L 4 P 720/07

Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 16. Januar 2007 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte bei der Klägerin die Kosten für ein Hausnotrufsystem der Johanniter-Unfall-Hilfe (im Folgenden Hilfe) zu übernehmen hat.

Die am 1952 geborene, mit P. S. (P.Sch.), dieser geboren am 1942, verheiratete Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie bewohnt mit ihrem Ehemann eine Vier-Zimmer-Wohnung in M ... Wegen einer Wesensveränderung bei Zustand nach Aneurysma (Dezember 1995) mit Hemiparese links, einem Zustand nach Hydrocephalus-Shunt-Operation (Januar 1996) und einer inkompletten Harninkontinenz gewährt ihr die Beklagte aufgrund eines Gutachtens der Dr. B. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) in M. vom 14. Januar 1997 Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegestufe II im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuch (SGB XI). Wie bereits im Dezember 1996 befindet sich die Klägerin nach wie vor von Montag bis Freitag jeweils von 8.30 Uhr bis 15.30 Uhr in Tagespflege in einer Einrichtung der Gesellschaft zur Betreuung und Pflege alter Menschen gGmbH (GeBeP) in M ... Insoweit übernimmt die Beklagte die Aufwendungen bis zum Betrag von 921,- EUR monatlich nach § 41 Abs. 2 SGB XI. Bei P.Sch., der die Klägerin im Übrigen pflegt, besteht seit 26. Januar 1983 nach dem früheren Schwerbehindertengesetz ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 und es sind die Voraussetzungen der Merkzeichen G und aG festgestellt. Er leidet nach der Auskunft des Arztes für Allgemeinmedizin und Chirotherapie Dr. O. vom 10. Oktober 2006 an einer ausgeprägten Gehbehinderung bei Zustand nach Polytrauma, wobei das Gehen nur mit Hilfe von zwei Unterarmgehstützen möglich ist. Ferner besteht ein Hypertonus sowie ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus, beides medikamentös gut kompensiert.

Die Klägerin beantragte am 31. Januar 2006 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für ein Hausnotrufsystem der Hilfe. Sie hatte mit der Hilfe am 31. Januar 2006 einen Vertrag über ein Hausnotrufsystem abgeschlossen. Dieses Hausnotrufsystem wurde bei der Klägerin angeschlossen und es wurde ihr ein Hausnotrufgerät leihweise zur Verfügung gestellt. Ab 01. März 2006 ist die Klägerin so über das Telefonnetz an eine 24 Stunden besetzte Zentrale der Hilfe angeschlossen, wo Notrufe entgegengenommen und die Einleitung der erforderlichen Maßnahmen vorgenommen werden können. Da die Klägerin langjähriges Mitglied der Hilfe war, war eine Anschlussgebühr nicht zu entrichten. Für die Klägerin fallen ab 01. März 2006 monatliche Kosten für den Hausnotruf in Höhe von 17,90 EUR (Grundgebühr) sowie 18,90 EUR (Vorhaltung, Fahrbereitschaft), insgesamt 36,80 EUR an. Am 18. April 2006 löste die Klägerin um 4.36 Uhr Alarm aus, ohne dass es zu einem Sprechkontakt mit der Zentrale kam. Ferner löste die Klägerin am 31. Mai 2006 um 4.54 Uhr sowie am 16. Februar 2007 um 6.28 Uhr infolge eines Sturzes Alarm aus; sie benötigte Hilfe beim Aufstehen. Für diese Inanspruchnahme des Hausnotrufs hatte die Klägerin jeweils 10,32 EUR zusätzlich zu zahlen.

Mit Bescheid vom 03. Februar 2006 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Pflegebedürftige hätten nach § 40 SGB XI i.V.m. einer Verlautbarung der Spitzenverbände der Pflegekassen unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf die Versorgung mit Hausnotrufgeräten oder sonstigen Notrufsystemen, um eine selbstständige Lebensführung zu ermöglichen. Die Inanspruchnahme setze jedoch voraus, dass der Versicherte pflegebedürftig und alleinstehend oder über weite Teile des Tages alleinlebend sei sowie mit handelsüblichen Telefonen keinen Hilferuf absetzen könne, wenn lebensbedrohliche Situationen beim Pflegebedürftigen zu erwarten seien und dadurch eine stationäre Pflege vermieden werden könne, weil eine erhöhte Überwachung erforderlich sei. Da die Klägerin mit ihrem Ehemann zusammenwohne, scheide ein Anspruch aus. Dagegen legte die Klägerin am 16. Februar 2006 Widerspruch ein. Sie machte geltend, ihr Ehemann sei seinerseits schwer körperbehindert. Bei ihr sei daher die Situation die Gleiche, als ob sie alleinstehend wäre. Auslöser für die Einrichtung der Hausnotrufanlage sei ein kurz zurückliegender Vorfall gewesen. Infolge eines epileptischen Anfalls sei sie ohnmächtig geworden und gestürzt. Sie habe allein nicht mehr aufstehen können und auch ihr Ehemann sei nicht in der Lage gewesen, ihr zu helfen. Der Rettungsdienst sei überlastet gewesen und habe erst nach längerer Zeit zur Verfügung gestanden. Die Polizei habe sie aus dieser Situation befreit. Da sie eine Wiederholung solcher Notlagen befürchten müsse, benötige sie das Hausnotrufsystem, um solche Situationen verhindern bzw. entschärfen zu können. Die Beklagte erhob danach eine Stellungnahme des Dr. H. vom MDK in Heidelberg vom 20. Februar 2006. Der Arzt führte aus, nach den Vorgaben der Spitzenverbände der Pflegekassen im Hilfsmittelverzeichnis komme die Versorgung mit Hausnotrufsystemen in Frage bei allein lebenden oder über weite Teile des Tages allein lebenden Pflegebedürftigen, die mit handelsüblichen Telefonen (auch Handys) keinen Hilferuf absetzen könnten und bei denen aufgrund des bisherigen Verlaufs des Pflegeprozesses jederzeit eine lebensbedrohliche Zustandsverschlechterung zu erwarten sei. Beim Ehemann der Klägerin könne jedoch erwartet werden, dass er bei geeigneter Vorbereitung in der Lage sei, mit einem handelsüblichen Telefon oder Handy Hilfe mit einer Zeitkomponente herbeizurufen, die dem Einsatz eines Hausnotrufsystems vergleichbar wäre. Nach entsprechenden Hinweisschreiben der Beklagten an die Klägerin vom 23. Februar und 19. April 2006 machte die Klägerin noch geltend, dass ihr Ehemann nicht ständig im Haushalt anwesend sein könne und sie ohne Hausnotruf in einer hilflosen Lage wäre. Der Hausnotruf diene der Sicherung ihrer persönlichen Unabhängigkeit. Der Widerspruch blieb erfolglos. Im Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten eingesetzten Widerspruchsausschusses I vom 12. Juni 2006 wurde auf das MDK-Gutachten vom 20. Februar 2006 Bezug genommen und zusätzlich ausgeführt, dass die Klägerin in einer tagesstrukturierenden Einrichtung lebe. Eine Versorgung mit einem Hausnotrufsystem scheide bei der Unterbringung in einer solchen Einrichtung aus.

Am 11. Juli 2006 erhob die Klägerin deswegen Klage beim Sozialgericht Mannheim (SG). Sie verwies auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren und benannte die sie und ihren Ehemann behandelnden Ärzte. Sie trug weiter vor, bei ihr drohe eine lebensbedrohliche Zustandsverschlechterung, wobei es sich nicht um eine lediglich hypothetische oder latente Gefahr handle. Diese Gefahr könne nur durch eine permanent präsente Pflege- und Betreuungskraft oder durch ein Hausnotrufgerät in Grenzen gehalten werden. Der Ehemann der Klägerin wies darauf hin, dass er sich überwiegend für Arzt-, Zahnarzt- und Apothekenbesuche sowie auch für die Erledigung kleinerer Einkäufe für den Haushalt außerhalb der Wohnung aufhalte. Es kämen andere persönliche Anlässe, wie das Aufsuchen des Frisörs oder Fahrzeugpflege, hinzu. Da diese Anlässe situationsbezogen und fremdbestimmt seien, ließen sie sich schlecht quantifizieren. Die Abwesenheitszeiten seien jedoch überdurchschnittlich. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen. Trotz des bei der Klägerin bestehenden Anfallsleidens mit potenzieller Gefährdung wäre zumindest der Ehemann in der Lage, mittels Telefon Hilfe herbeizurufen. Jedenfalls sei eine überwiegende Abwesenheit des Ehemanns nicht festzustellen. Das SG erhob, die Klägerin betreffend, schriftliche Auskünfte als sachverständige Zeugen des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. Werner vom 11. September 2006 sowie des Dr. O. vom 08. September 2006, der sich am 10. Oktober 2006 auch schriftlich zu den Ehemann betreffenden Fragen äußerte. Insoweit gab er an, der Ehemann könne in einer akuten Notsituation seiner Ehefrau aufgrund seiner eigenen körperlichen Behinderung kaum behilflich sein, sei jedoch sicher in der Lage, telefonisch Hilfe zu holen. Mit Gerichtsbescheid vom 16. Januar 2007, der der Beklagten gegen Empfangsbekenntnis am 22. Januar 2007 zugestellt wurde, hob das SG den Bescheid der Beklagten vom 03. Februar 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Juni 2006 auf und verurteilte die Beklagte, die Klägerin mit einem Hausnotrufsystem zu versorgen. Ein Hausnotrufsystem diene bei der Klägerin sowohl einer selbstständigen Lebensführung als auch der Erleichterung der Pflege. Angesichts des Krankheitsbilds der Klägerin mit dem Problem plötzlich auftretender erneuter Hirnblutungen sei diese ohne Zweifel nicht mehr in der Lage, im Notfall über Telefon Hilfe zu holen. Die Sicherheit der Klägerin sei auch nicht mehr durch den Ehemann gewährleistet. Bei ihm bestehe eine außergewöhnliche Gehbehinderung. Er sei zwar, wie von Dr. O. betont, noch in der Lage, telefonisch Hilfe zu holen; dadurch sei aber das Risiko der Klägerin, in einem Notfall nicht adäquat versorgt zu werden, noch nicht auf ein vertretbares Maß reduziert. Die Behinderungen der Klägerin mit der Gefahr einer erneut auftretenden Hirnblutung erforderten es, dass unverzüglich eine Notarztversorgung eingeleitet werde. Der Ehemann der Klägerin sei zwar nicht häufig, aber doch wiederholt außerhalb des Hause, um Arztbesuche und Einkäufe zu erledigen. Dass die Arzt- und Apothekenbesuche angesichts seines Krankheitsbilds und des der Klägerin überdurchschnittlich anfielen, sei nachvollziehbar. Wegen der außergewöhnlichen Gehbehinderung würden die durchzuführenden Erledigungen auch wesentlich länger als üblich dauern. Deshalb gehe das Gericht davon aus, dass die Klägerin nicht lediglich zeitlich sehr begrenzt alleine zuhause bleiben müsse. Bei ihrem besonderen Risikoprofil wäre die Gefahr bei einem plötzlich auftretenden Notfall aber besonders groß, sodass sie sich dann nur mit einem Hausnotrufsystem werde helfen können. Die Versorgung damit sei daher notwendig, d.h. unverzichtbar.

Gegen den Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 09. Februar 2007 schriftlich Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Die Entscheidungsgründe der sozialgerichtlichen Entscheidung könnten nicht überzeugen. Als wesentlichen Faktor habe das SG außer Acht gelassen, dass sich die Klägerin auch im gesamten Jahr 2006, außer an den Wochenenden und an vereinzelten Tagen, täglich in einer Tagespflegeeinrichtung in Mannheim aufgehalten habe. Ungeachtet des nicht geklärten konkreten zeitlichen Umfangs der Abwesenheit des Ehemanns ergebe sich somit eine völlig andere Gewichtung. Es sei nicht ersichtlich, weshalb die Abwesenheitszeiten des Ehemanns nicht so koordiniert werden könnten, dass die Abwesenheit während der Durchführung der Tagespflege der Klägerin erfolge. Arztbesuche fänden am Wochenende gar nicht, Apothekenbesuche allenfalls samstags statt, sodass in den Zeiten, in denen die Klägerin sich zuhause befinde, jedenfalls keine überwiegende Abwesenheit des Ehemanns bestehen dürfte. Die Voraussetzungen für eine Kostenbeteiligung an der Versorgung mit einem Hausnotrufgerät seien mithin nicht gegeben. Sie gehe weiter davon aus, dass der Ehemann der Klägerin auch bei den Stürzen der Klägerin im Mai 2006 und Februar 2007 in der Lage gewesen wäre, telefonisch Hilfe herbeizurufen.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 16. Januar 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Sie hat bestätigt, auch 2007 weiterhin von Montag bis Freitag in der Tagespflegeeinrichtung untergebracht zu sein. Das Hausnotrufsystem habe sie am 18. April und 31. Mai 2006 sowie am 16. Februar 2007 in Anspruch genommen. Sie sei jeweils in der Wohnung gestürzt und habe aus eigener Kraft nicht mehr aufstehen können. Ihr Ehemann sei zwar anwesend gewesen, habe ihr aber aufgrund seiner eigenen Behinderung nicht helfen können. Die Vorfälle hätten sich jeweils in der Nacht bzw. in den frühen Morgenstunden ereignet. Bei den geschilderten Vorfällen sei nur mittels des Hausnotrufs rasche und sachkundige Hilfe gewährleistet gewesen.

Der Berichterstatter des Senats hat schriftliche Auskünfte der GeBeP vom 12. März 2007 sowie der Hilfe vom 19. und 26. März 2007 eingeholt.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie der Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Denn streitig ist die Übernahme von laufenden Kosten ab 01. März 2006 für das Hausnotrufsystem der Hilfe, also für wiederkehrende Leistungen im Sinne des § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG. Die Berufung ist auch begründet. Denn der Bescheid der Beklagten vom 03. Februar 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Juni 2006 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Entgegen der Ansicht des SG hat die Klägerin keinen Anspruch gegen die Beklagte, bei ihr Kosten für das Hausnotrufsystem der Hilfe zu übernehmen, ohne dass es darauf ankommt, welche Kosten insoweit solche für ein Hilfsmittel wären, weshalb der Gerichtsbescheid aufzuheben und die Klage abzuweisen ist.

Nach § 40 Abs. 1 Abs. 1 Satz 1 SGB XI haben Pflegebedürftige, wie die Klägerin, bei der Pflegestufe II festgestellt ist, Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft nach Satz 2 die Notwendigkeit der Versorgung mit dem beantragten Pflegehilfsmittel unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des MDK. Zu den "technischen Hilfsmitteln" (vgl. § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB XI) rechnen auch Hausnotrufsysteme im Sinne von Geräten mit Anschluss an eine 24-Stunden besetzte Zentrale, wo Notrufe entgegengenommen und daraufhin Maßnahmen eingeleitet werden können, wie es bei der Klägerin seit 01. März 2006 mittels des Notrufsystems der Hilfe besteht.

Der Senat vermag jedoch nicht festzustellen, dass bei der Klägerin die Versorgung mit dem Hausnotrufsystem erforderlich ist, um die Pflege zur Vermeidung von vollstationärer Heimpflege zu erleichtern oder um der Klägerin eine selbstständigere Lebensführung zuhause zu ermöglichen. Dabei berücksichtigt der Senat einerseits, dass die Klägerin, was unbestritten ist, sich von Montag bis Freitag in der Zeit von 8.30 Uhr bis 15.30 Uhr in einer Tagespflegeeinrichtung im Sinne des § 41 Abs. 1 SGB XI befindet, wofür die Beklagte entsprechende Pflegesachleistungen erbringt, im Übrigen aber andererseits von ihrem Ehemann in der gemeinsamen Wohnung gepflegt wird. Insoweit bezieht sich die Prüfung der Erforderlichkeit des Hausnotrufsystems nur auf die Zeit, in der sich die Klägerin nicht in Tagespflege befindet. Zwar hat der die Klägerin behandelnde Arzt Dr. O. in der Auskunft vom 08. September 2006 dargelegt, dass bei der Klägerin, ohne dass es beim Hausnotrufsystem darum geht, bei ihr damit die Pflege zu erleichtern oder eine selbstständigere Lebensführung zuhause zu ermöglichen, die Abwendung von akuter Lebensgefahr angesichts möglicher tachykarder Herzrhythmusstörungen in Verbindung mit Kolapszuständen bzw. einer erneuten Hirnblutung im Vordergrund steht. Deswegen kann die Möglichkeit bestehen, sofortige Hilfe herbeizuholen. Eine derartige Situation könnte zwar bei einem allein lebenden Pflegebedürftigen den Anspruch auf ein Hausnotrufsystem rechtfertigen (vgl. LSG Hessen in Breithaupt 2004 S. 916 ff.). Der Senat entnimmt jedoch der weiteren Auskunft des Dr. O. vom 10. Oktober 2006, dass der Ehemann der Klägerin, auch wenn es ihm aufgrund einer ausgeprägten Gehbehinderung nicht mehr möglich ist, seiner Ehefrau beispielsweise im Falle eines Sturzes selbst zu helfen, noch in der Lage ist, telefonisch Hilfe zu holen, vergleichbar der Betätigung des Hausnotrufsystems durch die Klägerin selbst. Insoweit vermag der Senat auch nicht festzustellen, dass der Ehemann der Klägerin bei den von der Hilfe angegebenen Stürzen am 31. Mai 2006 und 16. Februar 2007, als die Klägerin um 5.54 Uhr bzw. 6.28 Uhr Hilfe beim Aufstehen benötigte, nicht in der Lage gewesen wäre, die entsprechende Hilfe in Mannheim selbst per Telefon herbeizurufen. Im Hinblick auf die teilstationäre Tagespflege der Klägerin ergibt sich auch nicht, dass die Klägerin sich in der übrigen Zeit, in der sie zuhause von ihrem Ehemann, insbesondere auch nachts, gepflegt wird, dennoch weitgehend alleine in der ehelichen Wohnung aufhält. Dr. O. erwähnt in der Auskunft vom 08. September 2006, dass sich die Klägerin "mitunter auch allein in der Wohnung aufhält". Wenn der Arzt dann in der weiteren Auskunft vom 10. Oktober 2006 angibt, die Klägerin sei häufig allein zuhause, so ist dies im Hinblick auf die Angaben des Ehemanns der Klägerin in den Schreiben vom 16. Oktober und 23. November 2006 für die Zeiten, in denen die Klägerin sich nicht in Tagespflege befindet, nicht nachvollziehbar, zumal beim Ehemann der Klägerin überdurchschnittliche Arztbesuche nicht feststellbar sind. Der Ehemann hat lediglich hausärztliche Behandlungen durch Dr. O. angegeben, die dieser Arzt selbst mit durchschnittlich ein- bis zwei Besuchen pro Quartal quantifiziert hat. Im Übrigen wäre es der Klägerin und ihrem Ehemann zuzumuten, die im Schreiben des Ehemanns vom 23. November 2006 angegebenen Erledigungen, für die sich der Ehemann der Klägerin außerhalb der ehelichen Wohnung aufhält, so zu koordinieren, dass sie in die Zeit fallen, während der die Klägerin sich in Tagespflege befindet. Dass der Ehemann der Klägerin nachts bzw. frühmorgens nicht in der Lage gewesen ist, telefonisch Hilfe herbeizurufen, weil er nicht in der Wohnung anwesend gewesen ist, ist nicht geltend gemacht worden.

Danach war die sozialgerichtliche Entscheidung aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.