L 7 Ka 473/71

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (Main) vom 21. April 1971 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 2/3 zu tragen.

Tatbestand:

Der Kläger ist in K. als Zahnarzt niedergelassen und als solcher an der Versorgung der Ersatzkassenpatienten beteiligt. Der VdAK-Prüfungsausschuß der Beklagten in k. befaßte sich mit der Festsetzung des Honorars des Klägers für die Quartale II, III und IV/65. Dem gegen seine Entscheidung eingelegten Widerspruch des VdAK half der Prüfungsausschuß nicht ab. Mit Bescheid vom 9. November 1966 hob der VdAK-Beschwerdeausschuß der Beklagten die mit dem Widerspruch angefochtenen Beschlüsse des Prüfungsausschusses auf und berechtigte die Honorarforderung des Klägers, indem er für II/65 51 Leistungen nach Pos. 36 (N) und für IV/65 40 Leistungen nach Pos. 36 absetzte. Die außerdem erfolgten Entscheidungen zu Pos. 22 (Op) und 15 (L) sind inzwischen nicht mehr im Streit. Bei Pos. 36 sei der Landesdurchschnitt in II/65 um 274 % und in IV/65 um 339 % überschritten. Auch nach der Absetzung liege noch eine Überschreitung des Durchschnitts um etwa das Doppelte vor, wodurch eine ausreichende Toleranzspanne zum Ausgleich evtl. Praxisbesonderheiten geschaffen sei.

Zu seiner hierauf erhobenen, auf Aufhebung des vorgenannten Bescheides gerichteten Klage trug der Kläger bezüglich der Nachbehandlung insbesondere vor, daß diese wirtschaftlich gewesen seien und die Überschreitung des Durchschnitts durch Komplikationen ausreichend begründet sei. Der von dem Sozialgericht beigeladene VdAK beantragte, die Klage abzuweisen.

Mit Urteil vom 21. April 1971 wies das Sozialgericht Frankfurt/Main die Klage als unbegründet ab. In den Entscheidungsgründen wies es darauf hin, daß vorliegend eine Pauschalkürzung zulässig sei und den Praxisbesonderheiten des Klägers durch Belassung erheblicher Toleranzspannen ausreichend Rechnung getragen sei. Bezüglich Pos. 36 sei die hohe Überschreitung der Durchschnitte jedenfalls über die Toleranzspanne hinaus nicht notwendig gewesen. Komplikationen lagen bei jeder Praxis vor und seien deswegen in dem Durchschnitt enthalten.

Gegen dieses am 29. April 1971 angestellte Urteil legte der Kläger am 7. Mai 1971 Berufung ein. Nachdem der Vorsitzende des Beschwerdeausschusses mit Beschluss vom 10. Mai 1971 die Honorarberichtigung von insgesamt 1.325,– DM auf 798,– DM gemindert hatte, begehrte der Kläger die Aufhebung der beiden Beschlüsse des Beschwerdeausschusses betr. Pos. 22 und Pos. 36. Bezüglich Pos. 15 würden keine Einwendungen erhoben. Insbesondere handele es sich bei den Nachbehandlungen in den Quartalen II und IV/65 um außergewöhnliche Komplikationen, zumal sein Honorar vor und nach den streitigen Beschlüssen nie gekürzt worden sei. Er wendet sich ferner grundsätzlich gegen eine Pauschalprüfung und Pauschalkürzung und beanstandet, daß das Sozialgericht auf sein Vorbringen nicht ausreichend eingegangen sei.

Der Kläger beantragt,
das angefochtene Urteil – soweit noch die Pos. 36 (N) in Frage steht – und den Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 9. November 1966 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, eine Kürzung der Pos. 36 (N) für die streitigen Quartale zu unterlassen,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, daß sie nunmehr die abgerechneten Op-Leistungen aufgrund der Praxisbesonderheiten des Klägers für wirtschaftlich ansehe. Es ergebe sich daher jetzt eine Kürzung von 349,44 DM für Pos. 36 und um 110,20 DM für Pos. 15, insgesamt eine Kürzung um nur noch 459,64 DM. Die Kürzung bei den Nachbehandlungen sei zutreffend, zumal dem Kläger dort für II/65 das Zweifache, für IV/65 mehr als das Dreifache des Durchschnitts belassen worden sei. Seine Praxisbesonderheiten seien damit ausreichend berücksichtigt. Wesentlich sei auch noch, daß nur nicht nachweisbare Leistungen streitig seien.

Der beigeladene VdAK stellt keinen Antrag.

In dem Verhandlungstermin nahm der Kläger das Anerkenntnis der Beklagten an, daß zu Pos. 22 keine Kürzungen für die Quartale II, III und IV/65 erfolgen werden. Hierauf wurde insoweit die Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache festgestellt.

Auf den weiteren Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, welcher zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurde, wird im einzelnen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers ist zulässig; sie ist insbesondere nach § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG – form- und fristgerecht eingelegt. Die Statthaftigkeit der Berufung ergibt sich im Hinblick auf §§ 143, 144 Abs. 1 Nr. 2 SGG daraus, daß noch Leistungen für mehrere Quartale in Streit sind.

Die Berufung ist jedoch unbegründet. Nachdem der Rechtsstreit bezüglich der Honorarkürzung zu Pos. 22 in der Hauptsache erledigt ist und der Kläger die Kürzung zu Pos. 15 anerkannt hat, ist nur noch der Abstrich zu Pos. 36 für die Quartale II und IV/65 streitig. Hiernach hat sich der streitige Teil der Kürzung von 1.325,– DM auf 349,44 DM verringert.

Insoweit besteht die Honorarkürzung zu Recht. Wie das BSG (vgl. 17, 79 sowie zuletzt Urt. v. 24.3.71, 6 RKa 12/70) sowie in Übereinstimmung damit auch der erkennende Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt haben, braucht die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Rahmen der Überprüfung nach § 368 n Abs. 4 RVO nicht anhand einzelner Fälle nachgeprüft zu werden, wenn die für einzelne Leistungsarten ermittelten durchschnittlichen Honorarforderungen des Arztes in offensichtlichem Mißverhältnis zu dem Durchschnittswerten vergleichbarer Ärztegruppen liegen und auch die Besonderheiten der Praxis des Kassenarztes, auf die er hinzuweisen hat, seinen Mehraufwand nicht rechtfertigen. An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest. Sie ist unbedenklich im Hinblick auf die Regelung in § 14 des ab 1.10.1963 gültigen Ersatzkassenvertrages (EKV) auf den vorliegenden Fall zu übertragen, da vorliegend lediglich nicht nachweisbare Leistungen streitig sind, so daß eine andere Art der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht praktikabel ist.

Ein "offensichtliches Mißverhältnis” in dem obengenannten Sinn liegt hier eindeutig vor. Der Kläger hat nämlich bei Pos. 36 den maßgeblichen Landesdurchschnitt in II/65 um 274 % und in IV/65 um 339 % überschritten. Eine derart hohe Durchschnittsüberschreitung rechtfertigt nach ständiger Rechtsprechung des Senats die Festsetzung einer Pauschalkürzung, weil hiernach die Behandlungsweise des Klägers nicht wirtschaftlich gewesen sein kann.

Auch die Höhe der Honorarkürzung ist angesichts der sehr hohen, dem Kläger bei der Kürzung noch belassenen Toleranzspanne von etwa 200 % des Durchschnitts in II/65 sowie von mehr als 300 % in IV/65 nicht zu beanstanden. Bedenkt man nämlich, daß nach herrschender Meinung Pauschalkürzungen schon bei Durchschnittsüberschreitungen von etwa 40 % bis 50 % zulässig sind, so wird deutlich, daß bei Belassung der obigen, ein mehrfaches betragenden Überschreitungsbeträge grundsätzlich alle Praxisbesonderheiten als abgegolten anzusehen sind. Dabei spricht hier übrigens der Umstand, daß das Honorar des Klägers nach dessen eigenen Angaben sonst nicht gekürzt wurde, gegen das Vorliegen wesentlicher struktureller Praxisbesonderheiten. Im übrigen ist aber ein durchschnittliches Maß von Komplikationen bereits schon in den Prüfrichtzahlen enthalten.

Nach alledem war die unbegründete Berufung zurückzuweisen. Die Revision war nach § 162 Abs. 1 Nr. 1 SGG nicht zuzulassen, zumal sich der Senat vorliegend in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG befindet.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und rechtfertigt sich, weil der Kläger im Endergebnis die Honorarforderung zum wesentlichen Teil zu Fall bringen konnte.