L 1 KR 104/07

Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten, die ihr für Operationen an den Augen (Implantation von intraokularen Linsen) entstanden sind.

Sie ist 198 geboren und bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet seit ihrem zehnten Lebensjahr an Myopia Magna, Kontaktlinsen-Unverträglichkeit und multiplen Allergien. Seither trug sie eine Brille. Das Sehvermögen verschlechterte sich in den letzten Jahren halbjährlich um eine halbe Dioptrie. Am 24. März 2004 suchte sie auf Anraten ihres Augenarztes die Aklinik C auf. Am 25. August 2004 wurde ihr dort eine intraokulare Linse im linken Auge implantiert. Dieselbe Operation wurde am 1. September 2004 auch am rechten Auge durchgeführt.

Am 27. Dezember 2004 beantragte sie bei der Beklagten unter Vorlage zweier Rechnungen vom 6. September 2004 die Kostenerstattung für die beiden durchgeführten Operationen in Höhe von insgesamt 4530,97 Euro. Diese lehnte dies mit Bescheiden vom 21. Februar und 10. Mai 2005 ab. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch. Die Operationen sei vom Direktor des Klinikums ausdrücklich empfohlen worden und hätten zu einem vollen Erfolg geführt. Sie seien unaufschiebbar gewesen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 21. Juni 2005 zurück. Hiergegen hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Sie hat ergänzend vorgebracht, dass ein Kostenerstattungsanspruch ausnahmsweise in Betracht komme, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss ohne sachlichen Grund nicht oder nicht zeitnah über eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entschieden habe. Die Implantation intraokularer Linsen habe sich in der Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion durchgesetzt.

Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 20. September 2006 abgewiesen. Da sich die Klägerin die Behandlung selbst verschafft habe, könne sich ein Erstattungsanspruch nur aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) ergeben. Die Voraussetzunge hierfür seien jedoch nicht erfüllt. Es habe sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne der ersten Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V gehandelt. Unaufschiebbar sei eine Leistungsbeschaffung nur, wenn es dem Versicherten nicht möglich oder zumutbar gewesen sei, sich vor der Leistungsbeschaffung mit der Krankenkasse in Verbindung zu setzen, um alle erreichbaren Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen (Bezugnahme auf LSG Berlin, Urteil vom 19. Januar 2005 - L 9 KR 117/02 - ; Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22) Dies sei hier nicht der Fall gewesen. Die Klägerin habe sich bereits am 24. März 2004 in der C vorgestellt. Die Operationen seien erst Monate später durchgeführt worden. Die Beklagte habe auch nicht die Leistung nach § 13 Abs. 3 Satz 1, zweite Alternative SGB V zu Unrecht abgelehnt. Nach Wortlaut und Zweck der Vorschrift müsse zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Leistungsablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen. An diesem fehle es, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsfall gar nicht befasst worden sei, obwohl dies möglich gewesen wäre (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 22.03.2005 – B 1 KR 3/04 – Juris mit weiteren Nachweisen). Auch danach sei das Erstattungsbegehren zu spät erfolgt.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Das Abstellen auf § 13 Abs. 3 SGB V sei formalistisch. Wenn die Klägerin den vorgesehenen Beschaffungsweg eingehalten hätte, hätte Gefahr bestanden, dass sich ihr Sehvermögen weiter dramatisch verschlechtert hätte mit der Gefahr einer Erblindung, also einer Krankheit, auf welche die Grundsätze der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes vom 6. Dezember 2005 anwendbar seien.

Sie beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 21. Februar 2005 und 10. Mai 2005 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 21. Juni 2005 zu verurteilen, die ihr für die Implantation von Intraokularlinsen entstandenen Kosten in Höhe von 4530,97 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren und durch den Berichterstatter alleine einverstanden erklärt. Auf die von den Beteiligten eingereichten Schriftsätze wird ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist unbegründet.

Das SG hat zutreffend entschieden, dass der Klägerin ein Erstattungsanspruch nur nach § 13 Abs. 3 SGB V hätte zustehen könnte, die Voraussetzungen hierfür jedoch nicht vorliegen. Der Senat durch den erkennenden Richter nimmt auf die überzeugenden Ausführungen des SG Bezug und sieht insoweit gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetzt (SGG) von einer wiederholenden Darstellung der Begründung ab. Die Operation war nicht unaufschiebbar, wie bereits der lange Zeitraum zwischen Erstvorstellung in der C und der Operation zeigt.

Die Kostenentscheidung nach § 193 SGG entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache.

Gründe für die zulassende Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.