleich zum Vorgutachten habe der Hilfebedarf leicht zugenommen. Ein Mehraufwand sei im Bereich der Ernährung zu beobachten. Da Bettlägerigkeit bestehe, könnten Zeiten für Gehen, Transfer, Aufstehen/Zu-Bett-Gehen jedoch nicht mehr berücksichtigt werden. Es wurde der tägliche Hilfebedarf bei der Körperpflege mit 66 Minuten, bei der Ernährung mit 96 Minuten und bei der Mobilität mit 22 Minuten eingeschätzt, insgesamt 184 Minuten. Mit Bescheid vom 04. Oktober 2002 lehnte daraufhin die Beklagte die Gewährung höherer Leistungen ab, weil die Voraussetzungen der Pflegestufe III nicht erfüllt seien. In dem Bescheid wurde ferner darauf hingewiesen, dass jedoch die Voraussetzungen nach dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz erfüllt seien und E.N. deswegen bis zu EUR 460,00 zusätzlich mit der Pflegekasse abrechnen könne. Mit dem dagegen eingelegten Widerspruch wurde ein Pflegetagebuch vorgelegt. Die Beklagte veranlasste daraufhin am 15. Januar 2003 eine erneute Untersuchung des E.N. in seiner häuslichen Umgebung, die durch Dr. K. vom MDK in R. durchgeführt wurde. Im Gutachten vom 22. Januar 2003 schätzte der Arzt den täglichen Hilfebedarf bei der Körperpflege mit 76 Minuten, bei der Ernährung mit 94 Minuten und bei der Mobilität mit 17 Minuten, insgesamt 187 Minuten. Die Pflegestufe III sei damit nicht erfüllt. Mit Bescheid vom 23. Januar 2003 bestätigte die Beklagte daraufhin die Ablehnung der Gewährung höherer Leistungen. Dagegen legte E.N. erneut Widerspruch ein, mit dem er geltend machte, dem Ablehnungsbescheid fehle eine klare Begründung. Bei der Ganzkörperwäsche, dem Stuhlgang und dem Umlagern seien stets zwei Personen erforderlich, d.h. eine Person der Sozialstation und die häusliche Pflegekraft. Das bedeute, dass die vorgegebenen Zeiten zur Bemessung für diese Tätigkeiten zu verdoppeln seien. Außerdem habe er mindestens zweimal täglich Stuhlgang. Hinzu kämen noch Leistungen in den Nachtstunden, die im vorgelegten Pflegetagebuch nicht hätten aufgeführt werden können, da sie wohl bei anderen Versicherten nicht vorkämen. Er müsse mindestens zwei- bis dreimal in der Nacht vom Schleim befreit werden. Er vertrete die Auffassung, dass bei ihm die Pflegestufe III zur Anwendung kommen müsse. In der daraufhin erstatteten Stellungnahme nach Aktenlage vom 09. April 2003 bestätigte Dr. Giese vom MDK in Rastatt die Beurteilungen der eingeholten Gutachten, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe III nicht erfüllt seien. Der Widerspruch war erfolglos (Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 16. Mai 2003).

Deswegen erhob E.N. am 28. Mai 2003 durch seinen Sohn C. N. als Bevollmächtigten, der am 22. August 2003 auch zum Betreuer bestellt worden war, beim Sozialgericht (SG) Karlsruhe Klage. Die Klage wurde durch die Klägerin als Rechtsnachfolgerin fortgeführt. Die Klägerin machte geltend, bei E.N. sei der Hilfebedarf so groß gewesen, dass jederzeit eine Pflegeperson habe unmittelbar erreichbar sein müssen, weil der konkrete Hilfebedarf dauernd, also Tag und Nacht, hätte anfallen können. Es sei im Hinblick auf die vorliegenden Gesundheitsstörungen eine Betreuung rund um die Uhr erforderlich gewesen. Soweit die gerichtliche Sachverständige Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. P. in ihrem Gutachten vom 28. Januar 2004 den Gesamthilfebedarf einschließlich der Haushaltsführung mit ungefähr 280 Minuten pro Tag einschätze, könne diese Berechnung in einigen Punkten nicht nachvollzogen werden. Dies gelte für die Zahnpflege, für die ein deutlich höherer Zeitaufwand als zweimal fünf Minuten erforderlich gewesen sei. Ähnliches gelte für die Zubereitung der Nahrung und die Nahrungsaufnahme im Hinblick auf die Schlucklähmung. Auch die Hilfe beim An- und Auskleiden sei von Dr. P. nur unzureichend berücksichtigt worden. Selbst wenn nur ein Wechsel des Schlafanzuges erfolge, sei dies an mehreren Tagen in der Woche, insbesondere auch nachts, mehrfach erforderlich. Im Übrigen müsse noch ein Wert von 42 Minuten pro Tag zusätzlich in Ansatz gebracht werden, nämlich für die Teilwäsche, für das Leeren des Urinbeutels, für das Entfernen des Schleims nachts, für das Wechseln der Bettwäsche sowie für das Durchbewegen von Armen und rechtem Bein. Die Sachverständige Dr. P. hätte mithin einen täglichen Hilfebedarf von 312 Minuten ohne die Hauswirtschaft feststellen müssen. Auf die Schriftsätze des Betreuers des E.N. sowie des Bevollmächtigten der Klägerin vom 22. März und 17. Juni 2004 sowie vom 22. März 2005 wird Bezug genommen.

Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten und Stellungnahmen des Dr. K. vom 17. November 2003 und 07. Dezember 2004 entgegen. Das Sachverständigen¬gutachten der Dr. P. bestätige, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe III nicht erfüllt seien. Jedoch könne der Umstand, dass aufgrund des Gesundheitszustands des E.N. eine Pflegeperson ständig Tag und Nacht habe anwesend sein müssen, als allgemeiner Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf nicht angerechnet werden. Auch sei der von der Sachverständigen angenommene höhere Zeitaufwand für die Zahnpflege sowie für die mundgerechte Zubereitung der Nahrung nicht nachvollziehbar. Es seien die Orientierungswerte der Begutachtungs-Richtlinien zugrunde zu legen. Für die Nahrungsaufnahme sei ebenfalls ein höherer Zeitaufwand nicht begründet. Auch entspreche der Wert von sechs Minuten für das Wechseln des Schlafanzugoberteils dem oberen Orientierungswert dafür. Der vom Sachverständigen Dr. K., Arzt für Neurologie und Psychiatrie, ermittelte Hilfebedarf sei unübersichtlich und rechnerisch kaum nachvollziehbar. Dessen Feststellungen seien in einigen Punkten nicht plausibel.

Das SG erhob schriftliche Auskünfte als sachverständige Zeugen des Dr. K. (Eingang beim SG am 08. Oktober 2003) und des Facharztes für Innere Medizin Dr. G. vom 30. September 2003. Ferner holte das SG das Sachverständigengutachten der Dr. P. ein, das am 28. Januar 2004 aufgrund einer am 26. Januar 2004 in seiner häuslichen Umgebung durchgeführten Untersuchung des E.N. erstattet wurde (Gesamthilfebedarf 280 Minuten, bei der Grundpflege 201 Minuten). Ferner wurde auf Antrag noch des E.N. nach § 109 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) das Sachverständigengutachten nach Aktenlage des Dr. K. vom 4. November 2004 eingeholt (Gesamthilfebedarf 348 Minuten, bei der Grundpflege 258 Minuten).

Mit Gerichtsbescheid vom 10. Januar 2006, der an den damaligen Bevollmächtigten der Klägerin zwecks Zustellung am 23. Januar 2006 mit Übergabe-Einschreiben zur Post gegeben wurde, wies das SG die Klage ab. Es führte aus, die Voraussetzungen der Pflegestufe III seien im Hinblick auf das Sachverständigengutachten der Dr. P. nicht erfüllt. Hingegen sei das Sachverständigengutachten des Dr. K. schwer verständlich und nachvollziehbar, soweit der Sachverständige Zeitaufwand anführe, ergebe sich bei einer Zusammenrechnung ein Aufwand für Pflegezeiten, die regelmäßig anfielen, von 223 Minuten durchschnittlich pro Tag.

Gegen den Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 20. Februar 2006 schriftlich Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie macht geltend, bei E.N. seien die Voraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt gewesen. Die angegriffene Entscheidung des SG beruhe auf einem nur unvollständig erhobenen medizinischen Sachverhalt. Das SG hätte sich gedrängt fühlen müssen, in Anbetracht der widersprüchlichen Beurteilungen der gerichtlichen Sachverständigen bei Dr. P. eine abschließende ergänzende gutachterliche Stellungnahme einzuholen; diese hätte sich substantiiert mit den gutachterlichen Feststellungen des Dr. K. auseinandersetzen müssen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 10. Januar 2006 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 04. Okt¬ober 2002 und 23. Januar 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Mai 2003 zu verurteilen, ihr vom 02. September 2002 bis 07. April 2004 Leistungen nach Pflegestufe III für ihren verstorbenen Ehemann E. N. zu gewähren.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die streitbefangenen Bescheide und den angegriffenen Gerichtsbescheid für zutreffend. Der vom Sachverständigen Dr. K. festgestellte Gesamtbedarf für die Grundpflege von 258 Minuten pro Tag sei im Hinblick auf die dargestellten Einzelhilfen rechnerisch kaum nachvollziehbar. Auch werde bei einzelnen Verrichtungen der Zeitkorridor überschritten, ohne dass dies nachvollziehbar begründet werde.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht erhobene Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten nach §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Nicht begründet ist auch die Klage wegen des Bescheids vom 23. Januar 2003, mit dem die Beklagte den ablehnenden Bescheid vom 04. Oktober 2002 bestätigt hat. Den Antrag auf Leistungen nach der Pflegestufe III lehnte die Beklagte zunächst mit Bescheid vom 04. Oktober 2002 ab. Nachdem gegen diesen Bescheid Widerspruch eingelegt war, bestätigte sie ihre Entscheidung mit dem weiteren Bescheid vom 23. Januar 2002, der nach § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens wurde. Dieser Bescheid ist sowohl von der Klägerin in den angekündigten Anträgen als auch vom SG übergangen worden. Im Widerspruchsbescheid vom 16. Mai 2003 ist umfassend über den geltend gemachten Anspruch entschieden, sodass vom Widerspruchsbescheid auch der Bescheid vom 23. Januar 2002 erfasst ist.

Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und haben E. N. nicht in seinen Rechten verletzt. Da E. N. für die streitige Zeit vom 02. September 2002 bis 07. April 2004 keine Leistungen nach Pflegestufe III zugestanden haben, kann auch die Klägerin als seine Rechtsnachfolgerin nicht die Auszahlung entsprechender höherer Leistungen verlangen.

Da die Klägerin einen Anspruch auf höhere Pflegeleistungen wegen Verschlechterung des Gesundheitszustands des E.N. geltend macht, beurteilt sich der Anspruch nach § 48 Abs. 1 Satz 1 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB X). Nach dieser Vorschrift ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Das SG hat zu Recht entschieden, dass E. N. kein Anspruch auf Leistungen nach Pflegestufe III zugestanden hat, weil die Voraussetzungen des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI nicht gegeben sind. Der Senat verweist insoweit zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des angegriffenen Gerichtsbescheids.

Ergänzend ist noch Folgendes auszuführen: Im Vergleich zu dem für die Bewilligung von Leistungen nach Pflegestufe II ab 12. August 1999 maßgebenden Gutachten des Dr. K. und der Pflegefachkraft F. vom 25. Januar 2000, als der Hilfebedarf bei der Grundpflege mit 145 Minuten pro Tag eingeschätzt wurde, ist ab 02. September 2002 oder ab einen späteren Zeitpunkt bis zum 07. April 2004 keine solche Zunahme des Grundpflegebedarfs feststellbar, dass der Zeitwert von täglich 240 Minuten, der für die Bejahung der Pflegestufe III erforderlich ist, erreicht war. Zwar wurde bei E. N. im Jahre 2002 eine Oberschenkelamputation links durchgeführt, die zur vollständigen Bettlägerigkeit geführt hat. Deshalb hatte schon die Pflegefachkraft L. in ihrem Gutachten von 02. Oktober 2002 darauf hingewiesen, dass im Vergleich zum Vorgutachten der Hilfebedarf leicht zugenommen habe. Sie hat jedoch gleichzeitig hervorgehoben, ein Mehraufwand sei insoweit im Bereich der Ernährung festzustellen; da nun Bettlägerigkeit bestehe, könnten jedoch Zeiten für Gehen, Transfer, Aufstehen/Zu-Bett-Gehen nicht mehr berücksichtigt werden, weil derartige Hilfen nicht mehr notwendig seien. Ein Zeitwert für die Grundpflege im Umfang von 240 Minuten pro Tag ist übereinstimmend von den Gutachtern L. und Dr. K., ebenso auch von der Sach¬verständigen Dr. P. nicht bestätigt worden. Dabei ist nicht zu entscheiden, ob insoweit die Schätzung mit 184 Minuten (Pflegefachkraft L.), mit 187 Minuten (Dr. K.) oder mit 201 Minuten (Dr. P.) jeweils pro Tag zutrifft. Ein maßgebender Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 240 Minuten ergibt sich auch nicht aufgrund des Sachverständigengutachtens des Dr. K ... Soweit dessen Schätzung mit einem Zeitwert von 258 Minuten pro Tag (Seite 12 des Gutachtens) auch im Hinblick auf die Zeitkorridore der Begutachtungs-Richtlinien überhaupt rechnerisch nachvollzogen werden kann, vermag der Senat dem Sachverständigen nicht dahin zu folgen, dass damit ein Hilfebedarf im Umfang der Pflegestufe III vorgelegen hat. Der Sachverständige hat 32 Minuten pro Tag (16 mal zwei Minuten) für das Entfernen von im Rachen und in der Mundhöhle angestautem Sekret und Schleim zur Vermeidung von Entzündungen und Ekzemen für die Grundpflege in Ansatz gebracht. Er weist darauf hin, mindestens 16-mal täglich, zuletzt auch häufiger, seien Maßnahmen zur Sekretentfernung aus der Mundhöhle manuell durch die Klägerin durchgeführt worden. Auch nachts, teilweise stündlich zweimal, sei die Entfernung von Schleim aus der Mundhöhle erforderlich gewesen. Derartige Maßnahmen der Schleim- bzw. Sekretentfernung stellen jedoch Maßnahmen der Behandlungspflege dar, die in die Berechnung des Zeitwerts der Grundpflege grundsätzlich nicht mit einzubeziehen sind (vgl. Bundessozialgericht [BSG] SozR 3-3300 § 14 Nr. 11). Mithin ergäbe sich auch im Hinblick auf die von Dr. K. festgestellten Zeitwerte ein zu berücksichtigender täglicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von insgesamt 226 Minuten (258 Minuten minus 32 Minuten). Zwar sind Maßnahmen der Behandlungspflege dann ausnahmsweise beim Grundpflegebedarf zu berücksichtigen, wenn und soweit sie Bestandteil der Hilfe für die so genannten Katalogverrichtungen des § 14 Abs. 4 SGB XI sind oder in unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden. Diese Ausnahme könnte hier allenfalls, wie auch von der Sachverständigen Dr. P. angenommen, für die Schleimentfernung aus der Mundhöhle mit viermal pro Tag vor Beginn der jeweiligen Mahlzeit angenommen, was einen zusätzlichen Zeitwert von acht Minuten pro Tag ergeben würde. Auch bei Berücksichtigung von weiteren acht Minuten ergäbe sich insoweit im Hinblick auf das Sachverständigengutachten des Dr. K. lediglich ein Zeitwert von insgesamt 234 Minuten pro Tag. Auch insoweit ist dann der Zeitwert von mindestens 240 Minuten nicht erreicht.

Die Erhebung weiterer Gutachten war bei dieser Sach- und Rechtslage nicht geboten. Insbesondere besteht kein Anlass, die Sachverständige Dr. P. zu dem Gutachten des Dr. K. ergänzend zu hören.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor.