L 4 KR 240/04

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 8. September 2004 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostenerstattung für Fahrkosten.

Die 1955 geborene und bei der Beklagten bis 30.09.1998 versichert gewesene Klägerin ist von Zuzahlungen vollständig befreit gewesen. Sie wohnt seit 1995 in S./Unterfranken, das von S. etwa 18 km und von Bad K. ca. 14 km entfernt ist. Die Klägerin hatte im streitigen Zeitraum von 1996 bis 1997 zahlreiche Ärzte in W. , W. , V. , S. und N. aufgesucht. Die Beklagte hatte die Fahrkosten erstattet, wobei sie eine Begrenzung auf den jeweils nächsterreichbaren Arzt vornahm.

Die Klägerin beantragte bei der Beklagten am 02.03.1998 für die mit einem privaten Pkw durchgeführten Fahrten zur ambulanten Behandlung eine weitere Kostenerstattung von 953,99 DM. Mit Bescheid vom 10.03.1998 lehnte die Beklagte zusätzliche Fahrkostenerstattungen für die Jahre 1996 und 1997 ab; werde ein anderer als einer der nächsterreichbaren Ärzte oder ärztlich geleiteten Einrichtungen in Anspruch genommen, habe der Versicherte die Mehrkosten zu tragen. Die nächste Behandlungsmöglichkeit habe bei der Klägerin in S. bestanden.

Am 17.03.1998 beantragte sie zusätzlich Fahrkostenerstattungen für Fahrten zu Behandlungen bei einer Diplom-Psychologin und einem Nervenarzt in M./Thüringen.

Am 18.03.1998 hat sie beim Sozialgericht Würzburg (SG) Klage auf eine weitere Fahrkostenerstattung in Höhe von 953,99 DM und auf Erstattung der Fahrkosten für die Behandlungen in M. erhoben.

Sie hat am 07.04.1998 gegen den Bescheid vom 10.03.1998 Widerspruch eingelegt und hierbei auf die Klage Bezug genommen.

Einer Aktennotiz der Beklagten vom 18.05.1998 ist zu entnehmen, dass sie im allgemeinen die von der Klägerin gemachten Entfernungsangaben zu den Behandlern ohne nähere Prüfung der Abrechnung zu Grunde gelegt hat. Im Umkreis von 25 km vom Wohnort der Klägerin gebe es zu allen Fachrichtungen von Ärzten, die die Klägerin aufgesucht hat, wenigstens zwei Ärzte. Die Beklagte habe auch ohne weiteres die Notwendigkeit einer Begleitung akzeptiert. Aus einer weiteren Aktennotiz der Beklagten vom 16.07.1998 geht hervor, dass auch für die psychotherapeutische Behandlung kurzfristig bzw. zwischen einer und vier Wochen Behandlungsmöglichkeiten in Bad K. , Bad N. und S. , also im Umkreis von 25 km bestanden haben. Daher seien die Fahrkosten zu Behandlungen in M. gekürzt worden. Unabhängig davon seien die Fahrten zu dem praktischen Arzt Dr. W. (S.) immer vergütet worden, da es sich hierbei seit zehn Jahren um den Hausarzt der Klägerin gehandelt hat und die Klägerin früher in S. und später in N. bei S. gewohnt hat.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 15.07.1998 die eingereichten Belege für Fahrten zu Behandlungen bei Ärzten in Bad K. , S. , N. und H. unter Kürzungen erstattet (insgesamt 120,54 DM).

Mit dem auch hiergegen eingelegten Widerspruch (Schreiben vom 20.07.1998) hat die Klägerin hierfür und für die Kosten des Widerspruchs noch 299,94 DM gefordert.

Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 21.08.1998 den Widerspruch zurückgewiesen. Bei der Benutzung eines privaten Pkw werde für die Fahrkostenabrechnung die Kilometerpauschale nach dem Bundesreisekostengesetz (0,38 DM bzw. für eine medizinisch notwendige Begleitperson 0,41 DM) zu Grunde gelegt. Auf dieser Grundlage seien der Klägerin Fahrkosten im Zusammenhang mit ambulanten Krankenbehandlungen erstattet worden. Eine höhere Kostenerstattung sei nicht möglich, die Behandler in M. stellten nicht die nächsterreichbare, geeignete Behandlungsmöglichkeit dar. Im Umkreis von 25 km des Wohnorts der Klägerin befänden sich wenigstens zwei Ärzte sämtlicher Fachrichtungen bzw. psychotherapeutische Vertragsbehandler.

Nachdem die Beteiligten mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden gewesen sind, hat das SG mit Urteil vom 08.09.2004 ohne mündliche Verhandlung die Klage abgewiesen. Eine Fahrkostenerstattung sei nur möglich, wenn der in Anspruch genommene Behandler die nächsterreichbare geeignete Behandlungsmöglichkeit dargestellt habe. Soweit andere Vertragsbehandler in Anspruch genommen werden, seien die Mehrkosten von den Versicherten selbst zu tragen. Die Begrenzung der Erstattung der Fahrkosten auf fiktive Behandlungsmöglichkeiten der nächsterreichbaren Behandler wie z.B. in S. , Bad K. , S. sei nicht zu beanstanden. Auch die vorgenommene Kürzung der Fahrkosten im Hinblick auf die Besuche bei den Behandlern in M. sei rechtsfehlerfrei erfolgt. Entsprechende Behandlungen wären nach den Ermittlungen der Beklagten auch bei anderen nächsterreichbaren Vertragsärzten in angemessener Zeit möglich gewesen (z.B. in Bad K. oder S.).

Die Klägerin hat hiergegen am 02.11.2004 Berufung eingelegt. Sie hat dabei die Kammer des SG wegen Besorgnis der Befangenheit abgelehnt. Das Bayerische Landessozialgericht hat mit Beschluss vom 03.01. 2005 entschieden, dass die Ablehnung unbegründet ist (L 5 AR 133/04 KR).

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Würzburg 08.09.2004 sowie unter Abänderung der Bescheide der Beklagten vom 10.03.1998 und 15.07.1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides im 21.08.1998 zu verurteilen, weitere Kosten für Fahrten zu ambulanten Behandlungen in Höhe von 953,99 DM und 218,94 DM sowie für Fahrten zu Behandlern nach M. in Höhe von 373,10 DM in Euro zu erstatten

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hat mit Schriftsatz vom 20.06.2007 zu der Erstattung der Kosten für Fahrten zur Behandlung nach M. Stellung genommen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig; der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt 500,00 Euro (§§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Berufung ist unbegründet. Das angefochtene Urteil ist nicht zu beanstanden.

Soweit die Klägerin mit der Berufung noch immer Befangenheit der Kammer des SG geltend macht, wird auf den ablehnenden Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts vom 03.01.2005 Bezug genommen.

Der Senat geht nach dem Inhalt der Akten davon aus, dass die Klägerin neben den ausdrücklich geltend gemachten Erstattungen von 953,99 DM und 299,94 DM noch eine Erstattung der restlichen Kosten für Fahrten nach M. von 373,10 DM in Euro geltend macht. Dieser Betrag errechnet sich aus fünf Fahrten zu Behandlungen nach M. und zurück (116 km x 0,41 DM = 47,56 DM einfach; Hin- und Rückfahrt ergeben 95,12 DM; fünf Fahrten ergeben 475,60 DM). Hiervon sind die Erstattungsbeiträge der Beklagten (61,50 DM und 41,00 DM) abzusetzen; der Rest ergibt 373,10 DM.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten für die Fahrten zu ambulanten ärztlichen Behandlungen zu den weiter entfernt gelegenen Vertragsbehandlern. Gemäß § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB V) in der seinerzeit geltenden Fassung übernimmt die Krankenkasse nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig sind. Nach § 60 Abs. 2 S. 2 SGB V übernimmt die Krankenkasse Fahrkosten, wenn der Versicherte durch sie unzumutbar belastet würde (§ 61 SGB V). Gemäß § 60 Abs. 3 Nr. 4 SGB V werden als Fahrkosten anerkannt bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs für jeden gefahrenen Kilometer der jeweils aufgrund des Bundesreisekostengesetzes festgesetzte Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung, höchstens jedoch die Kosten, die bei Inanspruchnahme des nach § 60 Abs. 3 Nrn. 1 bis 3 SGB V erforderlichen Transportmittels (öffentliche Verkehrsmittel, Taxi, Mietwagen, Krankenkraftwagen, Rettungsfahrzeuge) entstanden wären.

Ferner ist die Krankentransport-Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 17.06.1992 zu beachten, die u.a. detaillierte Regelungen über die Wahl des Beförderungsmittels und die vorherige Verordnung des behandelten Kassenarztes enthält.

Ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin Kosten für Fahrten auch zu den Behandlern zu erstatten, die weiter entfernt sind als die nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeiten, bestimmt sich nach § 76 Abs. 1, 2 SGB V. Zwar haben Versicherte nach der medizinischen Notwendigkeit i.S.d. § 60 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 76 Abs. 1 SGB V die freie Wahl unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den ermächtigten Ärzten, ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen, den vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Ärzten sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 SGB V (Einrichtungen zur Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen und Sterilisationen). Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Bezüglich der anfallenden Mehrkosten bei Aufsuchen von Behandlern, die nicht mehr zu der nächsterreichbaren Behandlung gehören, ohne dass ein zwingender Grund vorliegt, enthält § 76 Abs. 2 SGB V aber insoweit eine Einschränkung, als der Versicherte die dadurch entstandenen Mehrkosten zu tragen hat. Dies bedeutet, dass der Anspruch auf Erstattung der Fahrkosten hierdurch eingeschränkt ist. §§ 60 Abs. 1 Satz 2, 76 Abs. 2 SGB V enthalten eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V), wonach die gesetzliche Krankenversicherung nur die medizinisch notwendigen Leistungen zu übernehmen hat. Ferner liegt § 76 Abs. 2 SGB V auch im Interesse des Versicherten, die vertragsärztliche Versorgung möglichst wohnortnah oder arbeitsplatznah in Anspruch zu nehmen. Schließlich ist diese Vorschrift auch die Konsequenz aus dem Sicherstellungsauftrag des Vertragsarztrechts in §§ 70 Abs. 1, 72 Abs. 1, 2 SGB V, wonach die Krankenkassen und die Leistungserbringer eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten haben.

Es ist weder geltend gemacht worden, noch aus den Akten ersichtlich, dass den hier streitigen Behandlungen ein Notfall zu Grunde gelegen hat. Im Übrigen hatte die Klägerin für die von ihr aufgesuchten Ärzte der verschiedenen Fachrichtungen weitaus nähere Behandlungsmöglichkeiten, wobei ihr jeweils mindestens zwei zugelassene Behandler zur Verfügung gestanden haben. Damit hat die Beklagte zu Recht die Kosten für Fahrten zu den praktischen Ärzten in Bad K. und in H. gekürzt, da am Wohnort der Klägerin zwei praktische Ärzte mit vertragsärztlicher Zulassung niedergelassen waren. Eine Ausnahme hierfür hat die Beklagte für den praktischen Arzt Dr. W. in S. gemacht, da die Klägerin ihn als Hausarzt seit längerer Zeit in Anspruch genommen hat und ihre früheren Wohnsitze sich in dessen Nähe befunden haben. Diese Kulanz der Beklagten gibt der Klägerin jedoch keinen Anspruch auf weitere Fahrkostenerstattung für Fahrten zu den übrigen Ärzten.

Es ist somit nicht zu beanstanden, dass die Beklagte unter Berücksichtigung der §§ 60 Abs. 2, 3, 76 Abs. 2 SGB V die geltend gemachten Fahrkosten für Arztbesuche in W. , V. , und M. gekürzt hat auf die Kosten, die bei dem Aufsuchen nähergelegener Ärzte der entsprechenden Fachrichtung in S. und Bad K. entstanden wären.

Hinsichtlich der Entfernungsangaben und der Höhe des Kilometersatzes besteht offensichtlich kein Streit.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1, 2 SGG).