L 12 KA 24/08

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Juli 2004 hinsichtlich der Aufhebung der Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen in den Quartalen 4/00, 1/01 und 3/01 aufgehoben und die Klagen werden insoweit abgewiesen.

II. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin zu einem Drittel und die Beklagte zu zwei Drittel.
Die Kosten des Klageverfahrens tragen die Klägerin und Beklagte jeweils zur Hälfte.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.



Tatbestand:


In dem Rechtsstreit geht es um eine von der Beklagten im 4. Quartal 2000 sowie im
1. Quartal und 3. Quartal 2001 erhobene Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen.

Die Klägerin betreibt eine urologische Gemeinschaftspraxis in A-Stadt und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Im Honorarbescheid der Praxis für das 4. Quartal 2000 über 373.122,51 DM waren u.a. unter der Kategorie Verrechnungen eine Umlage für die Förderung der Allgemeinmedizin (652,96 DM), eine Umlage für Bereitschaftsdienst (2.887,96 DM) und eine Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen in Höhe von 675,35 DM ausgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Erhebung dieser Umlagen Widerspruch eingelegt, der aber nicht näher begründet wurde.

Auch im Folgequartal 1/01 waren im Honorarbescheid vom 26. Juli 2001 die genannten Umlagen ausgewiesen, wobei sich die Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen auf 641,85 DM belief.
Der auch hiergegen eingelegte Widerspruch wurde wiederum nicht begründet.

Im Quartal 2/01 richtete sich der Widerspruch der Klägerin ausdrücklich nur gegen die Erhebung der Umlagen für die Förderung der Allgemeinmedizin und für den Bereitschaftsdienst. Die Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen erscheint nicht.

Anders war es im Quartal 3/01, wo im Honorarbescheid vom 17. Januar 2002 über
181.559,15 Euro wiederum die genannten Umlagen enthalten waren. Die hier streitgegenständliche Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen belief sich auf 328,62 Euro.
Im gegen diesen Honorarbescheid gerichteten Widerspruch wird die Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen ausdrücklich genannt. Es heißt dort, diese werde seitens der Praxis nicht anerkannt.

Die Beklagte hat die Widersprüche mit einer Vielzahl von Widerspruchsbescheiden, jeweils getrennt nach Quartalen und getrennt nach Art der Umlagen, vom 18. Juni 2002 zurückgewiesen. Zur Begründung der Widerspruchsbescheide, die die hier streitgegenständliche Umlage zur Finanzierung der sonstigen Sicherstellungsmaßnahmen betreffen, hat die Beklagte u.a. ausgeführt, sie erhebe gemäß § 15 Abs. 1 bis 3 ihrer Satzung zur Durchführung ihrer Aufgaben von den Mitgliedern Verwaltungskostenanteile (Beiträge), Gebühren für besonders aufwendige Verwaltungstätigkeiten sowie Nutzungsentgelte für die von den Vertragsärzten im Rahmen des Notfalldienstes in Anspruch genommenen Einrichtungen der Beklagten. Ferner werde gemäß § 1 2. Spiegelstrich der Beitrags-/Um-
lagen-/Gebührenordnung (BUGO) der Beklagten i.V.m. § 15 Abs. 2 der Satzung eine Umlage in einem Vomhundertsatz der Vergütung aus der vertragsärztlichen/vertragspsycho-
therapeutischen Tätigkeit erhoben, insbesondere für die Organisation und Durchführung des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes (früher als Notfalldienst bezeichnet). Hierauf gestützt sei außerdem in den Quartalen 4/00 bis 3/01 zur Finanzierung der sonstigen Sicherstellungsmaßnahmen die "Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen" erhoben worden. Unter diese Umlage fielen nur Kosten für strukturfördernde Maßnahmen, die ausschließlich auf regionale besondere Versorgungsstrukturen zurückzuführen seien (Bereitschaftspraxen, Einsatzzentrale, Organisation Bereitschaftsdienst, Praxisnetze usw.). Diese Regelungsziele seien zulässig, die Umlage sei zur Erreichung der Ziele geeignet und auch verhältnismäßig. Mit der Umlage habe das Ziel erreicht werden sollen, dass sonstige Sicherstellungsmaßnahmen wie vertragsärztliche Bereitschaftspraxen, Einsatzzentralen, Taxidienste etc. sichergestellt und gefördert würden. Auch die Absicht, die Qualität der Versorgung im Bereitschaftsdienst u.a. durch die Einrichtung von Bereitschaftspraxen sowie Einsatzzentralen zu fördern, sei ein legitimes Regelungsziel. Weniger belastende Möglichkeiten zur Erreichung dieses Ziels hätten nicht zur Verfügung gestanden. Insbesondere hätten mit den Kostenträgern vertraglich keine anderweitigen Finanzierungsformen vereinbart werden können. Da die Verwaltungskostenanteile (Beiträge) gemäß § 15 Abs. 1 Satz 3 der Satzung insbesondere der Bestreitung der Verwaltungsaufgaben dienten und § 1 Satz 4 Nr. 2.1 der BUGO die Erhebung einer Umlage für die Organisation und Durchführung des vertragsärztlichen Notfalldienstes vorsehe, sei die hier zur Finanzierung der sonstigen Sicherstellungsmaßnahmen zweckgebunden erhobene und verwendete Umlagenfinanzierung auf der Grundlage von § 1 2. Spiegelstrich BUGO zulässig. Die Höhe der Umlage habe die Vertreterversammlung am 25. November 2000 für das Geschäftsjahr 2001 gemäß § 15 Abs. 2 der Satzung im Rahmen der Genehmigung des Haushaltsplanes festgelegt. Die Festlegung sei gemäß § 15 Abs. 2 der Satzung i.V.m. § 5 Nr. 2 BUGO bezirksstellenspezifisch in einem Vomhundertsatz der Vergütung aus der vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit erfolgt. Für die Bezirksstelle Niederbayern habe der Umlagensatz 0,181 % betragen. Der Finanzbedarf für die Umlage sei von Bezirksstelle zu Bezirksstelle unterschiedlich gewesen. Dies sei auf die regional unterschiedlichen besonderen Versorgungsstrukturen (Gemeinschaftspraxen, Einsatzzentrale, Organisation Bereitschaftsdienst, Praxisnetze usw.) in den Bezirksstellen zurückzuführen. Die Anzahl der Bereitschaftspraxen sowie Einsatzzentralen sei wiederum u.a. auf die unterschiedlichen Strukturen (z.B. städtisch/ländlich) zurückzuführen.

Die Klägerin hat gegen sämtliche Widerspruchsbescheide betreffend die genannten Umlagen das Sozialgericht München (SG) angerufen. Die dort zuständige Kammer hat die Klagen verbunden und mit Urteil vom 27. Juli 2004 die Honorarbescheide der Quartale 4/00 bis 3/01 in der Gestalt der jeweiligen Widerspruchsbescheide aufgehoben, soweit darin Umlagen für den Bereitschaftsdienst und Umlagen für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen erhoben wurden. Hinsichtlich der Umlage zur Förderung der Allgemeinmedizin hat es die Klagen abgewiesen.
Zur Begründung der Aufhebung der Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen führt das SG aus, zwar erlaube § 15 Abs. 1 der Satzung, hier konkretisiert durch § 1 Ziffer 2 BUGO i.V.m. § 15 Abs. 3 Satzung grundsätzlich die Erhebung einer Umlage für die Vorhaltekosten der von der Beklagten geschaffenen Einrichtungen der Notfallversorgung. Allerdings verstoße eine Differenzierung der Umlagenhöhe nach regionalen Gesichtspunkten, mithin nach der Kostenbelastung für die örtlich unterhaltenen Notfalleinrichtungen auf dem jeweiligen Bezirksstellengebiet, gegen Art. 3 Grundgesetz (GG). Zwar möge es zutreffen, dass nach der Siedlungsstruktur die einzelnen bayerischen Regierungsbezirke unterschiedliche Kosten für Einrichtungen der Notfallversorgung auslösten, letztlich weil die niedergelassenen Ärzte durch vermehrte Tätigkeit außerhalb eines Bereitschaftsdienstes diesen zu verringern helfen. Ferner möge es zutreffen, dass die örtlich ansässigen Vertragsärzte im unterschiedlichen Maß von den Einrichtungen profitierten, weil sie beispielsweise außerhalb der Sprechstunden und an Wochenenden seltener in Anspruch genommen würden. Indes erscheine eine solche Betrachtung anhand der Vorteile mit einem Umlagenmaßstab als nicht vereinbar. Im Rahmen eines Umlagemaßstabs dürfe die Aufgaben erfüllende kassenärztliche Vereinigung nicht die Vertragsärzte eines Teilgebiets wegen Verschiedenartigkeit der Versorgungsnotwendigkeiten stärker belasten, weil dort höhere Kosten als anderen Orts verursacht würden.
Ähnlich hat das SG auch bezüglich der hier nicht streitgegenständlichen Umlage für den Bereitschaftsdienst argumentiert.

Gegen dieses Urteil hat die Beklagte Berufung eingelegt, die sich auf die Umlagen für den Bereitschaftsdienst und für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen bezog. Klägerischerseits wurde gegen die Abweisung der Klagen bezüglich der Umlage zur Förderung der Allgemeinmedizin nicht vorgegangen, so dass diese rechtskräftig geworden sind.

Die Beklagte hat ihre Berufungen betreffend die Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen mit Schriftsatz vom 27. Oktober 2005 begründet. Dort führt sie u.a. aus, entgegen der Ansicht des SG stelle die Differenzierung der Höhe der nach § 15 Abs. 1 ihrer Satzung zulässigen Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen nach regionalen Gesichtspunkten, also nach der Kostenbelastung für die örtlich unterhaltenen Notfalleinrichtungen im Bereich der einzelnen Bezirksstellen, keinen Verstoß gegen Art. 3 GG dar. Art. 3 GG sei bei einer Ungleichbehandlung nur dann verletzt, wenn sachliche Gründe dafür fehlten. Solche ergäben sich primär aus den Zielen, die mit der infrage stehenden Umlageerhebung verfolgt würden. Deren Sinn und Zweck sei die Finanzierung von Maßnahmen bzw. Investitionen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere Organisation und Durchführung des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes und die Einrichtung von Bereitschaftspraxen) in den einzelnen Bezirken. Nachdem die Finanzierung der Vorhaltekosten der Einrichtungen der Notfallversorgung in den einzelnen Bezirken unterschiedlich kostenintensiv sei, erscheine es der Vertreterversammlung sachlich gerechtfertigt, diese unterschiedlichen Kosten den Vertragsärzten bezirksstellenspezifisch unterschiedlich abzuverlangen. Vertragsärzte, die in Gebieten niedergelassen seien, in denen die Finanzierung zur Sicherstellung der Versorgung weitaus geringere Kosten verursache, sollten nicht mit den selben Kosten belastet werden, wie Vertragsärzte in denjenigen Bezirke, in denen höhere Kosten für die Sicherstellung entstünden. Denn Vertragsärzte, die im geringeren Maße von den Einrichtungen der Kassenärztlichen Vereinigung profitierten, sollten nicht im gleichen Umfang herangezogen werden, wie Vertragsärzte, die einen größeren Nutzen aus den Einrichtungen zögen.
Das Bundessozialgericht habe in einer Entscheidung vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, Ausführungen zur Erhebung unterschiedlich hoher Verwaltungskostenumlagen in einzelnen Bezirken einer Kassenärztlichen Vereinigung gemacht. Danach habe diese zwar die allgemeinen Verwaltungs- und Sicherstellungskosten grundsätzlich nach einem einheitlichen Maßstab auf alle Vertragsärzte umzulegen. Das hindere sie aber nicht, besondere Kosten einzelner Bezirksstellen nur innerhalb von deren Zuständigkeitsbereich umzulegen, jedenfalls dann, wenn dem besondere Vorteile für die dort tätigen Vertragsärzte entsprächen oder durch die dortigen Vertragsärzte ein Mehraufwand verursacht werde.

Nachdem der Senat mit Urteil vom 28. März 2007 (L 12 KA 341/04) in einem Parallelrechtsstreit die Auffassung vertreten hatte, dass die bezirksstellenspezifische Erhebung der Bereitschaftsdienstumlage rechtswidrig gewesen sei und das BSG die dagegen eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen hatte, hat die Beklagte im vorliegenden Rechtsstreit bezüglich der Erhebung der Bereitschaftsdienstumlage in den Quartalen 4/00 bis 2/01 ein Anerkenntnis abgegeben, das von Klägerseite angenommen wurde, so dass der Rechtsstreit insoweit erledigt ist.

Bezüglich der Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen hat die Beklagte ihr Rechtsmittel aufrecht erhalten und auf ein Urteil des Senats vom 29.10.2008 (L 12 KA 397/07) verwiesen, in dem in einem Parallelrechtsstreit die Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen im Quartal 1/01 ungeachtet der bezirksstellenspezifischen Erhebung für rechtens erachtet wurde.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Juli 2004 hinsichtlich der Aufhebung der Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen in den Quartalen 4/00 und 3/01 aufzuheben und die Klage insoweit abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Dem Senat liegen die Verwaltungsakten der Beklagten, die Akten des Sozialgerichts München sowie die Berufungsakte vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.



Entscheidungsgründe:


Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten (§ 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist zulässig und begründet. Der Senat konnte in Abwesenheit der Klägerseite entscheiden, da diese in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden war. Die Klägerseite hat ihr Einverständnis damit auch durch ihren Antrag auf Entscheidung nach Lage der Akten, also ohne ihre Teilnahme an der mündlichen Verhandlung, zu erkennen gegeben.

Die Berufung erweist sich auch als begründet. Streitig ist nur mehr die in den Quartalen 4/00, 1/01 und 3/01 erhobene Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen. Diese ist rechtlich nicht zu beanstanden. Die Berechtigung der Beklagten, von der Abrechnung der Klägerin neben allgemeinen Verwaltungskosten auch eine Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen abzuziehen, ergibt sich aus § 15 Abs. 1 Satz 1 der bis zum 25. August 2002 geltenden Satzung der Beklagten vom 1. April 1956 in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 28. Juni 2000 i.V.m. § 1 Satz 4 Ziffer 2, § 5 Ziffer 2 BUGO.
Nach den vorgenannten Bestimmungen erhebt die Beklagte zur Durchführung ihrer Aufgaben von den Mitgliedern Beiträge (Verwaltungskostenanteile) die in einem Vomhundertsatz der Vergütung aus ärztlicher Tätigkeit bestehen und von den in den Honorarbescheiden festgesetzten Honoraren abgezogen werden (§ 15 Abs. 1 Satzung). Der Senat hat bereits mit rechtskräftigem Urteil vom 16. Mai 2007 (L 12 KA 236/04) entschieden, dass nach § 15 Abs. 1 Satz 1 der Satzung auch die Erhebung von Umlagen grundsätzlich möglich ist, denn die dort verwendete Formulierung "Verwaltungskostenanteile (Beiträge)" knüpft nicht an den Beitragsbegriff im Sinne der Erhebung der allgemeinen Verwaltungskosten an, sondern versteht sich als Oberbegriff der sowohl die Verwaltungskostenerhebung im engeren Sinne als auch die Erhebung von Umlagen erfasst (vgl. auch Urteile des Senats vom 28. Februar 2007, L 12 KA 620/04, vom 29. Oktober 2008, L 12 KA 397/07). Bezüglich der Umlagen hat die Beklagte darüber hinaus in § 1 Satz 4 Ziffer 2.1 der noch auf der Grundlage des § 15 Abs. 1 der Satzung erlassenen BUGO festgelegt, dass Umlagen in einem Hundertsatz aus der vertragsärztlichen Vergütung erhoben werden, insbesondere für Maßnahmen bzw. Investitionen zur Sicherstellung der Versorgung (insbesondere Organisation und Durchführung des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes und der Errichtung von Bereitschaftspraxen).
Auf dieser Grundlage ist die Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen rechtlich nicht zu beanstanden (vgl. Urteil des Senats vom 29. Oktober 2008, L 12 KA 397/07). Bei den im Widerspruchsbescheid im Einzelnen aufgeführten Verwendungszwecken ist ein nachvollziehbarer Bezug zur Notfallversorgung insbesondere zum Bereitschaftsdienst und zur Einrichtung von Bereitschaftspraxen erkennbar, was ohne Zweifel in den unmittelbaren Bereich der Sicherstellung fällt und deshalb vom Regelungsbereich des § 1 Satz 4 Ziffer 2.1 BUGO erfasst wird.

Auch die Erhebung der Umlage in unterschiedlicher Höhe je nach Bezirksstellenzugehörigkeit des Arztes ist nicht zu beanstanden. Zwar hat der Senat mit Urteil vom 28. März 2007 (L 12 KA 361/04) entschieden, dass die Erhebung einer Umlage für den Bereitschaftsdienst in je nach Bezirksstellenzugehörigkeit des Arztes unterschiedlicher prozentualer Höhe unzulässig sei. Die dagegen von Seiten der Beklagten erhobene Nichtzulassungsbeschwerde wurde vom BSG mit Beschluss vom 28. November 2007 (B 6 KA 40/07 B) zurückgewiesen, woraufhin die Beklagte im vorliegenden Fall die von ihr zunächst erhobene Umlage für den Bereitschaftsdienst an die Klägerin ausgezahlt hat. Grundlage der Entscheidung vom 28. März 2007 war jedoch die Erwägung des Senats, dass durch die bezirksstellenspezifische Erhebung der Umlage für den Bereitschaftsdienst, die dazu verwendet wurde, an die am Bereitschaftsdienst teilnehmenden Ärzte eine zusätzliche Vergütung zu zahlen, dazu führte, dass diese Umlage gerade in den Bezirksstellen, wo die Ärzte besonders eifrig am Bereitschaftsdienst teilgenommen haben, besonders hoch ausgefallen ist. Dies hielt der Senat für contraproduktiv im Sinne des Regelungsziels, die Ärzte zu einer möglichst intensiven persönlichen Teilnahme am Bereitschaftsdienst zu motivieren. Unter diesem Gesichtspunkt hat das BSG im vorgenannten Beschluss die Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen.

Ansonsten lassen sich der Entscheidung des BSG grundsätzliche Bedenken gegen eine bezirksstellenspezifische Umlagenerhebung nicht entnehmen. Vielmehr hat dieses in seinem Urteil vom 9. Dezember 2004 (Az.: B 6 KA 44/03 R Rn. 107 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 Rn. 94) ausgeführt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen zwar grundsätzlich die allgemeinen Verwaltungs- und Sicherstellungskosten nach einem einheitlichen Maßstab auf alle Vertragsärzte umzulegen hätten. Weiter heißt es dort, dies hindere sie aber nicht, besondere Kosten einzelner Bezirksstellen nur innerhalb von deren Zuständigkeitsbereich umzulegen, jedenfalls dann, wenn dem besondere Vorteile für die dort tätigen Vertragsärzte entsprächen oder durch die dortigen Vertragsärzte Mehraufwand verursacht werde. Dies kann für die hier streitgegenständliche Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen der Fall sein, da diese u.a. in nennenswerten Umfang für Bereitschaftspraxen verwendet wird, wie sie insbesondere im großstädtischen Raum vorkommen. Dadurch können die dort niedergelassenen Ärzte einen Vorteil haben, der die Erhebung eines höheren Umlagesatzes rechtfertigt.

Tatsächlich hatte die Klägerin, die zur Bezirksstelle Niederbayern der Beklagten gehört, durch die bezirksstellenspezifische Erhebung keinen Nachteil, sondern profitierte davon, dass der Vomhundertsatz der Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen mit 0,187 bzw. 0,186 % in Niederbayern (s. Honorarbescheide) deutlich unter dem bayernweiten Durchschnitt (0,264 % in 1/01) lag. Damit ist die Klägerin durch die bezirksstellenspezifische Erhebung nicht beschwert.

Das die Umlage aufhebende Urteil des SG war deshalb auf die Berufung der Beklagten in diesem Punkt, der allein noch Gegenstand des Berufungsverfahrens ist, aufzuheben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und trägt der Tatsache Rechnung, dass die Klägerin im Berufungsverfahren bezüglich der Umlage für sonstige Sicherstellungsmaßnahmen unterlegen ist und bezüglich der Umlage für den Bereitschaftsdienst obsiegt hat. Im erstinstanzlichen Verfahren war es darüber hinaus auch um die Umlage zur Förderung der Allgemeinmedizin gegangen. Insoweit war die Klägerin unterlegen.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. Die streitgegenständliche Umlage wird seit ca. fünf Jahren nicht mehr erhoben. BUGO und Satzung wurden zwischenzeitlich geändert.