L 7 KA 27/04

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. März 2004 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. -

Tatbestand:

Der Kläger ist Vertragszahnarzt und wendet sich gegen eine Honorarkürzung im Wege der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale II/97, IV/97, I/98, II/98, III/98 und I/99 in Höhe von insgesamt 21.737,44 Euro (42.514,73 DM).

Auf Prüfanträge der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Berlin, der Landesverbände der Berliner Primärkrankenkassen sowie der Verbände der Ersatzkassen hinsichtlich der konservierend-chirurgischen Abrechnungen in den genannten Quartalen verfügte der Prüfungsausschuss bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Berlin mit Bescheiden vom 5. Februar 1999 (Quartale II/97, IV/97), vom 26. Juli 1999 (I/98, II/98, III/98) und vom 7. März 2000 (I/99) nach jeweiliger Anhörung des Klägers eine Honorarkürzung in Höhe von insgesamt 43.557,76 DM. Dem lagen auf der Grundlage der Angaben in den Prüfanträgen folgende Feststellungen des Prüfungsausschusses zugrunde:

Quartal II/1997

Einzel- position Bema-Nr. Abrechnungs- häufigkeit des Klägers Berliner Durchschnitt Überhöhung beim Kläger Kürzung auf 100 % über dem Berliner Durchschnitt um Ä777 (Kw) 14,72 % 2,60 % 467 % 46,56 Punkte = 66,73 DM 38 (N) 35,58 % 11,17 % 218 % 172,84 Punkte = 247,43 DM 58 (Knr) 6,13 % 0,37 % 1.567 % 422,10 Punkte = 606,00 DM 59 (Pla2) 3,07 % 0,65 % 372,4 % 345,70 Punkte = 489,99 DM 60 (Pla 3) 1,84 % 0,49 % 272 % 112,20 Punkte = 161,59 DM Summe: 1.571,74 DM

Quartal IV/1997

Scheinzahl des Klägers, Punkte pro Fall Berliner Durchschnitt (Fallzahl, Punkte pro Fall) Überhöhung beim Kläger Kürzung auf 60 % über dem Berliner Durchschnitt um Punktzahl nach Kürzung pro Fall 158, 174 Punkte 400, 76,5 Punkte 127,4 % 51,6 Punkte pro Fall, insgesamt 8.102,24 Punkte = 11.626,80 DM 122,4

Quartal I/1998

Scheinzahl des Klägers, Punkte pro Fall Berliner Durchschnitt (Fallzahl, Punkte pro Fall) Überhöhung beim Kläger Kürzung auf 60 % über dem Berliner Durchschnitt um Punktzahl nach Kürzung pro Fall 183, 188 Punkte 357, 83,8 Punkte 124,3 % 53,9 Punkte pro Fall, insgesamt 9.924,09 Punkte = 14.255,87 DM 134,1

Quartal II/1998

Scheinzahl des Klägers, Punkte pro Fall Berliner Durchschnitt (Fallzahl, Punkte pro Fall) Überhöhung beim Kläger Kürzung auf 60 % über dem Berliner Durchschnitt um Punktzahl nach Kürzung pro Fall 140, 171 Punkte 341, 81,3 Punkte 110,3 % 40,9 Punkte pro Fall, insgesamt 5.717,60 Punkte = 8.206,45 DM 130,1

Quartal III/1998

Scheinzahl des Klägers, Punkte pro Fall Berliner Durchschnitt (Fallzahl, Punkte pro Fall) Überhöhung beim Kläger Kürzung auf 60 % über dem Berliner Durchschnitt um Punktzahl nach Kürzung pro Fall 159, 156 Punkte 328, 80,9 Punkte 92,8 % 26,6 Punkte pro Fall, insgesamt 4.207,14 Punkte = 6.034,70 DM 129,4

Quartal I/1999

Einzel- position Bema-Nr. Abrechnungs- häufigkeit des Klägers Berliner Durchschnitt Überhöhung beim Kläger Kürzung auf 100 % über dem Berliner Durchschnitt um 16(St) 7,35 % 1,28 % 475,8 % 130,4 Punkte = 186,46 DM 38 (N) 42,65 % 13,3 % 220,8 % 174,58 Punkte = 250,94 DM 54b (WR2) 5,88 % 2,35 % 150 % 154,40 Punkte = 220,81 DM 56c (Zy3) 6,62 % 1,85 % 258,6 % 380,97 Punkte = 545,73 DM 58 (KnR) 3,68 % 0,41 % 792,9 % 186,45 Punkte = 266,81 DM 59 (Pla2) 2,94 % 0,64 % 361,5 % 271,12 Punkte = 391,45 DM Summe: 1.862,20 DM

Auf die Widersprüche des Klägers reduzierte der Beschwerdeausschuss für die Wirtschaftlichkeitsprüfeinrichtungen Zahnärzte im Land Berlin mit Bescheid vom 20. November 2001 (Beschluss vom 19. September 2001) die Honorarkürzung für die Quartale II/97 und I/99 um insgesamt 1.043,03 DM (betreffend Bema-Nrn. 59 [Pla2] und 60 [Pla 3], verbleibender Betrag: insgesamt 42.514,73 DM) und wies die Widersprüche im Übrigen zurück. Zur Begründung heißt es in dem Bescheid im Wesentlichen: Die Abrechnungswerte des Klägers hätten in einem deutlichen Missverhältnis zu den in Berlin abgerechneten Vergleichswerten gestanden. Von einer offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit könne ausgegangen werden, wenn einzelne Gebührennummern mindestens 100 % überhöht abgerechnet würden, ohne dass Praxisbesonderheiten diese Überhöhungen rechtfertigen. Die vom Kläger angeführten niedrigen Gesamtfallzahlen seien nicht als Praxisbesonderheit zu bewerten. Eine geringe Fallzahl könne zwar die Aussagefähigkeit eines statistischen Vergleichs beeinträchtigen, jedoch nur dann, wenn der Fallwert durch einzelne schwere, besonders aufwändige Behandlungsfälle überproportional in die Höhe getrieben werde. Erforderlich sei mindestens ein Zehntel schwerer Behandlungsfälle, um eine niedrige Fallzahl als Praxisbesonderheit anerkennen zu können. Dies sei im Falle des Klägers nicht gegeben. Soweit er seine verstärkt zahnerhaltende Tätigkeit betont habe, stehe dies im Widerspruch zu den überdurchschnittlich abgerechneten Extraktionen. Bezüglich der Bema-Nrn. 38 (N), 54b (WR2) und 56c (Zy3) habe er Nebenbefunde aus verstärkter Röntgendiagnostik chirurgisch präventiv therapiert und damit gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen.

Die hiergegen erhobene Klage hat das Sozialgericht Berlin mit Urteil vom 24. März 2004 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Prüfung habe nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) anhand von Durchschnittswerten durchgeführt werden dürfen. In den Quartalen II/97 und I/99 sei es zu einer erheblichen Überschreitung des Leistungsdurchschnitts bezüglich einzelner Gebührenpositionen gekommen, in den Quartalen IV/97 bis III/98 zu einer erheblichen Überschreitung des Gesamtfallwerts. Der Kläger werde zu Recht mit der homogenen Gruppe der Zahnärzte verglichen. Praxisbesonderheiten habe der Beklagte beanstandungsfrei abgelehnt. Das erbrachte und abgerechnete Leistungssspektrum unterscheide sich auch unter Berücksichtigung der kieferchirurgischen Leistungen des Klägers nicht vom Durchschnitt der Berliner Vertragszahnärzte. Den Vergleich habe der Beklagte statistisch einwandfrei vollzogen und die Fallzahlen des Klägers (in den fraglichen Quartalen zwischen 136 und 183) den Durchschnittsfallzahlen (zwischen 325 und 400) gegenüber gestellt; das notwendige Maß von mindestens 20 Prozent der Durchschnittsfallzahl habe damit vorgelegen, um einen statistischen Vergleich vornehmen zu dürfen. Der Beklagte habe auch eine dem Kläger günstige Toleranzbreite zugrunde gelegt (Quartale II/97 und I/99: zweifacher Landesdurchschnitt; Quartale IV/97 bis III/98: 1,6facher Landesdurchschnitt).

Zur Begründung der am 14. Juli 2004 eingelegten Berufung gegen das dem Kläger am 14. Juni 2004 zugestellte Urteil hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen: Der von den Prüfgremien vorgenommene Vergleich sei methodisch unzulänglich. Die angeblichen Werte für die Gesamtheit der Berliner Vertragszahnärzte würden nur anhand eines nicht nachvollziehbaren Prozentwerts aufgeführt. So bleibe offen, wie viele Praxen in die Berechnung einbezogen worden seien und ob diese das gleiche Behandlungsspektrum wie der Kläger aufwiesen. So verfüge er etwa (wie weniger als ein Drittel aller Vertragszahnärzte) über ein spezielles Röntgengerät (OPTG, Position Ä 935 d). In die Vergleichsberechnung seien nur die Zahnarztpraxen einzubeziehen, die ebenfalls über solch ein Gerät verfügten, nicht aber die Gesamtheit der Berliner Vertragszahnärzte. Zudem bleibe unberücksichtigt, dass aufgrund dieses Geräts andere Röntgenleistungen verringert abgerechnet würden und das Gerät ihn in die Lage versetze, besondere Diagnostik zu betreiben, Probleme zu erkennen und kieferchirurgisch zu lösen. Die "Nullabrechner" seien statistisch angemessen zu berücksichtigen. Es müsse von einem Statistiker untersucht werden, ob die Ausgangswerte in den Prüfanträgen den Regeln der Statistik entsprächen. Die Wirtschaftlichkeit der Praxisführung dürfe zudem nicht anhand der Anzahl der abgerechneten Bema-Ziffern bewertet werden, denn nicht alle Zahnärzte hätten dasselbe Patientenspektrum. Für nicht gerechtfertigte Behandlungsmaßnahmen sei nichts ersichtlich. Er werde von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern bzw. Befunden besonders häufig aufgesucht und erbringe insbesondere gehäuft chirurgische Leistungen. Das Statistikmaterial des Beklagten werde dem nicht gerecht. Der Überschreitung der statistischen Mittelwerte habe der Beklagte willkürliche Grenzwerte zugrunde gelegt. Von einer Homogenität der Gruppe der Vertragszahnärzte bzw. ihrer Patienten dürfe der Beklagte nicht ausgehen. Die vom Beklagten verlangten kompensatorischen Einsparungen seien nicht praxisintern zu erbringen, sondern lägen darin, dass der Kläger seine Patienten in der Regel nicht an Kieferchirurgen überweise. Damit verringere sich die Gesamtpunktzahl aller Vertragszahnärzte. Der Beklagte verlange letztlich von ihm, einzelne Patienten unterversorgt zu lassen. Es müsse eine eigene Vergleichsgruppe der allgemeintätigen, kieferchirurgische Eingriffe vornehmenden Zahnärzte gebildet werden. Für diese müsse der Beklagte die Vergleichswerte ermitteln und darlegen. Die vom Beklagten vorgenommene Bezugnahme auf fachärztliche Weiterbildungsordnungen verbiete sich; ein allgemeintätiger Zahnarzt dürfe nicht gezwungen werden, eine Facharztausbildung vorzunehmen, um angemessene Gebühren erreichen zu können.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. März 2004 aufzuheben, den Bescheid des Beschwerdeausschusses für die Wirtschaftlichkeitsprüfeinrichtungen Zahnärzte im Land Berlin vom 20. November 2001 zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, über die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 5. Februar 1999, 26. Juli 1999 und 7. März 2000 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung führt er aus: Die gesetzlich vorgesehene Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sei nicht zu beanstanden. Die Gruppe der allgemeintätigen Zahnärzte, zu der der Kläger gehöre, zeichne sich durch hohe Homogenität aus; relevante Praxisbesonderheiten seien vom Kläger nicht geltend gemacht. In den streitigen Quartalen habe er nur Leistungen erbracht, zu denen jeder Zahnarzt befähigt sei. Gerade auch chirurgische Leistungen gehörten zum typischen Leistungsbild des allgemeintätigen Zahnarztes, selbst wenn diese nicht jeder Zahnarzt erbringe; die Zahl der chirurgische Leistungen erbringenden Zahnärzte sei so groß, dass eine zahnarztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten statthaft sei. "Null¬abrechner" seien statistisch nicht berücksichtigt worden; der Kläger sei nur mit Zahnärzten verglichen worden, die ein ähnliches Leistungsspektrum hätten wie er. Ihm würden 160 Prozent der durchschnittlichen Fallkosten und bei den Einzelpositionen das Doppelte der Durchschnittswerte belassen. Damit sei das Kürzungsermessen fehlerfrei ausgeübt.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.

Entscheidungsgründe:

Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung ist zulässig, jedoch unbegründet. Das Sozialgericht Berlin hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

1. Rechtsgrundlage für die Kürzung der Honorarforderung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in der hier maßgeblichen und bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I, S. 2266), der gemäß § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V für den vertragszahnärztlichen Bereich entsprechend gilt. Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Aus der Regelung folgt bereits nach dem Willen des Gesetzgebers die Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungserbringer, um die Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährleisten. Der Beklagte hat danach die Wirtschaftlichkeit in zulässiger Weise nach Durchschnittswerten geprüft und hierbei eine statistische Vergleichsprüfung vorgenommen, die nach den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen die Regelprüfmethode ist (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, B 6 KA 45/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 17 sowie Urteil vom 14. Dezember 2005, B 6 KA 4/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 13). Diese Prüfung kann nicht nur den Gesamtfallwert zum Gegenstand haben, sondern unter der Voraussetzung hinreichender Vergleichbarkeit auch Ansätze einzelner Leistungspositionen bzw. mehrerer zu einer Leistungssparte zusammengefasster Leistungspositionen, da ein Vertragszahnarzt verpflichtet ist, das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit zu wahren. Eine Unwirtschaftlichkeit liegt vor, wenn die Prüfung ergibt, dass der Behandlungsaufwand des Vertragszahnarztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ohne dass sich dies aus der Praxisstruktur oder aus Praxisbesonderheiten erklären lässt (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, B 6 KA 45/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 18).

2. Zu Recht hat der Beklagte in den streitigen Quartalen bei den konservierend-chirurgischen Leistungen ein offensichtliches Missverhältnis zwischen dem Falldurchschnitt des Klägers und der Fachgruppe der allgemeintätigen Zahnärzte festgestellt. Der Heranziehung eines Grenzwertes kommt die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht ist und nunmehr der betroffene (Zahn)Arzt darzulegen hat und die Beweislast dafür trägt, dass gleichwohl von einer wirtschaftlichen Behandlungsweise auszugehen ist (ständige Rechtsprechung, vgl. nur BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, B 6 KA 4/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 13). Der insoweit maßgebliche Grenzwert, der die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit begründet, liegt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in der Regel bei einer Überschreitung des Durchschnitts der Vergleichsgruppe um etwa 50 Prozent. Unter Umständen - bei in ihrem Leistungsverhalten eher homogenen Arztgruppen, zu denen auch die Zahnärzte gerechnet werden können - kommt sogar eine niedrigere Prozentgrenze in Betracht (vgl. BSG, Urteil vom 8. April 1992, 6 RKa 34/90, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14).

Dem werden die vom Beklagten festgelegten Grenzwerte - in den Quartalen IV/1997 bis III/1998 mit 60 Prozent über dem Durchschnittsfallwert und in den Quartalen II/1997 und I/1999 bei verschiedenen Einzelpositionen mit 100 Prozent über dem Durchschnitt aller abrechnenden Vertragszahnärzte - gerecht. In allen hier streitbefangenen Quartalen hat der Kläger diese Grenzwerte erheblich überschritten, so dass der Beklagte zu Recht von der Vermutung der Unwirtschaftlichkeit ausgegangen ist.

3. Zur Überzeugung des Senats durfte der Beklagte dabei auch die Gruppe der allgemeintätigen Zahnärzte als Vergleichsguppe heranziehen. Die rechtliche Notwendigkeit zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe bestand nicht. Der Kläger ist als allgemeintätiger Zahnarzt vertragsärztlich zugelassen und nimmt für sich in Anspruch, nur mit der Gruppe der Zahnärzte verglichen werden zu dürfen, die kieferchirurgische Eingriffe in besonders hoher Anzahl vornimmt. In einem ähnlichen Zusammenhang hat das Bundessozialgericht (B 6 KA 4/05 R, Urteil vom 14. Dezember 2005, zitiert nach juris) entschieden, dass die Prüfgremien nicht einmal gehalten sind, die Behandlungsweise eines Zahnarztes mit der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" nur mit denjenigen Zahnärzten zu vergleichen, die ebenfalls diese Gebietsbezeichnung führen. Dem liegt die ständige Rechtsprechung (vgl. a.a.O., Rdnr. 17) zugrunde, dass es bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer hohen Homogenität im Regelfall nicht als erforderlich angesehen wird, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden; lediglich für die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen (MKG-Chirurgen) ist die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe als Grundlage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen für zumindest sachgerecht gehalten worden. So lange Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung Einzelleistungen sind, die – wie beim Kläger – typischerweise von allen (allgemeintätigen) Zahnärzten erbracht werden, ist die Bildung einer engeren Vergleichsgruppe nicht geboten. Der Kläger geht somit fehl in der Annahme, sein besonderer Behandlungsschwerpunkt müsse zur Bildung einer eigenen Vergleichsgruppe führen, denn er nimmt im kieferchirurgischen Bereich nur Eingriffe vor, die auch jeder andere allgemeintätige Zahnarzt vornehmen dürfte.

4. Gründe für eine abweichende Festlegung des Grenzwertes sind vom Kläger nicht substantiiert vorgetragen worden. Der Kläger hat insbesondere keine zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten aufgezeigt, die auf eine Gruppe anderer Praxen nicht zutreffen und zu einem wesentlich anderen Falldurchschnittsvergleich führen könnten. Es ist nicht ersichtlich, dass der Beklagte, dem bei der Bildung von Vergleichsgruppen und für die Annahme der Unwirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ein gerichtlich nur begrenzt überprüfbarer Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, aus Rechtsgründen die Wirtschaftlichkeit im Falle des Klägers unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten anders hätte beurteilen müssen. Angeführt hat der Kläger hier, über eine geringe Patientenzahl zu verfügen, die er in besonderem Maße kieferchirurgisch behandele. Ob die Patienten des Klägers eine besondere, sich von anderen Patientengruppen abhebende Einheit bilden, etwa aufgrund bestimmter Leiden oder Komplikationen, ist nicht ersichtlich. Eher entsteht der Eindruck, dass der Kläger gerade aufgrund des Einsatzes seines speziellen Röntgengeräts in besonderem Maße zu kostenaufwändigen chirurgischen Eingriffen neigt. Dem entgegen zu wirken ist aber gerade Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung; angebotsinduzierte Sonderleistungen sind grundsätzlich nicht geeignet, eine Praxisbesonderheit zu begründen. Auch die geringe Patientenzahl ist keine relevante Praxisbesonderheit, so lange keine patientenbezogenen Sonderleistungen erbracht werden. Die signifikante Abweichung von den Durchschnittwerten der Vergleichsgruppe dürfte damit auf der besonderen Behandlungsweise des Klägers beruhen, so dass die Kürzungsmaßnahmen gerechtfertigt sind.

5. Auch unter dem Gesichtspunkt "kompensatorischer Einsparungen" durch eine Reduzierung sonst notwendiger Überweisungen an einen Kieferchirurgen ist eine Verringerung der festgesetzten Honorarkürzungen nicht in Betracht zu ziehen. Die Anerkennung kompensierender Einsparungen setzt voraus, dass zwischen dem Mehraufwand auf der einen und den Kostenunterschreitungen auf der anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht. Es muss festgestellt werden, durch welche vermehrten Leistungen der Arzt in welcher Art von Behandlungsfällen aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat (vgl. BSG, Urteil vom 5. November 1997, RKa 1/97, zitiert nach juris, dort Rdnr. 21). Das Bundessozialgericht (a.a.O., Rdnr. 22) hat in diesem Zusammenhang betont, dass es im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht auf eine Art "Gesamtwirtschaftlichkeit" ankommt und Durchschnittsüberschreitungen in Teilbereichen ganz oder weitgehend hinzunehmen seien, wenn der Aufwand in anderen Bereichen unter dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liege. Dass er durch seine umfangreiche kieferchirurgische Behandlungsweise in anderen Bereichen seiner Abrechnung unterdurchschnittliche Werte erziele, wird vom Kläger nicht einmal behauptet. Er führt als gesamtwirtschaftliches Argument lediglich an, durch seine chirurgische Behandlung weniger Überweisungen vornehmen zu müssen. Allerdings kann eine unterdurchschnittliche Anzahl von Überweisungen innerhalb derselben Fachgruppe grundsätzlich keine kompensatorische Einsparung bewirken. Somit ist insgesamt nicht im erforderlichen Maße nachgewiesen, dass gerade durch den Mehraufwand Einsparungen erzielt worden sind und dass diese Behandlungsart insgesamt kostensparend und damit wirtschaftlich ist (vgl. zum Umfang der Nachweispflicht BSG, a.a.O., Rdnr. 24). 6. Auch der Höhe nach sind die Honorarkürzungen auf 60 bzw. 100 Prozent Restüberschreitung nicht zu beanstanden. Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzungen als Reaktion auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung über die Zubilligung einer Toleranz im Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes (BSG, Urteil vom 21. Mai 2003, B 6 KA 32/02 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24) eröffnet ist. Nach § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG ist diese Ermessensentscheidung von den Gerichten nur daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat. Entsprechend diesen Grundsätzen halten sich die Prüfgremien innerhalb des ihnen eingeräumten Ermessenspielraums, wenn sie sich bei der Festlegung der Honorarkürzung und ihrer Höhe an dem Zweck des § 106 Abs. 1 SGB V orientieren. Gemessen an der Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und dem Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung hat der Beklagte die Honorarkürzung ermessensfehlerfrei vorgenommen. Soweit der Beklagte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis erst bei 60 % angesetzt und das Honorar des Klägers auf diesen Grenzwert gekürzt hat, ist dies angesichts dessen, dass sich die Vergleichsgruppe der Zahnärzte durch eine große Homogenität auszeichnet, nicht zu beanstanden. Denn grundsätzlich muss der Umfang der Honorarkürzungen in angemessener Weise mit dem Ausmaß der festgestellten Unwirtschaftlichkeit korrespondieren. Der Kläger lag in den hier streitbefangenen Quartalen deutlich über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe und noch weit über dem von dem Beklagten festgesetzten Grenzwert, ohne dass anzuerkennende Besonderheiten seiner Praxis vorliegen, so dass die von dem Beklagten vorgenommene Honorarkürzung gerechtfertigt ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.