L 4 KR 2203/07

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 10. April 2007 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob der Kläger von der Beklagten die Erstattung von EUR 1.167,08 für die Beschaffung eines Paares orthopädischer Straßenschuhe verlangen kann.

Der am 1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten im Rahmen der Krankenversicherung der Rentner krankenversichert. Wegen Hohl-Spreizfüßen verordnete die Gemeinschaftspraxis Dres. S. (Internist) /A. (Allgemeinärztin) dem Kläger am 01. März 2005 "1 Paar orthopädische Maßschuhe mit Rollen und federnder Versteifung, ausgeprägt plastisch geformtes Fußbett". Diese Verordnung wurde der Beklagten am 08. März 2005 zusammen mit einem Kostenvoranschlag der D. GmbH (Sport-Orthopädie-Schuhtechnik, im Folgenden GmbH genannt) vom 03. März 2005 über ein Paar orthopädische Straßenschuhe zum Preis von EUR 1.167,08 und einer Fotodokumentation eingereicht. Die Beklagte erhob dazu ein sozialmedizinisches Gutachten des Dr. H. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) in S. vom 15. März 2005; darin führte der Arzt aus, beim Vorliegen von Hohl-Spreiz-Füßen könne keine Indikation für eine orthopädische Maßschuhversorgung gesehen werden. In Betracht kämen bettende und entlastende orthopädische Einlagen. Dass eine derart gravierende Fußdeformität bestehe, welche es notwendig erscheinen lasse, dass dann kein Konfektionsschuh mehr genüge, sei nicht ersichtlich. Was die Statik des Fußes betreffe, könne eine Verbesserung durch eine Einlagenversorgung genau wie im orthopädischen Maßschuh auch in einem Konfektionsschuh erreicht werden, der notfalls orthopädietechnisch entsprechend zuzurichten sei. Es müsse beim Kläger angenommen werden, dass die orthopädische Einflussnahme auf die Fußdeformität von der Bettung des Fußes ausgehe. Eine solche Bettung könne mittels Einlagenversorgung im Konfektionsschuh vorgenommen werden. Es sei nicht ersichtlich, dass der Versicherte nicht auch auf diese Weise ausreichend versorgt werden könne. Mit Bescheid vom 17. März 2005 lehnte danach die Beklagte die Zurverfügungstellung orthopädischer Straßenschuhe ab; als Alternative seien Schuhzurichtungen bzw. Einlagen im Konfektionsschuh zu empfehlen. Nach der Rechnung der GmbH vom 19. April 2005 beschaffte sich der Kläger die orthopädischen Straßenschuhe selbst und bezahlte dafür EUR 1.167,08. Die Beklagte stellte ihm nach seinem Vorbringen Einlagen für Konfektionsschuhe zur Verfügung.

Gegen den Bescheid vom 17. März 2005 legte der Kläger am 23. März 2005 Widerspruch ein. Er wandte ein, dass der Arzt des MDK seine Füße nicht gesehen habe; er verlange eine entsprechende Untersuchung. Sämtliche konsultierten Orthopäden und Kliniken hätten ihm bisher nicht helfen können. Dies sei auch nicht durch Operationen an beiden Füßen jetzt durch Dr. R. erreicht worden. Der Kläger reichte eine weitere Verordnung über orthopädische Schuhe wegen Hammerzehen beidseits, Hohl-Spreizfüßen beidseits und Fußfehlstellung beidseits der Gemeinschaftspraxis Dres. R., J. und M. vom 13. Juli 2005 zusammen mit einem erneuten Kostenvoranschlag der GmbH vom 19. Juli 2005 über orthopädische Straßenschuhe zum Preis von EUR 1.167,08 ein. Die Beklagte erhob eine weitere Stellungnahme des Dr. T. vom MDK in S. vom 11. April 2005, der ausführte, aus der Diagnose Hohl-Spreizfüße ergebe sich keine Indikation für eine orthopädische Maßschuhversorgung. Eine gravierende Fußdeformität, die das Tragen eines Konfektionsschuhs bzw. eines semiorthopädischen Schuhs nicht erlaube, sei auch auf der vorgelegten Fotodokumentation nicht erkennbar. Aufgrund der Unterlagen bestünden auch keine Versteifungen oder Mittelfußveränderungen bzw. funktionelle Veränderungen der Fußform, die einen entsprechenden Anspruch zwingend medizinisch begründen könnten. Unter Bezugnahme auf dieses Gutachten wies der bei der Beklagten bestehende Widerspruchsausschusses den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 11. August 2005 zurück.

Deswegen erhob der Kläger am 25. August 2005 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Er beanstandete erneut, dass die Ärzte des MDK ihn nicht untersucht hätten, zumal er bei zahlreichen Ärzten in Behandlung gewesen sei. Nach einer weiteren Fußoperation habe Dr. R. erneut eine ärztliche Verordnung über orthopädische Schuhe ausgestellt. Aufgrund seiner schmerzenden Füße habe auch der ihn behandelnde Facharzt für Orthopädie Dr. Be. im Hinblick auf bei ihm bestehende Ballenhohlfüße erklärt, er müsse unbedingt orthopädische Schuhe tragen. Er habe sich entsprechende Einlagen, die die Beklagte bezahlt habe, anfertigen lassen. Diese seien jedoch so dick, dass er damit keine seiner alten Schuhe mehr benutzen könne. Deswegen habe er sich neben den orthopädischen Schuhen noch zwei weitere Paar Schuhe gekauft, ein Paar Freizeitschuhe und ein Paar Turnschuhe. Aus diesen Schuhen habe er die Sohlen vollständig herausgenommen, damit die Fußeinlagen hineinpassten. Jedenfalls müsse die Beklagte ihm die Kosten für diese neuen Konfektionsschuhe erstatten. Der Kläger benannte die ihn behandelnden Ärzte und reichte die Rechnung der GmbH vom 19. April 2005 ein. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage von Stellungnahmen des Dr. S. vom MDK in S. vom 09. Februar und 06. April 2006 entgegen. Da für die Versorgung des Klägers wirtschaftlichere Alternativen in Form von Einlagen zur Verfügung gestellt werden könnten, könne die Kostenübernahme für orthopädische Maßschuhe nicht erfolgen. Es seien keine Hinweise darauf gegeben, dass zusätzliche Gelenkstörungen und schwerwiegende Funktionsbeeinträchtigungen der Füße für die vom Kläger geklagten Beschwerden verantwortlich zu machen seien. Beim Kläger sei im Übrigen auch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit diagnostiziert worden. Die Belastungsschmerzen könnten darauf zurückzuführen sein, dann jedoch durch eine Hilfsmittelversorgung nicht beeinflusst werden. Auch soweit Schmerzen durch eine Sehnenverkürzung an den unteren Gliedmaßen verursacht seien, böte der orthopädische Halbschuh keine technischen Voraussetzungen. Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für Konfektionsschuhe bestehe nicht. Auch wenn diese wegen des Tragens der Einlagen weiter zugeschnitten sein müssten, könnten die Kosten nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung getragen werden, da sie weiterhin den Gebrauchsgegenständen zuzurechnen seien. Auch wenn sich der Kläger aufgrund der Einlagen andere Schuhe habe beschaffen müssen, rechtfertige dieses keine Kostenübernahme für orthopädische Schuhe. Das SG erhob schriftliche Auskünfte als sachverständige Zeugen des Dr. R. vom 21. November 2005, des Dr. S. vom 12. Januar 2005, der auch weitere Unterlagen einreichte, sowie des Dr. Ru. vom 24. Februar 2006. Weiter hörte das SG den Kläger im Termin vom 25. Oktober 2006 an und wies die Klage dann mit Gerichtsbescheid vom 10. April 2007, der dem Kläger am 17. April 2007 zugestellt wurde, ab. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Das Gericht sei zur Überzeugung gelangt, dass es einer Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen nicht bedurft habe, da eine Einlagenversorgung ausreichend sei. Zu dieser Überzeugung sei es unter Einbeziehung der Angaben der den Kläger behandelnden Ärzte und der Stellungnahmen des MDK insbesondere aufgrund des persönlichen Eindrucks des Klägers im Erörterungstermin vom 25. Oktober 2006 gelangt. Der Kläger habe im Erörterungstermin seine drei Paar Schuhe demonstriert, die er jetzt noch tragen könne. Dabei handle es sich um ein Paar orthopädische Maßschuhe (Halbschuhe) und je ein Paar Freizeit- bzw. Turnschuhe. Aus den zwei Paar Freizeit- bzw. Turnschuhen, die beides Konfektionsschuhe seien, habe der Kläger die ursprüngliche konventionelle Einlage herausgenommen und diese durch die orthopädischen Einlagen ersetzt, die er von der Beklagten erhalten habe. Der Kläger habe für das Gericht nachvollziehbar demonstriert, dass er nur noch diese Schuhe ohne Schmerzen tragen könne und die von ihm benötigten sehr dicken Einlagen nur in wenige Konfektionsschuhe hineinpassten. Dabei habe er gleichzeitig veranschaulicht, dass er mit den beiden Paar Konfektionsschuhen weitgehend beschwerdefrei gehen könne, wenn sie mit orthopädischen Einlagen ausgestattet seien. Dass dies nur mit eigens für ihn gefertigten orthopädischen Schuhen möglich sei, habe der Kläger nicht zum Ausdruck gebracht. Insoweit könne sich das Gericht der Einschätzung des Dr. R. nicht anschließen, zumal er angegeben habe, dass Einlagen oder eine Schuhzurichtung voraussichtlich nicht ausreichend seien. Diese ohnehin sehr zurückhaltend formulierte Einschätzung sei dadurch widerlegt, dass der Kläger nunmehr offensichtlich weitgehend beschwerdefrei Konfektionsschuhe mit Einlagen trage. Entsprechendes gelte für die Einschätzung des Dr. Ru ... Insbesondere habe der Kläger auch nicht geäußert, dass er mit den orthopädischen Maßschuhen weniger Beschwerden habe als mit den mit orthopädischen Einlagen ausgestatteten Konfektionsschuhen. Die Erstattung der Kosten für zwei Paar Konfektionsschuhe scheide deshalb aus, da es sich bei diesen um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handle.

Gegen den Gerichtsbescheid hat der Kläger am 19. April 2007 beim SG Berufung zum Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Der Kläger hat die ihn behandelnden Ärzte benannt. Er bestehe darauf, dass ein Gutachten aufgrund einer entsprechenden Untersuchung erstattet werden müsse. Die Ablehnung könne nicht allein auf die gestellte Diagnose von Hohl-Spreizfüßen gestützt werden. Auch müsse berücksichtigt werden, dass drei Ärzte festgestellt hätten, dass er orthopädische Schuhe benötige. Bei den dem SG vorgelegten Konfektionsschuhen handle es sich um ein Paar, das er nur im Haus als Hausschuhersatz trage, da es bis jetzt noch keine Hausschuhe gebe, die man mit orthopädischen Einlagen tragen könne. Bei dem zweiten Paar handle es sich um ein Paar Sportschuhe, die er zwei- bis dreimal wöchentlich im Sportstudio brauche, da er als Herzpatient darauf angewiesen sei. Im Sportstudio sei es bekanntlich nicht erlaubt, in Straßenschuhen zu turnen. Im Übrigen habe er nur das Paar orthopädische Schuhe, die er selbst bezahlt habe. Trotz dieser Maßschuhe habe er Tag und Nacht Dauerschmerzen. Die Konfektionsschuhe mit Einlagen trage er nur stundenweise, da es nicht länger gehe. Die Einlagen seien seinerzeit von der GmbH gefertigt worden, und zwar, um die Schuhe nicht unnötig hoch zu machen, damit sie nicht unbedingt nach orthopädischen Schuhen aussähen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 10. April 2007 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 17. März 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11. August 2005 zu verurteilen, ihm EUR 1.167,08 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angegriffenen Gerichtsbescheid und die streitbefangenen Bescheide für zutreffend. Der orthopädische Maßschuh sei nur indiziert, wenn der Fuß in seiner Form, Funktion und/oder Belastungsfähigkeit so verändert sei, dass weder Fuß- bzw. entsprechende Krankengymnastik, fußgerechtes Konfektionsschuhwerk, lose orthopädische Einlagen, Therapieschuhe, orthopädische Schuhzurichtungen, noch sonstige orthopädietechnische Versorgungen in Verbindung mit Konfektionsschuhen ausreichten, um eine dem Krankheitsbild oder der Behinderung angemessene Gehfunktion aufrecht zu erhalten oder zur ermöglichen. Es sei nicht als ausreichende Indikation für orthopädische Maßschuhe anzusehen, dass orthopädische Einlagen, so genannte Kleinorthesen oder orthopädische Zurichtungen, wegen ungenügender Länge oder Weite der vorhandenen, gewohnheitsmäßig getragenen Schuhe sonst nicht eingesetzt werden könnten. In Anlehnung an wissenschaftlich anerkannte Richtlinien (modifiziert nach der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie) seien orthopädische Maßschuhe bei Erwachsenen nur bei bestimmten Krankheitsbildern bzw. Form- und Funktionsveränderungen indiziert. Grundsätzlich seien Schuhe auch Bekleidungsstücke und damit Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Nach den vorliegenden Gutachten des MDK seien die medizinischen Voraussetzungen für maßgefertigte orthopädische Schuhe beim Kläger nicht erfüllt. Der Fachhandel biete Konfektionsschuhe für lose Einlagen an.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig, jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 13. März 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11. August 2005 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf Zahlung von EUR 1.167,08 für die Selbstbeschaffung orthopädischer Maßschuhe im April 2005, auch nicht auf Zahlung eines um die Kosten des Eigenanteils für ein Paar normale Straßenschuhe verminderten Betrags, schließlich auch nicht auf Zahlung eines Betrags, der den Kosten für zwei Paar Freizeit- bzw. Sportschuhe entspricht.

Der Kläger hatte sich, wie der vorgelegten Rechnung der GmbH vom 19. April 2005 zu entnehmen ist, die am 01. März 2005 verordneten orthopädischen Straßenschuhe spätestens am 19. April 2005 zum Preis von EUR 1.167,08 beschafft. Den am 08. März 2005 gestellten Antrag, ihm die verordneten orthopädischen Schuhe zur Verfügung zu stellen, hatte die Beklagte mit Bescheid vom 17. März 2005 abgelehnt. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dem Kläger stand, bezogen auf die Zeit der Beschaffung spätestens im April 2005, kein Sachleistungsanspruch auf Zurverfügungstellung von orthopädischen Maßschuhen zu.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln, zu denen auch orthopädische Schuhe gehören können, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Allerdings haben Versicherte bei orthopädischen Maßschuhen, die auch zugleich Bekleidung darstellen, die Ausgaben selbst zu tragen, die jeweils den Ausgaben für Normalschuhe entsprechen (vgl. BSGE 43, 229). Insoweit sind orthopädische Schuhe dann zu gewähren, wenn sie notwendig sind, um die natürlichen Funktionen des Stehens und Gehens in ausreichendem Maße zu ermöglichen. Es gilt allerdings auch das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen. Orthopädische Maßschuhe sind nur indiziert bei so veränderter Form, Funktion und/oder Belastungsfähigkeit des Fußes, dass für die Aufrechterhaltung oder Ermöglichung einer dem Krankheitsbild oder der Behinderung angemessenen Gehfunktion folgende Maßnahmen nicht ausreichen: Fuß- bzw. Krankengymnastik, fußgerechte Konfektionsschuhe, Einlagen, Therapieschuhe, orthopädische Schuhzurichtungen, sonstige orthopädietechnische Versorgungen i.V.m. Konfektionsschuhen. Als Indikationen gelten kontrakt-statische Fehlform, schwere Fußdeformierung, Lähmungszustand, Fußversteifung, Fuß-/Fußteilverlust, Fuß- oder Beinlängendifferenz über drei cm, erhebliche Störungen der Durchblutung oder der nervalen Störung (vgl. die Arztinformation zum Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 31: Schuhe).

Der Senat vermag, ebenfalls wie das SG, nicht zu bejahen, dass beim Kläger im Hinblick auf die von Dres. S./A. genannte Diagnose von Hohl-Spreizfüßen im April 2005 die Versorgung mit orthopädischen Straßenschuhen notwendig war, um ihm das Stehen und Gehen in ausreichendem Maße zu ermöglichen. Vielmehr geht der Senat davon aus, dass beim Kläger die Versorgung mit Einlagen ausreichend war. Die Beklagte hat den Kläger entsprechend den gutachterlichen Äußerungen des Dr. H., des Dr. T. sowie des Dr. S. vom MDK mit Einlagen für Konfektionsschuhe versorgt. Diese Einlagenversorgung stellte die wirtschaftlichere Alternative zu dem vom Kläger geltend gemachten Anspruch dar. Nach dem Vorbringen des Klägers verwendet er diese Einlagen auch in Freizeit- bzw. Sportschuhen und bewegt sich damit im häuslichen Bereich sowie im Sportstudio. Zwar hat der Kläger zuletzt im Schriftsatz vom 11. Juni 2007 geltend gemacht, dass er insoweit die Freizeit- bzw. Sportschuhe nur stundenweise trage. Der Senat vermag jedoch nicht festzustellen, dass der Kläger nicht in der Lage ist, mit mit entsprechenden Einlagen versehenen Konfektionsschuhen im Übrigen in dem Maße zu gehen, wie er es jetzt mit den selbst beschafften orthopädischen Schuhen tut. Denn der Senat entnimmt dem Schriftsatz des Klägers vom 11. Juni 2007, dass er trotz des Tragens auch der selbst beschafften orthopädischen Schuhe Tag und Nacht Dauerschmerzen hat. Daraus ergibt sich, dass selbst das Tragen der orthopädischen Schuhe beim Kläger keine Schmerzfreiheit beim Gehen bewirkt hat. Insoweit ergibt sich auch aus der Auskunft des Dr. S. vom 12. Januar 2006 einerseits, dass die Ursache der beim Kläger bestehenden Schmerzen im Vorfußbereich beidseits unklar ist. Der Arzt hatte die von ihm am 01. März 2005 verordneten orthopädischen Maßschuhe auch nur als "möglichen Therapieversuch" bewertet, im Übrigen auch die Versorgung mit Einlagen als mögliche Therapieoption angesehen. Dass die Versorgung mit den orthopädischen Schuhen im April 2005 tatsächlich zur Verminderung der Schmerzen bei der Gehbelastung geführt hat, hat der Kläger nicht geltend gemacht. Vielmehr klagte er, wie angegeben, weiterhin über einen Dauerschmerz. Danach kann der Kläger den Anspruch auf Kostenerstattung für die im April 2006 beschafften orthopädischen Schuhe auch nicht daraus herleiten, dass Dr. R., der am 27. Juli 2005 beim Kläger eine Operation der fünften Zehe rechts durchgeführt hatte, dem Kläger am 13. Juli 2005 nochmals orthopädische Schuhe verordnet und die dann erfolgte Versorgung mit Einlagen nur als voraussichtlich nicht ausreichend bezeichnet hat. Mithin kann sich der Kläger für die Notwendigkeit, dass er neben den Schuhen mit Einlagen auch seit April 2005 auf die Verwendung orthopädischer Straßenschuhe angewiesen war, auch nicht auf die Auskunft des Dr. Ru. vom 24. Februar 2006 stützen. Dieser Arzt hat in seiner Auskunft angegeben, aufgrund einer Untersuchung vom 26. Januar 2006 habe ein plantigrader Ablauf der Sohlen erreicht werden sollen. Nach seiner Ansicht sei die Einlagenversorgung nicht ausreichend, da die beginnende Varusstellung der Ferse mit Einlagen nicht genügend korrigiert werden könne. Diese Einschätzung vom Februar 2006 könnte einerseits nicht auf die Situation im April 2005 bezogen werden. Andererseits ist auch insoweit zu berücksichtigen, dass beim Kläger trotz Tragens der orthopädischen Schuhe eine Verminderung der Schmerzen ersichtlich nicht eingetreten ist. Die Erhebung eines Sachverständigengutachtens dazu, ob im April 2005 die Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen notwendig war, war danach nicht geboten.

Da im April 2005 ein Anspruch auf Zurverfügungstellung orthopädischer Straßenschuhe nicht bestanden hat, kam es nicht darauf an, ob hinsichtlich des aufgewendeten Betrags für die selbst beschafften orthopädischen Schuhe ein Eigenanteil für ein Paar normale Straßenschuhe in Abzug zu bringen wäre.

Im Übrigen hat das SG, worauf nach § 153 Abs. 2 SGG verwiesen wird, zutreffend dargelegt, dass der Kläger keinen Anspruch darauf hat, dass ihm die Beklagte die Kosten für zwei Paar Konfektionsschuhe (Freizeit- und Sportschuhe) erstattet, die sich der Kläger seinen Angaben zufolge beschafft hat, um damit die von der Beklagten zur Verfügung gestellten Einlagen tragen zu können.

Danach war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.