S 71 KA 211/07

Der Beschluss des Disziplinarausschusses der Beklagten vom 8. November 2006 in Gestalt des schriftlichen Bescheids vom 22. März 2007 wird aufgehoben. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme.

Der Kläger ist seit dem 4. Januar 1999 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führt seine Praxis im Verwaltungsbezirk N. Seit dem 24. Juni 2004 verfügt er über die Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Ende Juni 2005 erkundigte sich der Kläger bei der Beklagten über das reguläre Procedere bei der Urlaubsvertretung im Rahmen der Substitutionsbehandlung. Er plane, während seiner Abwesenheit die Substitution durch eine Apotheke durchführen zu lassen. Der Kläger wurde durch den zuständigen Sachbearbeiter darüber informiert, dass es sich um eine ärztliche Tätigkeit handele und der Vertreter entsprechend über eine Fachkunde "Suchtmedizinische Grundversorgung" verfügen müsse. Nach den Ermittlungen der Beklagten gab der Kläger für die Dauer seiner urlaubsbedingten Abwesenheit allen 24 substituierten Patienten die Dosis für eine Woche mit und stellte für die anderen zwei Wochen einen normalen Überweisungsschein aus. Bei 9 der insgesamt 24 Patienten dauerte die Substitutionsbehandlung weniger als sechs Monate. Mit Schreiben vom 6. Juli 2005 forderte die Beklagte den Kläger auf, zu den erhobenen Vorwürfen Stellung zu nehmen. Mit Schreiben vom 21. Juli 2005 teilte der Kläger mit, die Vertretung sei durch Herrn Dr. M V M, K-M-Straße ..., B, gesichert worden. In seinem Schreiben gab der Kläger zu, dass die Substituierten die Dosis für eine Woche mitbekommen haben und für die übrigen zwei Wochen eine Überweisung. Mit Schreiben vom 8. September 2005 widerrief die Beklagte die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Substitutionsbehandlungen und ordnete die sofortige Vollziehung an. Die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten während des Urlaubs des Klägers sei nicht gewährleistet gewesen. Bevor die Substituierten ihre Dosis zur Substitutionsbehandlung für einen begrenzten Zeitraum mit nach Hause nehmen könnten, habe der Arzt darauf zu achten, dass der Patient über einen Zeitraum von sechs Monaten substituiert worden und er seit mindestens drei Monaten frei von schädlichem Beikonsum sei (so genannte Take-Home-Regelung). Die generelle Mitgabe des Substituts an alle substituierten Patienten sei nicht richtlinienkonform und berücksichtige in keiner Weise die individuelle Problemlage der meist multimorbiden Patienten. Die Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs werde durch die Mitgabe des Methadons erheblich beeinträchtigt. Mit der Verwendung des Musters 6 nach der Vordruckvereinbarung sei gegen die eindeutige Regelung des § 5 Absatz 9 BtmVV verstoße worden. Auch bei befristetem Arztwechsel sei der Arzt verpflichtet, die qualifizierte Versorgung der Patienten sicherzustellen. Dies sei vorliegend nicht geschehen. Die nachträgliche Benennung eines Vertretungsarztes habe auch nicht zu einer anderen Sichtweise geführt, da dieser nicht im Besitz der Fachkunde "Suchtmedizinische Grundversorgung" gewesen sei.

In seiner Sitzung am 25. August 2005 beschloss der Vorstand der Beklagten die Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegen den Kläger. Am 11. Januar 2006 leitete der Disziplinarausschuss ein Disziplinarverfahren gegen den Kläger ein und teilte ihm dies unter Angabe der Gründe mit Schreiben vom 19. Januar 2006 mit. Des Weiteren wurde er um Stellungnahme gebeten. Mit Schreiben vom 21. Juli 2006 nahm der Verfahrensbevollmächtigte des Klägers zu den Vorwürfen folgt Stellung: Das Disziplinarverfahren habe nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine präventive Zielrichtung. Dem Kläger sei bereits die Abrechnungsgenehmigung entzogen worden, so dass das Disziplinarverfahren keinen präventiven Charakter mehr habe und aus diesem Grunde einzustellen sei. Zudem werde bestritten, dass die Voraussetzungen für die Durchführung der Take-Home-Regelung bei den 24 Patienten nicht vorgelegen hätten.

In seiner Sitzung am 8. November 2006 erlegte der Disziplinarausschuss der Beklagten dem Kläger eine Geldbuße in Höhe von 7500 EUR zuzüglich Kosten des Disziplinarverfahrens in Höhe von 159 EUR auf. Der Kläger habe gegen die Grundprinzipien der Substitutionsbehandlung in schwerer und nicht zu erklärender Art und Weise verstoßen, als er seinen 24 Patienten während seiner Urlaubszeit das Methadon für eine Woche mitgegeben sowie Überweisungen ausgestellt habe. Er sei seiner Überwachungspflicht gegenüber den Patienten in keiner Weise nachgekommen und habe sich nicht um einen ärztlichen Ansprechpartner in seiner Urlaubszeit gekümmert und keinen Vertreter benannt. Dadurch habe er gegen § 17 Absatz 3 des Bundesmantelvertrags-Ärzte verstoßen. Die schwerwiegenden Verstöße gegen die vertragsärztlichen Pflichten im Zusammenhang mit der Substitutionsbehandlung schlössen auch die Möglichkeit der Gefährdung von Patienten ein. Diese seien von dem Kläger sich selbst überlassen worden. Die ungesteuerte Mitgabe des Methadon führe bei den zum Teil nachweislich nicht stabilisierten Patienten zur unkontrollierten Einnahme bzw. zum Verkauf des Methadons an andere Süchtige. Weil der Kläger nicht mehr über eine Genehmigung zur Substitution drogenabhängiger Versicherter verfüge und somit eine Wiederholung des Verhaltens ausgeschlossen werden könne, habe der Disziplinarausschuss eine Geldbuße im oberen Bereich als notwendige und erforderliche Maßnahme ausgewählt und festgesetzt. Der Beschluss des Disziplinarausschusses wurde am 22. März 2007 ausgefertigt.

Am 23. April 2007 erhob der Kläger über seinen Prozessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht Berlin. Die Verhängung einer Geldbuße - noch dazu im oberen Bereich - sei rechtswidrig. Dies gelte um so mehr, als die Begründung des Disziplinarausschusses völlig das Wesen des Disziplinarverfahrens verkenne, wenn der Disziplinarausschuss sogar selber ausführe, dass er die Geldbuße im oberen Bereich festgesetzt habe, weil eine Wiederholung des beanstandeten Verhaltens auszuschließen sei. Die Beklagte verkenne den Charakter des Disziplinarverfahrens und sehe sich in der Rolle einer nachträglich strafenden Instanz, was dem Charakter des Disziplinarverfahrens jedoch grundlegend zuwider laufe. Im Übrigen bestehe eine Wiederholungsgefahr für das "Versehen" bereits vor dem Hintergrund nicht, dass er entsprechende Vorsorge in seiner Praxis getroffen habe. Der Verhängung einer Disziplinarmaßnahme bedürfe es daher nicht. Sie stelle einen Ermessensfehlgebrauch des Disziplinarausschusses dar. Hinsichtlich der weiteren Ausführungen wird auf die Klageschrift sowie den weiteren Schriftsatz vom 16. Dezember 2008 Bezug genommen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

den Beschluss des Disziplinarausschusses der Beklagten vom 8. November 2006 (schriftlicher Bescheid vom 22. März 2007) aufzuheben.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich zum einen auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden. Ergänzend führt sie aus, sie könne sich nicht der klägerischen Auffassung anschließen, dass nach dem Widerruf der Abrechnungsgenehmigung für Substitutionsbehandlungen kein Anlass mehr bestünde, eine gravierende Sanktion zu verhängen. Im Übrigen würden Disziplinarmaßnahmen des Disziplinarausschusses gerade nicht auf Vergeltung und Sühne gestützt. Vielmehr betone der Disziplinarausschuss bei der Begründung seiner Maßnahmen, dass die im jeweiligen Einzelfall ergriffenen Maßnahmen erforderlich seien, um das jeweilige Mitglied für die Zukunft zu einer ordnungsgemäßen Pflichterfüllung anzuhalten. Im Vordergrund stünden hierbei spezialpräventive und am Rande auch generalpräventive Erwägungen. Wegen des Widerrufs der Abrechnungsgenehmigung für die Substitutionsbehandlung von Opiatabhängigen sei ein Verstoß gegen die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung lediglich gegenwärtig nicht zu erwarten. Dies gelte insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Widerruf der Abrechnungsgenehmigung zwar vollzogen worden sei, weil die sofortige Vollziehung angeordnet und das einstweilige Rechtsschutzverfahren insoweit erfolglos gewesen sei. Im Übrigen sei die Entscheidung jedoch nicht bestandskräftig. Der Kläger habe gegen die Entscheidung des Sozialgerichts Berlin vom 04.02.2009 zum Aktenzeichen S 71 KA , mit der der Widerruf der Abrechnungsgenehmigung bestätigt worden sei, Berufung eingelegt. Diese werde beim Landessozialgericht Berlin-Brandenburg unter dem Aktenzeichen L 7 KA geführt. Unabhängig davon, dass der Widerruf der Abrechnungsgenehmigung noch nicht bestandskräftig sei, könne eine Wiederholungsgefahr auch aus einem anderen Grund nicht ausgeschlossen werden. Der Widerruf der Abrechnungsgenehmigung bedeute keinesfalls, dass eine Neuerteilung der Genehmigung ausgeschlossen sei. So habe der Kläger bereits die Wiedererteilung der Abrechnungsgenehmigung beantragt. Aus diesen Gründen sei der Disziplinarausschuss berechtigt gewesen, auch nach dem erfolgten Widerruf der Abrechnungsgenehmigung eine Geldbuße auszusprechen. Die Entscheidung des BSG zum Aktenzeichen B 6 KA 62/98 R sei auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. Es mache einen erheblichen Unterschied, ob ein Vertragsarzt nicht mehr zugelassen sei oder ob lediglich die Abrechnungsgenehmigung für diejenigen Leistungen widerrufen worden sei, die durch den Pflichtverstoß besonders berührt gewesen seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte gemäß § 105 Absatz 1 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind zu dieser Verfahrensweise gehört worden.

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der angegriffene Bescheid der Beklagten ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

Rechtsgrundlage für den angegriffenen Bescheid ist § 81 Absatz 5 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit der Disziplinarordnung (DiszO) der Beklagten. Nach § 81 Abs. 5 S. 1 SGB V müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Maßnahmen nach Satz 1 sind je nach Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren (Satz 2 der Vorschrift). Das Höchstmaß der Geldbußen kann bis zu 10.000 EUR betragen (Satz 3 der Vorschrift). Die genannten Disziplinarmaßnahmen werden in § 4 Absatz 1 der durch die Vertretersammlung der Beklagten beschlossenen DiszO wiederholt.

Die Entscheidungen des Disziplinarausschusses unterliegen trotz dessen Unabhängigkeit der gerichtlichen Kontrolle. Dabei ist das Vorliegen des schuldhaften Pflichtverstoßes als tatbestandliche Voraussetzung einer Disziplinarmaßnahme uneingeschränkt nachprüfbar (Steinmann-Munziger, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl. 2008, § 81, Rn. 66). Der Pflichtverstoß des Betroffenen muss daher zur vollen Überzeugung des Gerichts feststehen, wobei hierfür eine an Gewissheit grenzende Wahrscheinlichkeit ausreicht (Keller, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Auflage 2008, § 128, Rn. 3b).

Vorliegend kann offen bleiben, ob der Kläger seine vertragsärztlichen Pflichten schuldhaft nicht ordnungsgemäß im Sinne des § 81 Absatz 5 Satz 1 SGB V erfüllt hat. Die gegen den Kläger verhängte Geldbuße ist bereits vor dem Hintergrund des Verbots der Kumulation rechtswidrig, wonach gegen einen pflichtwidrig handelnden Vertragsarzt nicht mehrere Disziplinarmaßnahmen gleichzeitig verhängt werden können. Hierzu wird auf das Urteil des BSG vom 8. März 2000 - Aktenzeichen B 6 KA 62/98 R - Bezug genommen, auf das das Gericht die Beteiligten hingewiesen hat und an das sich die folgenden Ausführungen anlehnen:

Der 6. Senat des BSG hält danach ausdrücklich nicht an seiner Entscheidung vom 29. Oktober 1986 (BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368a Nr 16 S 58) fest, in der er erwogen hatte, in einer im Disziplinarverfahren verhängten Geldbuße könne unter Umständen auch eine Sühne für begangene Rechtsverstöße gesehen werden. Denn Disziplinarmaßnahmen dienen anders als strafrechtliche Sanktionen gerade nicht der Vergeltung oder Sühne (vgl. weitere Nachweise in dem Urteil des BSG vom 8. März 2000). Überhaupt nur wegen ihrer vom Strafrecht abweichenden präventiven Zielrichtung sind die disziplinarische und strafrechtliche Verfolgung einer Tat nebeneinander zulässig (im einzelnen BVerfGE 21, 378, 385 ff). Disziplinarmaßnahmen sollen vielmehr bewirken, dass der der Disziplinargewalt Unterworfene in seiner besonderen Pflichtenstellung (noch bzw. wieder) tragbar ist.

Die Kammer schließt sich dieser überzeugenden Rechtsprechung des BSG an, aus der die präventive Zielrichtung von Disziplinarmaßnahmen hervorgeht. Eine Geldbuße ist dann nicht mehr geeignet, auf den Kläger im Hinblick auf den begangenen Pflichtenverstoß disziplinierend einzuwirken, wenn künftig ein solcher Pflichtenverstoß nicht mehr begangen werden kann, etwa weil - wie hier - die zu dem (potentiellen) Pflichtenverstoß führende Abrechnungsgenehmigung widerrufen worden ist. Die erfolgte gleichzeitige Ahndung des (potentiell) pflichtwidrigen Verhaltens des Klägers durch den Disziplinarausschuss mit einem Widerruf der Abrechnungsgenehmigung für die Substitutionsbehandlung von Opiatabhängigen und einer Geldbuße führt damit zur Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides.

Es kann nach Auffassung der Kammer keinen Unterschied machen, ob der sanktionierte Pflichtenverstoß künftig ausgeschlossen ist, weil die zu gerade diesem Pflichtenverstoß führende Abrechnungsgenehmigung widerrufen wurde oder weil die Zulassung als Vertragsarzt widerrufen oder zurückgegeben worden ist. Ausschlaggebend ist, dass bei dem gegenwärtigen Status des Klägers eine Wiederholung des Pflichtenverstoßes ausgeschlossen ist, soweit nicht eine seinen Status ändernde ausdrückliche Entscheidung hinzutritt. Eine erneute Zulassung als Vertragsarzt ist im Übrigen genauso möglich wie eine erneute Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung. Die Rechtmäßigkeit einer verhängten Geldbuße kann nach Auffassung der Kammer auch nicht davon abhängig sein, ob zukünftig jemals eine Wiederholung des sanktionierten Verhaltens aufgrund einer Wiedererteilung der widerrufenen Genehmigung möglich erscheint. Vielmehr ist auf den Zeitpunkt der Verhängung der Geldbuße abzustellen. Geht diese mit einer Entziehung der Genehmigung einher, so kann sie nicht mehr präventiv wirken. Wenn sich die Beklagte nunmehr darauf beruft, dass lediglich gegenwärtig ein Verstoß gegen die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung wegen des Widerrufs der Abrechnungsgenehmigung nicht zu erwarten sei, so setzt sie sich nicht zuletzt auch in Widerspruch zu ihren Ausführungen in dem angefochtenen Bescheid. In dem am 21. März 2007 ausgefertigten Bescheid heißt es wörtlich: "Weil Herr N nicht mehr über eine Genehmigung zur Substitution drogenabhängiger Versicherter verfügt und somit eine Wiederholung des Verhaltens ausgeschlossen (Hervorhebung durch das Gericht) werden kann, hat der Disziplinarausschuss eine Geldbuße im oberen Bereich als notwendige und erforderliche Maßnahme ausgewählt und festgesetzt".

Soweit dem Kläger die Kosten des Verfahrens auferlegt worden sind, ist der Disziplinarbescheid ebenfalls rechtswidrig. Die Voraussetzungen gemäß § 4 Absatz 2, 1. Halbsatz DiszO liegen nicht vor, weil eine Disziplinarmaßnahme nicht hätte ausgesprochen werden dürfen. Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Kostenauferlegung auch deswegen rechtswidrig ist, weil der Disziplinarausschuss das ihm insoweit zustehende Ermessen nicht ordnungsgemäß ausgeübt hat. Statt nur auf das Verschulden des Klägers abzustellen, hätte er vielmehr ermitteln und bewerten müssen, ob nicht ausnahmsweise (soziale) Gründe der Kostenauferlegung entgegenstehen könnten (vgl. Urteil der 83. Kammer des Sozialgerichts Berlin vom 17. Dezember 2008, Aktenzeichen S 83 KA 94/06).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO.