Der Bescheid vom 22.05.2023 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24.05.2024 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger einen Zuschuss für die wohnumfeldverbessernde Maßnahme in Höhe von 4.000,00 € für die von ihm angeschaffte Treppensteighilfe der Firma Torpro zu erbringen.
Die außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt die Beklagte.
- Tatbestand:
Vorliegend begehrt der Kläger, geboren am 1955, mit seiner am 10.06.2024 erhobenen Klage einen Zuschuss für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme – in Form einer Treppensteighilfe - iHv 4000 €, die laut Kostenvoranschlag Nr. 1074 sich auf Gesamtkosten von ca.12.560 € belaufe.
Der Kläger hat am 22.11.2022 einen Hirninfarkt erlitten und leidet seitdem u.a. an Mobilitätseinschränkungen der linken Körperhälfte..
Am 13.01.2023 hat er deshalb erstmals einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Beklagten gestellt, nachdem er zunächst eine Rehabilitationsmaßnahme absolviert hat, in der sich seine e Mobilität verbessert hat.
Das Wohnhaus des Klägers umfasst mehrere Ebenen und sie sind durch 14 Stufen voneinander getrennt. Im 1. Obergeschoss befindet sich das Schlafzimmer und das Badezimmer. Das 1.Obergeschoss ist über eine enge, gewendelte Treppe mit einseitigem Handlauf außen und innen gesetzten Stangen erreichbar.
Im Rahmen des Gutachtens zur Ermittlung eines Pflegegrades konnte der Kläger ausweislich der Begutachtung am 23.02.2023 durch den medizinischen Dienst (MD) die Treppe in seinem Haus nur mit beidhändigem Festhalten steigen und nur in Begleitung. Der Kläger hat sich mit dem rechten Bein hoch gedrückt, das linke Bein hatte er nachgezogen. Da dies für ihn sehr mühsam war, war sein Pflegebett im Wohnzimmer im Erdgeschoss aufgestellt. Zu der Zeit ging er nur zweimal in der Woche zum Duschen in das 1.Obergeschoss. Bei dem Kläger wurden ab Januar 2023 die Voraussetzungen des Pflegegrades 3 festgestellt.
Am 17.04.2023 hat er dann einen Zuschuss für die streitige wohnumfeldverbessernde Maßnahme – die Treppensteighilfe der Firma Torpro - bei der Beklagten beantragt.
Am 17.04.2023 befand sich der Kläger nach Angabe seines Prozessbevollmächtigten in physiotherapeutischer Behandlung und übte das Treppensteigen, wobei er zunächst nur festhaltend mit beiden Händen eine Treppe und in Begleitung gehen konnte.
Am 18.04.23 hat der Kläger der Firma Torpro den Auftrag für die Treppensteighilfe erteilt.
Im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung durch den MD am 20.12.2023 ist damals festgestellt worden, dass der Kläger die Treppe im Nachstellschritt schafft und auch wieder ins Schlafzimmer und in das Badezimmer in der 1. Etage gelangen könne. Das Pflegebett, dass zuvor im Wohnzimmer stand, ist von ihm zurückgegeben worden. Im Gutachten zur Ermittlung des Pflegegrades ist folgendes aufgeführt:
Beim Treppensteigen benötigt der Kläger noch Begleitung. Bei der Begutachtung sind insgesamt die Voraussetzungen des Pflegegrades 3 bei ihm Kläger festgestellt worden:
Bei der Wiederholungsbegutachtung am 08.01.2025 ist festgestellt worden, dass der Kläger im Nachstellschritt die Treppe überwinden und dadurch wieder in das Schlafzimmer und in das Badezimmer in der 1. Etage gelangen könne. Das zuvor von ihm benötigte Pflegebett ist zurückgegeben worden. Zudem ist dort festgestellt worden, dass der Kläger nun wieder selbstständig durch eine an der Wand angebrachten Treppensteighilfe die beiden oberen Etagen seines Hauses erreichen könne. Sein Hilfebedarf habe sich reduziert, weil der Kläger unter Benutzung verschiedener Hilfsmittel seine Bewegungsabläufe besser koordinieren und durch Muskelaufbau entgegenwirken können.
Bei ihm konnten deshalb nur die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 ab Januar 2025 festgestellt werden.
Durch Bescheid vom 22.05.2023 hat die Beklagte den von dem Kläger beantragten Zuschuss abgelehnt. Sie war der Auffassung, dass es sich bei der Treppensteighilfe um keine wohnumfeldverbessernde Maßnahme handelt.
Der Kläger hat durch seinen Prozessbevollmächtigten am 25.05.23 gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch erhoben.
Durch Widerspruchsbescheides vom 24.05.2024 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung hat die Beklagte aufgeführt, dass kein Eingriff in die Bausubstanz erfolge und er einen Antrag auf einen Treppenlift stellen könne.
Der Kläger hat durch seinen Prozessbevollmächtigten am 10.06.2024 vor dem erkennenden Gericht Klage erhoben.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt schriftsätzlich,
den Bescheid vom 22.05.2023 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24.05.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger einen Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in Höhe von 4.000,00 € für eine Treppensteighilfe zu bewilligen
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
In dieser Sache fanden vor dem erkennenden Gericht am 17.12.2024 ein Erörterungstermin und am 20.05.2025 ein Verhandlungstermin statt. Insoweit wird auf die jeweiligen Sitzungsniederschriften verwiesen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Der Inhalt dieser Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
- Entscheidungsgründe:
Die vorliegende form- und fristgerecht erhobene Klage als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG ist zulässig und begründet.
Die Klage ist begründet, denn er besitzt einen Anspruch auf den begehrten Zuschuss i.H.v. 4000 € für die Treppensteighilfe. Die Genehmigungsfiktion des § 40 Abs. 7 SGB XI ist hier eingetreten; daraus folgt unmittelbar der Anspruch auf Gewährung des Zuschusses für die wohnumfeldverbessernde Maßnahme i.H.v. 4000 €.
§ 40 Abs. 4 SGB XI sieht folgendes vor:
Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. 2Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. (Knorr, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 4. Aufl., § 40 SGB XI (Stand: 01.09.2024)).
Entgegen der Ansicht der Beklagten handelt es sich bei der Treppensteighilfe um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, weil die Schiene, über die die Treppensteighilfe läuft, fest mit der Wand bzw. dem Bodes des Wohnhauses des Klägers verbunden ist und so nicht mobil ist.
Ob eine technische Hilfe im Haushalt als eine grundsätzlich von der Pflegeversicherung zu bezuschussende Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds eines Pflegebedürftigen anzusehen ist, beurteilt sich nach der Rechtsprechung - in Abgrenzung zur Hilfsmittelversorgung der Krankenversicherung - vorwiegend danach, ob die Hilfe ihrem Zweck nach auf eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des Menschen mit Behinderungen zielt und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendig ebenso benötigt wird (vgl zuletzt BSG vom 25.1.2017 - B 3 P 2/15 R - BSGE 122, 239 = SozR 4-3300 § 40 Nr 14, RdNr 27). Von der konkreten Wohnumgebung unabhängige Hilfen sind der Wohnumfeldverbesserung danach ausnahmsweise nur dann zuzurechnen, wenn sie so fest in die konkrete Wohnumgebung einzubauen sind, dass sie bei einem Umzug nach der Verkehrsauffassung regelmäßig am alten Ort verbleiben, weil der Ausbau mit so erheblichen Substanzeinbußen verbunden wäre, dass die Mitnahme nicht sinnvoll erscheint (vgl BSG vom 12.6.2008 - B 3 P 6/07 R - BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 18). (BSG, Urteil v. 30.11.2023 – B 3 P 5/22 R –, BSGE (vorgesehen), SozR 4-3300 § 40 Nr 15, SozR 4-2500 § 33 Nr 60, Rn. 16).
Ein Zuschuss kann auch dann gewährt werden, wenn die Maßnahme vor Beantragung des Zuschusses durchgeführt worden ist, denn für die Maßnahmen nach Absatz 4 gilt nicht das Sachleistungsprinzip, sondern es kommt von vornherein lediglich ein Kostenzuschuss in Betracht. (siehe BSG SozR 3-3300 § 40 SGB XI Nr. 3; Reimer, in: Hauck/Noftz SGB XI, 2. Ergänzungslieferung 2025, § 40 SGB 11, Rn. 27a). Bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen handelt es sich dagegen zumeist um Zuschussleistungen für Umbaumaßnahmen und nicht um Sachleistungen für die dringende, lebenserhaltende Versorgung zur Krankenbehandlung. Vielmehr sind die zeitlichen Abläufe, z.B. Bewertung der Wohnsituation, Angebote von Handwerkern und Einwilligungen von Vermietern und Miteigentümern, den Einflussmöglichkeiten der Pflegekasse entzogen. In solchen Fällen wird eine Prüfung des Wohnfeldumfelds durch den Medizinischen Dienst trotz des normierten Beschleunigungsgebots der Regelfall bleiben. Allein die Vielzahl der Akteure und die Komplexität der Aufgabe bei der Versorgung mit wohnumfeldverbessernden Hilfsmitteln außerhalb von Einrichtungen dürften das nunmehr vorgegebene enge Fristenregime konterkarieren. Ist dies der Fall, dann dürfte die zur Unterbindung des Eintritts der Genehmigungsfiktion erforderliche Zwischennachricht Verwaltungsaufwand bedeuten.
(Knorr, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 4. Aufl., § 40 SGB XI (Stand: 01.09.2024), Rn. 117)
Vorliegend zielt nach § 40 Abs. 4 SGB XI eine Kostenerstattung für den Zuschuss zu den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen i.H.v. 4000 €, weil der Kläger insoweit nur einen Zuschuss zur Wohnumfeldverbesserung beantragen kann und der Zuschuss in Ermessen der Beklagten steht.
Hier ist allerdings die Genehmigungsfiktion nach § 40 Abs. 7 SGB XI eingetreten, weil die Beklagte nach Antragseingang am 17.04.2023 nicht fristgerecht innerhalb von drei Wochen entschieden hat, sodass der Kläger nach Ablauf der Frist einen Anspruch auf den Zuschuss i.H.v. 4000 € besitzt.
Nach § 40 Abs. 7 SGB XI gilt folgendes:
Die Pflegekasse hat über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel oder Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine Pflegefachkraft oder der Medizinische Dienst nach Absatz 1 Satz 2 beteiligt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. … 3Kann die Pflegekasse die Fristen nach Satz 1 oder Satz 2 nicht einhalten, teilt sie dies den Antragstellern unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 4Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. (Knorr, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 4. Aufl., § 40 SGB XI (Stand: 01.09.2024)).
Die Genehmigungsfiktion des § 40 Abs. 7 SGB XI ist vorliegend eingetreten, weil die dort bezeichnete Frist abgelaufen ist und ein hinreichender Grund dafür von der Beklagten nicht mitgeteilt wurde.
Die Tatsache, dass der Kläger am 18.04.2023 bereits einen Vertrag mit der Firma Torpro über die begehrte Treppensteighilfe abgeschlossen hat, schadet hier nicht, weil der Kläger nur einen Zuschuss und nicht einen Sachleistungsanspruch gegenüber der Beklagten geltend gemacht hat. Er wusste insofern, dass er einen großen Teil der Kosten selbst übernehmen musste.
Hier ist zu bedenken, dass der Kläger zwar am 18.04.2023 einen entsprechenden Vertrag mit dem Hersteller über die bei der Beklagten beantragte Treppensteighilfe abgeschlossen hat. Jedoch war vor Beantragung bereits klar, dass er allenfalls ein Zuschuss i.H.v. 4000 € gegenüber der Beklagten besitzt.
Die Frist des § 40 Abs. 7 SGB XI war hier abgelaufen. Vorliegend stand der Beklagten eine Frist von drei Wochen ab Antragseingang am 17.04.2023 zur Verfügung. Sie hielt eine Stellungnahme des medizinischen Dienstes (MD) für nicht erforderlich und hat den Kläger oder seinen Prozessbevollmächtigten auch nicht unterrichtet.
Der streitgegenständliche Antrag des Klägers auf einen Zuschuss für eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeld ist am 17.04.2023 bei der Beklagten eingegangen.
Der Antrag auf den Zuschuss war hinreichend bestimmt. Ihm war ein Kostenvoranschlag der Firma Torpro in Höhe von Gesamtkosten von voraussichtlich 12.560 € beigefügt.
Entgegen der Auffassung der Beklagten handelt es sich bei der Treppensteighilfe um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme. Vorliegend ist es so, dass die mit dem Wohnhaus des Klägers verbundene Treppensteighilfe ihm dazu dient., insbesondere das 1. Geschoss des Hauses, in dem sich auch das Badezimmer befindet, alleine wieder zu erreichen. Die Treppensteighilfe ist durch eine fest installierte Schiene an der Wand des Hauses befestigt und ermöglicht es dem Kläger alleine- mithilfe eines Bügels, an dem er sich festhalten kann, das 1. Obergeschoss des Wohnhauses wieder zu erreichen.
Es wird darauf hingewiesen, dass die Beklagte den Kläger ab Januar 2025 von Pflegegrad 3 auf Pflegegrad 2 zurückgestuft hat.
Der Antrag des Klägers einen Zuschuss für eine Treppensteighilfe betraf eine Leistung, die er zu dem Zeitpunkt der Beantragung (am 17.04.2023) für erforderlich halten durfte.
Ausweislich des Gutachtens vom 23.02.2023 könne der Kläger die Treppe im Haus mit beidhändigem Festhalten steigen, aber nur in Begleitung.
Ausweislich des Gutachtens der Beklagten vom 20.12.2023 verfügt der Kläger mittlerweile über die beantragte Treppensteighilfe und konnte das Pflegebett, dass zuvor im Wohnzimmer stand zurückgeben. Er schaffe dadurch die Treppe im nachstehenden Schritt und komme wieder ins Schlafzimmer und ins Badezimmer in der ersten Etage.
Nach dem Gutachten vom 08.01.2025 schaffe er die Treppe im Nachstellschritt und komme wieder ins Schlafzimmer und ins Badezimmer der oberen 1. Etage. Im Treppenhaus sei an der Wand eine Treppensteighilfe angebracht. Der Pflegebedarf hat sich bei dem Kläger deshalb im Rahmen der Nachuntersuchung auf 36,25 Punkte reduziert.
Die Beklagte hat erstmals über den Antrag des Klägers, dann aber ablehnend, entschieden. Über den Antrag des Klägers hat die Beklagte also nicht innerhalb der Frist entschieden und auch keine Mitteilung gegenüber dem Kläger oder seinem Prozessbevollmächtigten innerhalb der Frist vorgenommen. Sofern lag ein bestimmter Antrag des Klägers und eine Fristüberschreitung der Beklagten hier vor, sodass die Genehmigungsfiktion gemäß § 40 Abs. 7 SGB XI hier eingetreten ist.
Die Genehmigungsfiktion ist im Pflegeversicherungsrecht nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Leistung bei der Firma Torpro bereits am 18.04.2023 in Auftrag gegeben wurde und nicht die Entscheidung der Beklagten abgewartet worden ist. Es ist zu bedenken dass es sich um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme handelt und der Kläger hierfür nur ein Zuschuss von max. 4000 € erhält, wobei die Gesamtkosten der Maßnahme sich auf über 12.560 € belaufen.
Anders als im Krankenversicherungsrecht handelt es sich vorliegend nicht um einen Sachleistungsanspruch.
Der Eintritt der Genehmigungsfiktion begründet unmittelbar einen Anspruch des Klägers auf Gewährung des beantragten Zuschusses für die begehrte Treppensteighilfe i.H.v. 4000 €.
Nach alldem ist die Klage begründet.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Rechtsmittelbelehrung:
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Duisburg, Aakerfährstraße 40, 47058 Duisburg
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).